1例桿狀體肌病的診斷

賈海亭，律玉強，高敏，孫琳，王春華，劉毅

1 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科，濟(jì)南 250022；2 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒研所；3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科

桿狀體肌病（nemaline myopathy，NM）是一種罕見的具有遺傳異質(zhì)性的先天性肌病，因患者肌肉纖維中存在大量桿狀體結(jié)構(gòu)而得名［1］。NM 發(fā)病率約為2/100 000［2］，目前國內(nèi)報道不足20 例［3］。NM 以肌無力為主要臨床表現(xiàn)，多累及頸屈肌、四肢近端、呼吸肌和面肌等。國際協(xié)作組將NM分型為6型，致病基因至少有13個，以常染色體顯性或隱性方式遺傳［4］。約50%的NM 患者存在NEB 基因突變。NEB基因突變所致NM 的臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性，可表現(xiàn)為嚴(yán)重型、中間型和輕癥型，但以輕癥型為主［5］。肌肉組織活檢發(fā)現(xiàn)桿狀體可明確NM診斷［6］，但桿狀體并非NM 特異臨床表現(xiàn)。基因診斷是目前診斷NM的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析了1例肌肉活檢未發(fā)現(xiàn)典型桿狀體的桿狀體肌病患兒的臨床資料，總結(jié)其有效診斷方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料分析

患兒，女，12 歲8 個月，因“身體向右側(cè)傾斜2年”于2021 年3 月26 日入住我科。入院前2 年父母發(fā)現(xiàn)患兒身體略向右側(cè)歪斜，未診治，后患兒身體歪斜癥狀逐漸加重，入院前1個月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體格檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，為明確診斷就診于我我科。既往史：家長訴患兒自幼肌肉力量較弱，拿持物體不穩(wěn)，5 個月大時曾行腭裂手術(shù)，未愈。入院前4個月時因頻繁點頭于外院診斷為抽動癥，未愈。無輸血史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無其他手術(shù)外傷史，無食物、藥物過敏史。個人史：患兒母親孕期存在服用抗癲癇藥物史，系第2 胎第1 產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.4 kg，出生是輕度缺氧（新生兒Apgar評分不詳），出生后人工喂養(yǎng)，出生3個月抬頭，7 個月會坐，1 歲6 月可自行走路，2 歲說話，目前說話不清楚，但能進(jìn)行日常交流，智力基本正常。家族史：父親24歲時視力模糊，診斷為視神經(jīng)萎縮；母親23 歲患癲癇，目前服藥控制。非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查：患兒體型偏瘦，入院體質(zhì)量37.0 kg，長臉，眼距過寬，閉目無力，不能鼓腮，吹口哨時口唇不能閉合而漏氣，頸部自主活動無受限，被動活動時頸部力量不足，身高157 cm，雙肩不等高，骨盆向左側(cè)傾斜，脊柱胸腰段向右側(cè)明顯歪斜，Adam征陽性，脊柱區(qū)無紅腫觸痛，雙下肢無紅腫、皮疹、出血點及咖啡斑，走路時右下肢跛行伴右膝關(guān)節(jié)屈曲，右髖關(guān)節(jié)外展略受限，膝關(guān)節(jié)屈伸活動無明顯受限，雙上肢近端及遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級，雙下肢近端肌力Ⅳ級，雙側(cè)脛前肌及脛后肌肌力Ⅳ級，左側(cè)腓骨長短肌肌力Ⅳ級，右側(cè)腓骨長短肌肌力Ⅲ級。雙側(cè)膝腱反射未引出，跟腱反射減弱，病理Babinski征陰性。

實驗室檢查血氨、乳酸、血糖未見異常，肌酸激酶（CK）97 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）197 U/L，遺傳代謝病指標(biāo)檢測未見異常。因患兒無法鼓腮吹氣肺功能檢查無法進(jìn)行。肌電圖檢查結(jié)果為存在雙下肢神經(jīng)源性損害可能。心電圖及心臟彩超未見異常。肝膽胰脾及泌尿系B 超未見異常，子宮、附件及腎上腺B 超未見異常。X 線檢查可見脊柱側(cè)彎并后凸，顱腦及脊髓核磁未見明顯異常，脊柱三維CT及脊髓核磁檢查結(jié)果為左側(cè)豎脊肌萎縮伴脂肪浸潤。

