腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎的臨床效果

張強元

（甘肅嘉峪關市第一人民醫(yī)院甲乳胃腸肝膽外科，甘肅嘉峪關 735100）

結石性膽囊炎是常見的膽囊疾病，主要由膽囊結石所致，以右上腹或中上腹部脹痛為主，若病情持續(xù)進展， 則會引發(fā)膽囊壞疽穿孔， 并發(fā)急性腹膜炎，因此，臨床應盡早采取手術治療[1]。小切口膽囊切除術是現階段較常見的手術方案， 與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有微創(chuàng)、切口小、恢復迅速等特點，但與腹腔鏡膽囊切除手術相比，腹腔鏡手術的切口更小，恢復更快。但小切口膽囊切除術因手術視野相對局限， 且5 cm 的切口需對周圍組織用力過度牽拉，方可得到良好的腹腔術野暴露，對人體存在較大損傷。 但因結石嵌于膽囊頸，膽囊頸部水腫嚴重，對于術后可能出現膽漏的患者而言，小切口膽囊切除術仍是最佳選擇[2]。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是目前膽囊切除手術的金標準，可在腔鏡下直視手術視野， 且手術僅為三個較小的孔道，可在一定程度上減少對組織的損傷[3]，但將其與小切口膽囊切除術術后疼痛及應激炎性反應等臨床效果對比的研究不多?；诖?，本研究選取2020年3月—2022年6月我院收治的73 例結石性膽囊炎患者，探討小切口膽囊切除術及LC 的臨床效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的73 例結石性膽囊炎患者為研究對象。 納入標準：（1）符合結石性膽囊炎診斷標準[4]；（2）能耐受手術；（3）術前各生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）合并凝血功能及免疫功能障礙者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）已出現膽囊穿孔者。本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準。 將患者隨機分為對照組36 例與研究組37例。 對照組男 14 例，女 22 例；年齡 35～67 歲，平均年齡（55.88±10.66）歲；體質量指數（BMI）22～26 kg/m2，平均 BMI（24.21±1.35）kg/m2。 研究組男 17 例，女 20例；年齡 35～67 歲，平均年齡（56.27±9.97）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均 BMI（24.51±1.20）kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一主刀醫(yī)生進行手術操作。

對照組采用小切口膽囊切除術治療。患者取仰臥位，進行氣管插管麻醉，術野消毒鋪巾，于患者右肋緣下作一5 cm 切口，逐層將腹壁切開、分離組織以暴露手術部位，顯露膽囊三角，游離膽囊床，對膽囊管及膽囊動脈進行解剖，并將其離斷、結扎，隨后切除膽囊，止血，縫合膽囊床，放置引流管，逐層進行縫合，術畢。

研究組采用LC 治療。 患者取仰臥位，進行氣管插管麻醉，術野消毒鋪巾，于患者臍孔上方作一1 cm 切口， 建立二氧化碳氣腹， 保持氣腹壓力為12～14 mmHg，隨后在臍下方作一1 cm 切口，作為觀察孔，將10 mm 的套管針刺入，以觀察腹腔情況，在劍突下段約4 cm 處作一1 cm 的切口作為操作主孔，將10 mm的套管針刺入， 隨后分別在右側鎖骨中線下方2 cm處、 右側腋前線肋緣下端0.5 cm 處作為副操作孔，將腹腔鏡置入于腹腔下將粘連組織分離，充分暴露膽囊、膽總管和膽囊三角，隨后采用分離鉗及電鉤分離出膽囊動脈與膽囊管，采用生物鉗夾閉并切斷膽囊管與膽囊動脈，將膽囊離斷、切除后經主操作孔將其取出，操作完成后釋放氣腹、止血，常規(guī)留置引流管，縫合切口，術畢。

兩組患者均觀察至術后第4 天， 并隨訪至術后半個月。

1.3 觀察指標和評價標準

（1）術后疼痛程度：術后第 1、4 天，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[5]進行評價，總分 0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關。

（2）圍術期情況：觀察并記錄患者首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間。

（3）炎癥因子水平：術后第 1、4 天，分別抽取患者肘靜脈血，離心分離上層血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清中白細胞介素-6 （IL-6）、 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）水平。

（4）并發(fā)癥：記錄術后腹腔內出血、切口感染、膽漏等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組疼痛情況對比

