女性壓力性尿失禁的診治進(jìn)展

畢文浩，蔣立城

解放軍第九六〇醫(yī)院淄博院區(qū)泌尿外科，山東淄博 255300

女性壓力性尿失禁（SUI）是指大笑、咳嗽、彎腰等增加腹腔壓力時(shí)出現(xiàn)尿液不受控制地從膀胱內(nèi)經(jīng)尿道外口漏出。研究報(bào)道，SUI 目前在我國(guó)女性中患病率為18.9%。由于涉及隱私以及對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，患者就診率僅為9%，因此實(shí)際患病率可能更高［1］。雖然SUI不會(huì)威脅患者生命，但極大影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康?，F(xiàn)就女性SUI的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1 女性SUI的病因

女性SUI 的確切發(fā)病原因目前尚未明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能主要與以下因素有關(guān)。①多胎妊娠及分娩產(chǎn)傷：多次妊娠尤其是分娩過(guò)程中陰道撕裂可以導(dǎo)致SUI的發(fā)生，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)SUI的概率是初產(chǎn)婦的1.5 倍［2］。這是由于產(chǎn)婦多次妊娠時(shí)增大的子宮反復(fù)壓迫盆腔肌肉及筋膜，使這些盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的損傷，當(dāng)患者出現(xiàn)腹壓升高時(shí)容易誘發(fā)SUI。②絕經(jīng)：隨著女性年齡增大至絕經(jīng)期，SUI 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度隨之加重。這可能是女性體內(nèi)的雌激素水平隨著絕經(jīng)的出現(xiàn)而快速降低，使盆底組織內(nèi)的靜脈變細(xì)、血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致盆底肌肉組織內(nèi)膠原及彈性纖維水平下降，盆底周圍神經(jīng)功能衰退和尿道括約肌肌纖維數(shù)量減少，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，從而更易發(fā)生SUI［3］。③肥胖：肥胖增加腹腔內(nèi)壓力的同時(shí)，可導(dǎo)致盆底肌的慢性勞損、拉伸，并削弱骨盆底肌肉、神經(jīng)及其他結(jié)構(gòu)，使盆底支撐功能進(jìn)一步減弱［4］。④先天性盆底組織或尿道括約肌發(fā)育異常：研究發(fā)現(xiàn)，有SUI 家族史的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI 的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)SUI 家族史產(chǎn)婦的15倍［5］。⑤尿道及陰道等盆腔手術(shù)史：既往有盆腔手術(shù)史的患者，發(fā)生SUI 的概率顯著增高。這可能是盆腔手術(shù)時(shí)損傷盆底的神經(jīng)肌肉等支持系統(tǒng)從而導(dǎo)致尿道周圍的盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，當(dāng)腹壓不斷增高時(shí)導(dǎo)致SUI的發(fā)生［6］。

2 女性SUI的診斷

2.1 臨床癥狀、體征 主要表現(xiàn)為當(dāng)腹壓增加時(shí)尿液不由自主地溢出，腹壓減小后漏尿隨即停止。同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)尿急、尿頻等急迫性尿失禁癥狀或性交疼痛、便秘等。隨著患者年齡的增長(zhǎng)以上部分癥狀會(huì)逐漸加重，個(gè)別甚至伴發(fā)子宮脫垂、膀胱直腸膨出等。體格檢查患者外陰部可能有長(zhǎng)期漏尿?qū)е碌漠愇都捌ふ睿幍离p合診可有盆底肌收縮力降低。SUI根據(jù)嚴(yán)重程度可分為三度。輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊；中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活；重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活及社交活動(dòng)。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 超聲檢查 經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查可準(zhǔn)確了解上尿路積水、膀胱容量及殘余尿等情況，也可顯示盆底不同層次的解剖結(jié)構(gòu)［7］。目前三維超聲可多方位觀察膀胱、尿道、盆底肌肉組織的解剖結(jié)構(gòu)，為臨床醫(yī)生提供了客觀清晰的圖像，其結(jié)果準(zhǔn)確性接近磁共振成像。超聲檢查因無(wú)任何輻射，檢查方便，患者接受度高，目前在SUI 的評(píng)估與診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛［8］。

2.2.2 磁共振成像 SUI 患者最為顯著的盆腔解剖結(jié)構(gòu)變化是尿道長(zhǎng)度的縮短。當(dāng)女性尿道縮短長(zhǎng)度小于30 mm 時(shí)，則考慮尿道支持韌帶發(fā)生松弛和斷裂現(xiàn)象。DELANCEY［9］在 1994 年提出了女性尿道括約肌的“吊床”理論，提示患者出現(xiàn)SUI 且多合并盆腔臟器脫垂。磁共振成像能夠采集清晰度非常高的整體骨盆影像，清晰地顯示女性尿道解剖學(xué)改變［10］，為準(zhǔn)確測(cè)量盆腔器官下降位置與盆腔相對(duì)固定解剖學(xué)標(biāo)記的距離提供客觀影像學(xué)依據(jù)。

