有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 治療中段胸椎OVCF 的療效及對炎性因子的影響

葛曙光，張文璽

（溧陽市人民醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院）骨科，江蘇溧陽 213300）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是骨科臨床常見病，由于患者骨礦物質(zhì)流失，引起骨密度和骨質(zhì)量降低， 從而導(dǎo)致椎體出現(xiàn)不同程度壓縮性骨折，骨折可發(fā)生于脊柱任意節(jié)段， 其中以中段胸椎即T5～T8較為常見。 OVCF 發(fā)生后會出現(xiàn)疼痛和脊柱畸形等癥狀， 需及時予以有效治療。 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是臨床治療OVCF 的常用手術(shù)方式，具有療效佳、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。 PKP 多采用經(jīng)椎弓根外入路，但中段胸椎解剖結(jié)構(gòu)特殊，在C 型臂X 線機透視下椎弓根顯示不清，定位進(jìn)針點困難，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險[2]。 為解決上述問題，提高治療效果，本研究選取2018年1月—2021年12月我院收治的82例中段胸椎OVCF 患者為對象，就有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 的應(yīng)用效果展開探討。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的82 例中段胸椎OVCF 患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 60～80 歲；（2）符合 OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng) CT 或 MRI 檢查確診；（3）中段胸椎骨折，即 T5～T8；（4）無交流、認(rèn)知、視聽障礙，可接受隨訪；（5）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法接受隨訪；（2）存在陳舊性骨折；（3）存在脊髓壓迫癥狀或體征；（4）椎體高度受壓＞75%；（5）合并局部皮膚感染；（6）合并全身感染性疾??；（7）存在手術(shù)禁忌證；（8）合并精神疾??；（9）合并炎癥性疾病。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（CZDALL2015003）。 采用隨機對照試驗設(shè)計原理， 在隨機數(shù)字表上取82個數(shù)字，前41個數(shù)字標(biāo)記A，后41個數(shù)字標(biāo)記B，再根據(jù)數(shù)字大小一次裝入密閉信封內(nèi)，并將信封發(fā)放給82 例患者，標(biāo)記為A 的41 例患者為觀察組， 標(biāo)記為 B 的41 例患者為對照組。 觀察組：男性16 例，女性25 例；年齡62～79 歲，平均年齡（68.85±3.65）歲；傷椎分布：T57例，T610 例，T713 例，T811 例；術(shù)前 VAS 評分 5～8分，平均（7.11±0.53）分。 對照組：男性 14 例，女性 27例；年齡 61～78 歲，平均年齡（69.37±3.13）歲；傷椎分布：T56 例，T68 例，T712 例，T815 例；術(shù)前 VAS 評分 5～9 分，平均（7.16±0.56）分。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療。 幫助患者完善術(shù)前檢查，患者取俯臥位，取一墊枕墊于患者胸部， 調(diào)整C 型臂X 線機和數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，使傷椎椎體棘突位于正中位置，椎體上下平行于X 線機，在C 型臂X 線機透視下，根據(jù)傷椎左右椎弓根中心連線確定穿刺點。 予以患者局麻，在正側(cè)位透視下進(jìn)針，針尖經(jīng)椎弓根達(dá)椎體，進(jìn)針深度為針尖達(dá)椎弓根1/3～1/4 處，穿刺成功后，將調(diào)配好的骨水泥在C 型臂X 線機透視下注入， 骨水泥注入量通常為2～4 mL， 若見骨水泥在椎體內(nèi)彌散至椎體后壁則停止注射， 正側(cè)位透視下觀察骨水泥的填充情況，若無異常則拔除穿刺針。