結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，臨床考慮為神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎、疑似桿狀體肌病。后續(xù)行左側(cè)肱二頭肌肌肉活檢未見典型桿狀體，可見肌纖維大小輕度不等，小纖維多呈多邊形，部分區(qū)域肌內(nèi)膜輕度增生，NADH 偶見肌膜下深染，偶見COX 酶活性缺失肌纖維，ORO 部分肌纖維內(nèi)脂滴含量輕度增多，ATPⅡ型肌纖維萎縮為主，Ⅱ型肌纖維可見小群組化，Ⅱ型肌纖維輕度優(yōu)勢。

為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)患兒父母知情同意，采集患兒及其父母外周靜脈血進(jìn)行外周血全外顯子組高通量測序?；純和庵苎狽EB 基因存在c. 1321C>T（p.P441S）（導(dǎo)致NEB 基因編碼區(qū)第1321 號核苷酸C 突變?yōu)門）、c.18530G>A（p.P6177H）（導(dǎo)致NEB 基因編碼區(qū)第18530號核苷酸G突變?yōu)锳）。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、輔助檢查及基因檢測結(jié)果，明確診斷為桿狀體肌病。

患兒母親外周血NEB 基因c. 1321C>T 雜合突變，患兒父親外周血NEB 基因c. 18530G>A 雜合突變。Sanger 測序驗證結(jié)果顯示，患兒兩處雜合突變分別來自其母親和父親。生物信息學(xué)分析軟件Polyphe-2、MutationTaster、GERP + 預(yù)測結(jié)果顯示為c. 1321C>T（p. P441S）、c. 18530G>A（p. P6177H）雜合突變致病性預(yù)測結(jié)果為可能致病（圖2C、2D），保守性分析結(jié)果顯示突變的2個氨基酸位點在多個物種中均高度保守。根據(jù)ACMG 指南確定c.1321C>T（p.P441S）、c.18530G>A（p.P6177H）雜合突變?yōu)榕R床意義未明（PM2+PP1+PP3+PP4）突變。

2 討論

NM 是先天性肌病的一種常見類型，患者肌無力程度不一［7-8］，通常累及四肢、頸屈肌、面肌等。根據(jù)NM 患者的發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)的輕重，歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心將其分為6個亞型［9］：①先天重癥型為出生時即有嚴(yán)重的肌無力，肌張力低下，無法進(jìn)行自主呼吸，多在早期死亡，很少超過1 歲。②先天輕癥型也稱為經(jīng)典型，嬰兒期或兒童期起病，開始多以肢體近端無力起病，以后逐漸發(fā)展到肢體遠(yuǎn)端無力，可伴有面肌和頸屈肌無力，運動發(fā)育遲緩，病程呈緩慢進(jìn)展或靜止。③先天中間型臨床癥狀介于先天重型和先天輕型之間，嬰兒期起病，兒童早期即出現(xiàn)呼吸肌無力，需要機械輔助呼吸持維持生命，無法站立和行走。④兒童起病型臨床癥狀與先天輕癥型相似，多在兒童晚期或青少年期起病。⑤成人起病型多于30～60 歲發(fā)病，急性或亞急性起病，病程進(jìn)展較快，預(yù)后不良。⑥其他類型NM，較少見。但此種分類方法基因型-表型的相關(guān)性不強，為此LAITILA等［10］提出一種新的分類方法，其中嚴(yán)重型為宮內(nèi)起病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮、呼吸困難、骨折等；經(jīng)典型為圍產(chǎn)期起病，表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩，輕型為兒童或青少年起??；遠(yuǎn)端型僅表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肌肉無力；其他不常見類型表現(xiàn)為肌肉無力分布異常，NEB 基因均可導(dǎo)致以上幾種類型的發(fā)生。

本例患兒自幼四肢肌力弱，雙上肢持物不穩(wěn)，同時存在頸部力量不足表現(xiàn)，符合NM 四肢、頸屈肌受累表現(xiàn)。脊柱側(cè)彎是NM 最常見的非肌肉癥狀［11］，該患兒通過臨床查體及X片檢查發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎并后凸。本例患兒同時有眼距寬以及不能鼓腮、吹口哨時口唇不能閉合而漏氣的臨床表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報道［3，12］相同。有研究［13］顯示，NEB 基因與人類腭裂相關(guān)，并在動物模型中得到了驗證。多數(shù)NM 患者實驗室檢查肌酸激酶正?；騼H輕度升高［10］。綜合患兒臨床表現(xiàn)（四肢肌力弱、頸部力量不足、眼距寬、腭裂、不能鼓腮、吹口哨時口唇不能閉合而漏氣）、X 片脊柱側(cè)彎并后凸及基因檢測結(jié)果，診斷為NM。本例患兒自幼四肢肌肉力量差，同時有頸部力量不足表現(xiàn)，屬于歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心分型標(biāo)準(zhǔn)中的輕癥型，LAITILA等［10］分型標(biāo)準(zhǔn)中的經(jīng)典型。