術后第1、4 天，研究組VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 VAS 評分對比[（），分]

表1 兩組 VAS 評分對比[（），分]

組別 術后第 1 天 術后第4 天t 值 P 值研究組（n=37）對照組（n=36）t 值P 值5.90±1.23 7.59±1.52 5.214 0.000 2.01±0.52 3.31±0.58 10.074 0.000 17.682 15.974 0.000 0.000

2.2 兩組圍術期情況對比

研究組首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期情況對比（）

表2 兩組圍術期情況對比（）

組別 首次下床活動時間（d）腸鳴音恢復時間（h）住院時間（d）研究組（n=37）對照組（n=36）t 值P 值1.15±0.33 2.01±0.52 8.411 0.000 13.40±2.23 15.69±3.02 3.678 0.000 4.99±1.02 6.98±1.80 5.790 0.000

2.3 兩組炎癥因子對比

術后第 1、4 天， 研究組的 IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子對比（）

組別研究組（n=37）對照組（n=36）t 值P 值IL-6（ng/mL）術后第1 天 術后第4 天TNF-α（ng/mL）術后第1 天 術后第4 天0.76±0.12 0.88±0.15 3.768 0.000 0.40±0.11 0.50±0.15 3.247 0.002 1.86±0.33 2.20±0.35 4.268 0.000 0.75±0.10 1.02±0.15 9.024 0.000 CRP（mg/mL）術后第1 天 術后第4 天16.25±3.40 22.22±3.28 7.636 0.000 2.66±0.67 3.69±0.85 5.740 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

結石性膽囊炎最常見的癥狀為疼痛， 是影響生活、學習及工作最常見的因素。 流行病學顯示[6]，結石性膽囊炎的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，且好發(fā)于肥胖人群，需及時采取手術治療，以避免發(fā)生繼發(fā)性炎癥及穿孔的危險。小切口膽囊切除術摒棄傳統(tǒng)手術理念，旨在利用微創(chuàng)技術減少對機體的損傷，并能減少腹腔臟器的暴露范圍及腹肌被切除，但手術視野局限，可能會造成腹腔器官的損害，影響胃腸功能的恢復。LC 是通過腹部操作孔置入腔鏡，于腔鏡下直視手術視野，更便于操作[7]，因此，若將其用于結石性膽囊炎或許對減少腹腔臟器損害、促進術后胃腸功能的恢復效果更佳。

本研究結果顯示，研究組VAS 評分低于對照組，首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），說明LC 治療結石性膽囊炎可有效減輕疼痛癥狀，縮短患者手術恢復時間。 分析原因可能為減少手術器械對周圍組織的損傷，可降低機體的手術應激反應，同時LC 手術視野更直觀，有利于醫(yī)生快速找到病變部位， 短時間內實現分離膽囊，減少對周圍組織的損傷，患者術后恢復快[8]。在楊瑞軍等[9]的研究中也指出，手術視野更清晰時，能相對減少醫(yī)源性腹膜、大網膜及胃腸損傷，從而減少手術出血量，減輕機體對手術的應激反應，從而促使機體狀況更穩(wěn)定。 由于LC 手術可減少對胃腸壁等組織的損傷，且手術部位是在密閉的腹腔中操作的， 避免了肝膽、胃腸器官長時間的暴露，加之手術創(chuàng)口小，有利于患者早期下床活動，因此能有效促進患者術后機能恢復。

IL-6、TNF-α、CRP 是臨床常見的炎癥指標，其水平的高低可反映機體手術損傷程度。 本研究結果顯示，研究組 IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明LC 治療結石性膽囊炎可有效降低炎癥因子水平，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。 這可能是因為LC 秉持微創(chuàng)的理念，手術僅通過腹部四個極小的切口置入腹腔鏡及手術器械，手術操作視野廣泛，有利于減少對手術部位的損傷，減輕肝膽組織及周圍組織的損害，因此引發(fā)的應激反應較小，術后切口感染風險發(fā)生率低[10]。 由于LC 術式是在腹腔鏡直視下操作的，手術視野清晰、廣闊，不會對手術部位增加額外創(chuàng)傷，因此也不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，LC 治療結石性膽囊炎的臨床療效顯著，患者術后疼痛及炎性應激反應輕，且并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應用安全。