觀察組患者采用有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP治療。幫助患者完善術(shù)前檢查，患者取俯臥位，予以患者全麻，在C 型臂X 線機透視下標(biāo)記傷椎位置，對術(shù)野進(jìn)行消毒，鋪無菌巾。 取標(biāo)記位置后正中位置作一長3 cm 左右的縱行切口，顯露傷椎一側(cè)椎板及橫突，再次透視， 確認(rèn)傷椎后使用咬骨鉗將傷椎橫突上1/3處至基底部咬除，以斷面作為椎弓根進(jìn)針點，將鈍性導(dǎo)針從胸椎椎弓根置釘方向插入， 在C 型臂X 線機正位透視下確保導(dǎo)針針頭位于椎體中線，側(cè)位透視確保導(dǎo)針針頭超過椎體前中1/3 交界處則停止進(jìn)針，沿導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)插入擴張導(dǎo)管以減少骨道阻力，在C 型臂X線機透視下見擴張導(dǎo)管頭端超過椎體后緣2 mm 則停止進(jìn)入，退出擴張導(dǎo)管的管芯和導(dǎo)針，以導(dǎo)管作為工作通道。 使用鉆子擴大椎體骨性通道，鉆子反復(fù)進(jìn)出以保證通道內(nèi)壁光滑，將真空球囊導(dǎo)管沿工作通道插入椎體，拔除球囊導(dǎo)絲擴張球囊，使用壓力注射器按每次0.5 mL 劑量向球囊內(nèi)注入造影劑， 在C 型臂X 線機透視下椎體內(nèi)見囊樣高密度影則停止擴張，抽去球囊中造影劑后取出球囊導(dǎo)管，將裝有調(diào)制好的骨水泥的推桿沿工作通道注入椎體空腔前緣，在注入骨水泥的同時后退推桿，待骨水泥填充滿意、椎體高度恢復(fù)正常、骨水泥硬化后拔除推桿和工作通道，清洗術(shù)區(qū)，縫合切口，手術(shù)完成。

兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染、抗骨質(zhì)疏松、鎮(zhèn)痛等治療，術(shù)后2 d 遵醫(yī)囑佩戴支具或腰圍下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間。 術(shù)后3 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重[4]。

（2）臨床療效：從術(shù)前、術(shù)后3個月中文版Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分、傷椎前緣高度、 傷椎Cobb 角三個方面進(jìn)行綜合評估。 ODI 包括10個條目，即疼痛程度、疼痛對睡眠的影響、站立、提物、坐、行走、日?；顒幽芰?、社會活動、性生活及郊游，每個條目分值范圍為0～5 分，各個條目之和為最終得分，分值范圍為0～50 分，得分越低，提示功能障礙越輕[5]。拍攝傷椎X 線正側(cè)位片或CT 片，測量傷椎前緣高度和Cobb 角，傷椎前緣高度：椎體上終板與下終板最前緣之間的距離；傷椎Cobb 角：傷椎上一椎體上終板與下一椎椎體下終板之間形成的夾角。

（3）炎性因子：于術(shù)前、術(shù)后48 h 采集兩組患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)常規(guī)離心處理，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法對白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）予以測定，采用免疫比濁定量法測定 C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

（4）并發(fā)癥：包括軟組織感染、骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間、 住院時間均較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更多， 術(shù)中透視次數(shù)較對照組更少，術(shù)后3 d VAS 評分較對照組更低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值手術(shù)時間（min）34.15±5.27 48.91±6.18 11.637 0.000術(shù)中出血量（mL） 術(shù)中透視次數(shù)（次 ）32.85±6.13 19.37±3.64 12.107 0.000 15.14±1.59 17.05±1.65 5.337 0.000術(shù)后 3 d VAS 評分（分） 住院時間（d）2.07±0.24 2.56±0.39 6.852 0.000 10.27±1.49 13.97±1.89 9.844 0.000

2.2 兩組臨床療效對比

術(shù)前，兩組ODI 評分、傷椎前緣高度、傷椎Cobb角對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3個月，觀察組ODI 評分較對照組低，傷椎前緣高度較對照組高，傷椎Cobb 角較對照組小，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月ODI 評分、傷椎前緣高度、傷椎Cobb 角對比（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月ODI 評分、傷椎前緣高度、傷椎Cobb 角對比（）