2.3 特殊檢查 尿動(dòng)力學(xué)檢查主要用于判斷膀胱功能是否正常，是否合并膀胱出口梗阻或膀胱過(guò)度活動(dòng)。SUI 是膀胱逼尿肌受損導(dǎo)致控尿機(jī)制異常，而膀胱自身功能應(yīng)為正常。SUI 患者典型的尿動(dòng)力檢查應(yīng)該是排尿期逼尿肌壓力正常，尿流曲線形態(tài)為正常的鐘型曲線，不會(huì)出現(xiàn)腹壓排尿的間歇排尿曲線。另外，患者的儲(chǔ)尿期膀胱感覺(jué)、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性均應(yīng)正常。很多女性患者往往合并膀胱過(guò)度活動(dòng)或膀胱活動(dòng)低下，逼尿肌肌力弱甚至無(wú)收縮，膀胱出口梗阻等，雖然都會(huì)出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏時(shí)尿失禁，但這些異常多數(shù)是手術(shù)禁忌證。術(shù)前通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查可以明確是否存在急迫性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱等影響預(yù)后的手術(shù)禁忌證。壓力性試驗(yàn)是患者膀胱充盈時(shí)取截石位或站立位，讓其反復(fù)咳嗽10次左右，注意尿液是否由尿道向外溢出。

3 女性SUI的治療

3.1 保守治療

3.1.1 行為治療 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持排便通暢，盡量減少增加腹壓的活動(dòng)，積極治療慢性支氣管炎等會(huì)增加腹壓的疾病，同時(shí)減輕體質(zhì)量。

3.1.2 盆底肌功能鍛煉 讓患者進(jìn)行自主、有節(jié)律地交替縮緊放松尿道、肛門(mén)等動(dòng)作，不斷強(qiáng)化尿道括約肌、肛提肌及其他盆底肌肉的力量，逐漸提高控尿能力。每天早1次、晚1次，每次訓(xùn)練20～30 min，如此反復(fù)，連續(xù)鍛煉3 個(gè)月，證實(shí)能減少女性SUI 患者的漏尿量，有利于盆底肌力恢復(fù)［11］。

3.1.3 陰道啞鈴和陰道椎體等治療 指將特制啞鈴或錐體放置于陰道內(nèi)并使其保持在適當(dāng)位置，依次不斷鍛煉會(huì)陰部肌肉，進(jìn)而達(dá)到訓(xùn)練盆底肌肉的目的［12］。但其療效尚存在爭(zhēng)議，且易導(dǎo)致陰道感染、陰道出血等并發(fā)癥，主要適用于輕中度SUI患者。

3.1.4 藥物治療 一是α1腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)刺激尿道和膀胱頸部平滑肌中α1受體，增加尿道出口阻力，提高尿道括約肌尿控功能，從而達(dá)到改善SUI 癥狀作用。目前常用的藥物為鹽酸米多君，總有效率近40%，但是易出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)。二是去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收抑制劑，可使膀胱容量增大并改善尿道外括約肌肌力，有效率近50%。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)較大，主要為肝毒性和中樞系統(tǒng)損害，因而臨床并不作為一線治療藥物［13］。三是局部雌激素治療，患者局部應(yīng)用雌激素后能夠在較短的時(shí)間內(nèi)促進(jìn)患者尿道上皮增生及黏膜增厚，增加尿道平滑肌長(zhǎng)度和緊張度，從而減輕阻力，防止尿液外溢，改善SUI的癥狀。雖然雌激素對(duì)SUI 有效，但女性SUI 患者長(zhǎng)期接受雌激素治療使乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等疾病發(fā)生率增加，這無(wú)疑大大限制了雌激素在臨床中的應(yīng)用［14］。

3.1.5 針灸治療 針灸治療遵循補(bǔ)腎固元，提高膀胱之氣化的理論，通過(guò)調(diào)和患者氣血陰陽(yáng)，疏通身體經(jīng)絡(luò)，改善盆底神經(jīng)功能，促進(jìn)盆底受損筋膜的恢復(fù)，增強(qiáng)控尿功能，從而起到治療SUI的作用［15］。王君梅等［16］對(duì)女性SUI患者給予針灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯緩解患者的漏尿癥狀，患者對(duì)生活的滿意度明顯提高。