NM 肌肉活檢時可于異常肌纖維內(nèi)檢出特征性的高密度的桿狀體，其中以MGT 染色中紅色或紫紅色桿狀體最具特征性［8］。隨著年齡的增長桿狀體的數(shù)量也相應(yīng)增多，但疾病的嚴(yán)重程度與桿狀體的數(shù)量無相關(guān)性［14］。由于桿狀體的數(shù)量在肌肉組織中分布不均一，不同位置的肌肉組織桿狀體數(shù)量不同，取材不同，可能會漏診，因此首次肌肉活檢未見桿狀體時可進(jìn)行二次或多次活檢。本例患兒首次活檢取材左側(cè)肱二頭肌，MGT 染色后未發(fā)現(xiàn)桿狀體，由于肌肉活檢為有創(chuàng)檢查，另外桿狀體并非NM 患者特有，亦可出現(xiàn)在正常其他遺傳病中［15］，桿狀體不再作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用，基因診斷已成為診斷NM 的金標(biāo)準(zhǔn)，越來越多的NM 通過基因檢測被報道，因此本例患兒進(jìn)行了高通量測序檢測，未再進(jìn)行二次肌肉活檢。

目前已發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致NM 的致病基因有NEB、ACTA1、TPM2、TPM3、KBTBD13、CFL2、TNNT1、TNNT3、KLHL40、KLHL41、LMOD3、MYPN 和MYO18B，這些基因均編碼骨骼肌肌節(jié)蛋白，其中NEB 基因突變是NM 最常見的致病基因［16］。NEB 基因擁有183 個外顯子，編碼大小為700 kDa的伴肌動蛋白，該蛋白是細(xì)肌絲的組成部分，為人類肌節(jié)中最大的蛋白之一，其具有高度重復(fù)序列，可以結(jié)合肌動蛋白［17］。NM 的肌肉無力與細(xì)肌絲長度的減少、肌動蛋白—肌球蛋白相互作用減少有關(guān)［10］。目前發(fā)現(xiàn)的NEB 基因突變多是復(fù)合雜合突變，呈常染色體隱性遺傳，未見熱點突變［18］，常見的NEB 突變類型有剪接位點突變、移碼突變和無義突變。本例患兒通過高通量測序發(fā)現(xiàn)存在c. 18530G>A 和c. 1321C>T兩處復(fù)合雜合變異，分別來源于其父親和母親，目前在人類基因庫中未見有報道，生物信息學(xué)預(yù)測分析可能致病，考慮為NEB基因新的突變位點。

神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎指由人體神經(jīng)或肌肉病變引起的一種脊柱側(cè)彎，特點是大腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭處或肌肉失去正常功能。通常發(fā)病較早，在兒童及青少年生長期呈快速發(fā)展，彎曲多數(shù)較長，呈“C”形，并累及到骶骨，往往合并骨盆傾斜，脊柱后凸畸形也較常見。一般認(rèn)為當(dāng)脊柱側(cè)彎弧度超過40°～50°時應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，但外科手術(shù)常伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生率，最常見的并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)形成。目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的方案治療桿狀體肌病，主要采取適當(dāng)?shù)募∪夤δ苠憻捈拔锢砜祻?fù)治療。對于本例患兒脊柱側(cè)彎，目前該患兒尚未來例假，髂骨Risser征0級，脊柱仍有較高的生長潛能，加之手術(shù)風(fēng)險較高，目前采取支具固定保守治療，定期門診復(fù)查。

綜上所述，NM 主要以肌無力為主要臨床表現(xiàn)，多累及頸屈肌、四肢近端、呼吸肌和面肌等，脊柱側(cè)彎是其最常見的非肌肉癥狀。桿狀體肌病患兒存在NEB 基因c. 1321C>T（p. P441S）雜合突變、c. 18530 G>A（p. R6177H）雜合突變。NEB 基因c. 18530G>A（p.R6177H）、c.1321C>T（p.P441S）雜合突變可明確診斷為桿狀體肌病。該例患兒突變基因遺傳自父、母。