注：與同組術(shù)前對比，aP＜0.05

組別ODI 評分（分）術(shù)前 術(shù)后3個月傷椎前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后3個月傷椎 Cobb 角（°）術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值37.58±3.81 38.18±3.89 0.706 0.483 14.59±2.94a 17.85±3.14a 4.853 0.000 11.61±1.73 11.57±1.62 0.108 0.914 19.59±2.29a 17.73±2.03a 3.892 0.000 28.58±6.15 28.69±6.28 0.080 0.936 16.27±4.04a 22.36±5.13a 5.972 0.000

2.3 兩組炎性因子對比

術(shù)前，兩組 CRP、IL-1、IL-6 水平對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 48 h，觀察組 CRP、IL-1、IL-6 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后 48 h 血清 CRP、IL-1、IL-6 水平對比（）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后 48 h 血清 CRP、IL-1、IL-6 水平對比（）

注：與同組術(shù)前對比，aP＜0.05

組別CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后48 h IL-1（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后48 h觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值10.34±2.14 10.21±2.08 0.279 0.781 17.52±3.26a 21.58±3.67a 5.296 0.000 2.97±0.38 3.05±0.43 0.893 0.375 4.28±0.82a 5.54±0.87a 6.748 0.000 IL-6（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后48 h 19.86±3.61 19.97±3.76 0.135 0.893 28.37±4.13a 35.34±4.74a 7.099 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%， 與對照組的14.63%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討 論

OVCF 是臨床常見的一種骨質(zhì)疏松性骨折類型，隨著我國老齡化問題的凸顯，OVCF 的發(fā)病率呈上升趨勢，且女性發(fā)病率高于男性，尤其以絕經(jīng)期女性多見，胸椎作為脊柱的主要受力點之一，是發(fā)生OVCF的常見部位。手術(shù)是臨床治療中段胸椎OVCF 的重要方法，手術(shù)的目的是穩(wěn)定骨折區(qū)域，恢復(fù)傷椎強度，減輕疼痛，預(yù)防傷椎塌陷。 PVP 是指一種通過向病變椎體注入骨水泥以此強化椎體的微創(chuàng)手術(shù)，據(jù)前期文獻(xiàn)報道，PVP 可有效緩解OVCF 患者的疼痛，并能穩(wěn)定椎體，恢復(fù)傷椎高度，具有操作簡單、療效確切的優(yōu)點[6]。但由于PVP 恢復(fù)傷椎高度有限， 且存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，如骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等，因此具有一定的缺陷。

PKP 是以PVP 為基礎(chǔ)發(fā)展而來的新型手術(shù)，該術(shù)式經(jīng)皮向傷椎內(nèi)導(dǎo)入可擴張球囊，壓縮骨折椎體經(jīng)擴張球囊復(fù)位，并形成空腔，經(jīng)空腔分次注入骨水泥，從而迅速緩解患者的疼痛， 并增強傷椎強度及剛度，矯正脊柱后凸畸形。梁絳檳等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，上中段胸椎OVCF 患者采用 PKP 治療，其術(shù)后 VAS 評分、Oswestry 功能評分均較術(shù)前明顯下降， 且后凸Cobb 角和椎體前中柱平均高度均較術(shù)前明顯減?。≒＜0.05），可見，PKP 是臨床治療中段胸椎OVCF 的有效術(shù)式。在實施PKP 時，因中段胸椎旁有胸骨、肺、縱膈，在閉合條件下經(jīng)椎弓根入路時， 采用小型C 型臂X 線機攝取正位片難以清晰顯示中段胸椎椎弓根，較難保證精準(zhǔn)定位，在穿刺過程中可能損傷脊髓、大血管、神經(jīng)根等，增加手術(shù)風(fēng)險。 如何改進(jìn)PKP 手術(shù)，進(jìn)一步提高中段胸椎OVCF 的治療效果及安全性是臨床研究的重點。 中段胸椎椎弓根是脊柱中較狹窄的節(jié)段，其橫徑為4.7～6.1 mm，其內(nèi)傾角度約為10°，無論采用PVP 或PKP，均難以獲得足夠的內(nèi)傾角度，穿刺僅能到達(dá)椎體兩側(cè)的1/4～1/3， 導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)分布過于局限，難以較好地恢復(fù)傷椎的生物力學(xué)強度[8-9]。鑒于中段胸椎OVCF 解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，臨床做了諸多探索，包括改變進(jìn)針點建立PKP 工作通道，如椎弓根下入路、肋椎關(guān)節(jié)入路，改進(jìn)影像設(shè)備以提高穿刺準(zhǔn)確度，但均未取得理想效果。