3.1.6 生物反饋電刺激 盆底電刺激通過(guò)低頻脈沖電流刺激盆底運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)，使細(xì)胞活性分子被激活，加快神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，并增強(qiáng)盆底肌的收縮，改善膀胱頸的閉合功能，提高患者的控尿力［17］。臨床上盆底電刺激多聯(lián)合生物反饋療法，通過(guò)陰道電極采集盆底肌收縮信號(hào)并轉(zhuǎn)化為視覺(jué)信號(hào)反饋給患者及治療師，讓患者根據(jù)圖形收縮和放松盆底肌肉，也幫助治療師指導(dǎo)患者正確地訓(xùn)練盆底肌，避免腹內(nèi)壓力變化［18］。全曉潔等［19］通過(guò)電刺激聯(lián)合生物反饋療法治療女性輕、中度SUI 可以提高患者盆底肌表面肌電檢測(cè)參數(shù)，緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。

3.1.7 磁刺激 磁場(chǎng)可以刺激盆底神經(jīng)系統(tǒng)激活骶神經(jīng)纖維，使受神經(jīng)支配的盆底肌及括約肌收縮［20］?；颊咧苯幼谥委熞紊?，無(wú)需將電極插入陰道或直腸內(nèi)，磁場(chǎng)產(chǎn)生的刺激可不斷地刺激周圍的神經(jīng)纖維，不斷強(qiáng)化盆底肌肉的耐力與強(qiáng)度，改善患者的控尿能力。有研究顯示，磁刺激可以顯著改善尿失禁程度，減少尿墊的重量，增加患者的膀胱有效容量。但也有研究顯示，盆底磁刺激治療也存在著維持時(shí)間短暫且復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)［21］。

3.2 微創(chuàng)治療

3.2.1 激光治療 激光照射于膀胱頸口至尿道外口之間的陰道前壁，通過(guò)激光產(chǎn)生的局灶性光熱作用刺激尿道壁和陰道壁彈力纖維和膠原蛋白再生并重建，而膠原蛋白的再生和重建可以生成新生的陰道上皮及膠原纖維，加強(qiáng)盆底結(jié)構(gòu)為尿道提供更好的支撐力［22］。目前主要用于治療SUI的激光為Er：YAG鉺激光、點(diǎn)陣CO2激光。激光治療具有治療快速、疼痛小、創(chuàng)傷輕、患者耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，在改善SUI 的同時(shí)還可以改善患者的性功能。因此，適合年輕女性或者年老體弱無(wú)法耐受麻醉的患者。目前，激光治療患者隨訪時(shí)間短，缺乏長(zhǎng)期治療效果的證據(jù)支持［23］。