有研究發(fā)現(xiàn)， 有限切開經(jīng)椎弓根PKP 既能明確進(jìn)針點，又能降低手術(shù)操作難度，在減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時間方面具有積極的作用[10]。 本研究將有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 應(yīng)用于中段胸椎OVCF 患者中，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中透視次數(shù)少于對照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相符。 考慮其原因為，該術(shù)式可在直視下實施穿刺，進(jìn)針點明確，操作難度較低，同時在定位、穿刺時無需進(jìn)行正位透視，因此能節(jié)約手術(shù)時間，減少透視次數(shù)。本研究結(jié)果還顯示，相較于對照組，觀察組術(shù)中出血量較多（P＜0.05），分析其原因為，有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 為獲得更好的手術(shù)視野，需作一長3 cm 左右的縱行切口，增加了皮膚損傷。 疼痛是OVCF的主要臨床癥狀，隨著疾病進(jìn)展，疼痛加劇，患者長期臥床，活動減少，可誘發(fā)一系列內(nèi)科并發(fā)癥，且會加快骨量丟失，加重椎體塌陷和后凸畸形[11-12]。 因此，減輕患者疼痛是臨床治療OVCF 的關(guān)鍵，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 dVAS 評分明顯低于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），提示有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 治療中段胸椎OVCF，能更有效地減輕患者的疼痛癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，考慮這與有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 操作更為精準(zhǔn)有關(guān)。 有研究發(fā)現(xiàn)，有限切開經(jīng)椎弓根PKP 在恢復(fù)傷椎高度、 糾正椎體畸形、 改善功能方面的效果與傳統(tǒng)術(shù)式無明顯差異[13]。但本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后3個月ODI 評分低于對照組，傷椎前緣高度高于對照組，傷椎Cobb 角小于對照組 （P＜0.05）， 提示有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 治療中段胸椎OVCF 的療效更好， 考慮其原因為，該術(shù)式能確保進(jìn)針準(zhǔn)確，有限切開能獲取足夠的內(nèi)傾角度，骨水泥可彌散在椎體中線附近，對椎體起到有效支撐作用，矯正后凸畸形，提高治療效果。CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白，可客觀反映組織損傷、炎癥、感染情況，而IL-1 和IL-6 是具有廣泛生物學(xué)活性的促炎細(xì)胞因子，手術(shù)創(chuàng)傷可間接引起IL-1 和IL-6 合成及釋放[14]。 李輝等[15]的研究指出，圍手術(shù)期檢測患者的血清炎性因子對于了解疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組術(shù)后 48 h 的 CRP、IL-1、IL-6 水平均更低 （P＜0.05），表明有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 治療中段胸椎OVCF 可減輕炎癥反應(yīng)，可能與手術(shù)時間較短、透視輻射較少有關(guān)。骨水泥滲透是OVCF 術(shù)后患者常見并發(fā)癥[16]。 李健[17]的研究發(fā)現(xiàn)，PKP 術(shù)后骨水泥滲漏率約為4.00%，PVP 骨水泥滲透率為18.87%。 本研究結(jié)果顯示，觀察組骨水泥滲透率低于對照組，軟組織感染率高于對照組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 治療中段胸椎OVCF 的安全性良好。

綜上所述，中段胸椎OVCF 接受有限切開經(jīng)椎弓根外入路PKP 治療， 可獲得確切療效， 且能簡化操作，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且對炎性因子的影響較小，安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價值。