3.2.2 尿道周圍注射療法 具體方法是將藥物、生長(zhǎng)因子或自體組織細(xì)胞等注入尿道括約肌周圍，增加尿道長(zhǎng)度，使尿道腔變細(xì)，進(jìn)而提高排尿阻力，達(dá)到改善控尿的目的。生物凝膠注射后不會(huì)誘發(fā)機(jī)體纖維化，無(wú)免疫原性，也不會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生排斥等免疫炎癥反應(yīng)，能抗降解并長(zhǎng)久保持其形態(tài)，甚至可以促進(jìn)組織再生和增強(qiáng)損傷組織結(jié)構(gòu)再建［24］。研究顯示，將含胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 的膠原蛋白和纖維蛋白交聯(lián)微珠懸浮于水凝膠中，對(duì)SUI的治療效果優(yōu)于普通的生物凝膠［25］。由殼聚糖/甘油磷酸鈉制備的熱敏材料水凝膠，具有無(wú)毒、無(wú)刺激性、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，其最大的特點(diǎn)是在常溫下呈液體狀態(tài)，易于藥物、細(xì)胞等生物活性物質(zhì)的包埋。當(dāng)被注入生物體內(nèi)后，隨著溫度升高至37 ℃，物理狀態(tài)此時(shí)由液態(tài)狀成為凝膠，從而達(dá)到支撐尿道的治療作用［26］。生物凝膠注射療法因其具有微創(chuàng)、安全和簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，因而更易被患者認(rèn)可，尤其是對(duì)手術(shù)耐受力較差的老年患者。干細(xì)胞注射是指將具有自我修復(fù)能力的多潛能原始細(xì)胞注射到患者體內(nèi)，通過(guò)自我更新、多向分化等途徑，修復(fù)或替換受損細(xì)胞或組織，從而達(dá)到治愈的目的。目前，因倫理學(xué)的限制，胚胎干細(xì)胞無(wú)法在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。有研究者通過(guò)B 超引導(dǎo)下為16 例女性SUI患者的尿道周圍注射肌源性干細(xì)胞并隨訪8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)3/4患者的最大尿道閉合壓力升高，SUI 癥狀有了明顯改善［27］。到目前為止，尚未有臨床研究報(bào)道干細(xì)胞治療SUI 相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效及安全性還有待進(jìn)一步研究。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù) ①經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)（TVT）：ULMSTEN 采用TVT 治療SUI，結(jié)果證實(shí)此方法具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短且療效穩(wěn)定，手術(shù)治愈率達(dá)到81%～95% 。梁云霄等研究發(fā)現(xiàn)，較傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)，TVT的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，平均隨訪15個(gè)月發(fā)現(xiàn)，其主觀、客觀和尿動(dòng)力學(xué)治愈率分別為89.7% 、93.1% 和91.4%。但是由于此方法經(jīng)恥骨后入路，術(shù)中易損傷膀胱及血管，因此，術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱穿孔、出血、排尿困難等并發(fā)癥，術(shù)中需用膀胱鏡實(shí)時(shí)觀察膀胱。②經(jīng)閉孔無(wú)張力陰道吊帶術(shù)：包括經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)（TOT）和經(jīng)閉孔經(jīng)陰道尿道中段懸吊帶術(shù)（TVT-O）兩種術(shù)式。這兩種手術(shù)的治療原理相同，穿刺時(shí)均不經(jīng)過(guò)恥骨后間隙，而是在兩側(cè)閉孔間進(jìn)行懸吊，唯一的區(qū)別是懸吊時(shí)穿刺方向相反。其中TVT-O 的套管針穿刺方向?yàn)閺闹虚g陰道切口進(jìn)入，繞閉孔出雙側(cè)大腿根部皮膚切口，而TOT穿刺方向相反。由于TOT 和TVT-O 這兩種術(shù)式的手術(shù)過(guò)程均在肛提肌下方的閉孔間進(jìn)行，避開(kāi)恥骨后方的膀胱、尿道、閉孔神經(jīng)、血管等重要組織器官，可以有效減少膀胱穿孔的發(fā)生，術(shù)中無(wú)需膀胱鏡監(jiān)視，也減少了血管和腸管的損傷，避免了恥骨后血腫和腸穿孔的發(fā)生，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性。李會(huì)兵等回顧分析206例行TOT 手術(shù)的女性尿失禁患者臨床資料，術(shù)后有202例癥狀完全消失，總治愈率達(dá)98.1%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低（為0.97%），主要為腹股溝區(qū)及大腿根部疼痛。有研究對(duì)TVT-O 手術(shù)與TVT 手術(shù)比較后指出，TVT-O 的手術(shù)時(shí)間更短，且術(shù)中無(wú)需膀胱鏡檢查，術(shù)中無(wú)膀胱穿孔及出血，術(shù)后也未出現(xiàn)陰道穿孔及排尿困難等并發(fā)癥。目前，此術(shù)式已逐步成為女性SUI 手術(shù)治療的主要手術(shù)方式。

3.3.2 恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)（Burch 術(shù)） 經(jīng)恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側(cè)的結(jié)締組織縫合懸吊于恥骨梳韌帶，拉高膀胱尿道交界處的膀胱頸，使尿道膀胱后角減小，增加膀胱頸的阻力，腹壓增高并向尿道傳導(dǎo)時(shí)，膀胱頸保持關(guān)閉，提高患者的控尿能力。該手術(shù)在懸吊手術(shù)出現(xiàn)前曾是治療SUI 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，SUI 的腹腔鏡手術(shù)治療也取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。由于腹腔鏡可將視野放大，使顯示更加清晰，分離更為精細(xì)，減少了術(shù)中出血；術(shù)中切口小，術(shù)后恢復(fù)快，療效與剖腹方式相當(dāng)。目前腹腔鏡已逐步取代開(kāi)放手術(shù)。但是與吊帶手術(shù)相比，無(wú)論行開(kāi)放還是腹腔鏡下Burch術(shù)，術(shù)后有較大比例的患者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的盆腔器官脫垂。

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，有越來(lái)越多的女性被SUI 所困擾。雖然目前對(duì)女性SUI 的診斷及治療已取得很大的進(jìn)步，但無(wú)論采用哪種治療手段，隨著患者年齡增加和機(jī)體的逐漸衰老，治療后復(fù)發(fā)率均會(huì)逐漸增加。因此，對(duì)女性SUI 治療尚需進(jìn)行更深入的研究。