全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效對比研究

張江禮，劉金輝，潘西慶，劉光源，范虓

（石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河北石家莊 050000）

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨科臨床上發(fā)病率較高的一種疾病，以老年人群為高發(fā)群體，隨著我國人口老齡化趨勢不斷加劇，近年來該病發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢[1-2]。 膝骨關(guān)節(jié)炎患者常伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，初期休息后疼痛可自行緩解，活動(dòng)時(shí)疼痛可加重，隨著疾病進(jìn)展，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、腫脹、活動(dòng)受限甚至畸形，威脅患者身體健康，降低其生活質(zhì)量[3]。既往臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），該手術(shù)方式在技術(shù)上已經(jīng)較為成熟，但是術(shù)后易給患者造成明顯創(chuàng)傷， 患者術(shù)后康復(fù)速度較緩慢，存在一定局限性[4]。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）通過對單一病變間室進(jìn)行置換而實(shí)現(xiàn)對患者的治療，該操作僅需要替換破壞區(qū)域內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨，能夠避免對正常骨質(zhì)造成破壞，減少正常骨質(zhì)喪失，安全性高，且能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。 為進(jìn)一步探討膝骨關(guān)節(jié)炎患者的科學(xué)治療途徑，本研究選擇2019年6月—2022年3月就診于本院的110 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為對象，對比TKA 和UKA 的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診于本院的110 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為TKA 組（n=55）和UKA 組（n=55）。 TKA 組男 30 例，女 25 例；平均年齡（64.85±4.82）歲；平均病程（6.89±2.26）年；平均 BMI（25.59±1.05）kg/m2；發(fā)病部位：左側(cè) 28 例，右側(cè) 27例。UKA 組男 29 例，女 26 例；平均年齡（64.20±4.93）歲；平均病程（7.02±2.41）年；平均 BMI（25.80±1.17）kg/m2；發(fā)病部位：左側(cè)29 例，右側(cè)26 例。 兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[6]中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；年齡51～70 歲；病程 1～15年；BMI 均在 24～28 kg/m2； 均對本研究內(nèi)容知情同意；均能夠耐受手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙或患有精神疾?。缓喜盒阅[瘤；伴有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；具有其他骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史或手術(shù)治療史；合并嚴(yán)重腦、肝、腎等重要器官疾?。恢委熞缽男圆?；無法全程配合本研究。

1.3 方法

TKA 組采用TKA 治療。引導(dǎo)患者選擇仰臥位，使其下肢保持屈膝80°并做好固定，予以硬膜外復(fù)合麻醉。常規(guī)進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒，鋪巾，選擇患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)行一個(gè)縱向手術(shù)切口，將其皮膚、皮下組織依次切開，使其關(guān)節(jié)組織充分暴露，經(jīng)患者髕骨內(nèi)緣將其關(guān)節(jié)腔打開，并對其膝關(guān)節(jié)囊作切開處理，將髕骨前側(cè)脂肪墊切除，使髕骨得以順利推出，對前側(cè)交叉韌帶及半月板等進(jìn)行分離暴露，對其脛骨及股骨內(nèi)外側(cè)存在的異常增生骨贅實(shí)施切除處理。 予以副韌帶松解，確保脛骨平臺(tái)得以充分暴露。測定假體型號，置放假體及試模， 確定匹配度合適后置放關(guān)節(jié)力線桿，去除試模。 截骨面準(zhǔn)備完畢后實(shí)施沖洗，以骨水泥涂抹固定假體，直至骨水泥凝固，安置墊片。于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行引流管預(yù)置， 將手術(shù)創(chuàng)口關(guān)閉并實(shí)施加壓包扎。 術(shù)后加強(qiáng)對患者生命體征變化的監(jiān)測，術(shù)后24 h內(nèi)給予間斷冰敷。

UKA 組采用UKA 治療。 患者取仰臥位，使下肢維持屈膝80°左右并進(jìn)行固定，予以硬膜外麻醉。 常規(guī)消毒，鋪巾，選擇患者患膝前內(nèi)側(cè)及髕骨內(nèi)上緣位置，對其皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開處理，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，將其髕下脂肪墊、骨膜及股骨髁間窩骨贅切除，檢查確認(rèn)患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面是否正常，并檢查其前交叉韌帶的完整程度。 于屈曲位確定脛骨力線，行脛骨近端內(nèi)側(cè)截骨，測定并規(guī)范化置放股骨、脛骨側(cè)假體及試模，注意預(yù)留關(guān)節(jié)間隙約2 mm 左右，保證假體安裝后膝關(guān)節(jié)仍能夠?qū)崿F(xiàn)輕度內(nèi)翻。放置關(guān)節(jié)力線桿，對力線桿位置進(jìn)行調(diào)整直至位置滿意，將試模去除。 對患者關(guān)節(jié)腔進(jìn)行充分沖洗，之后在接骨面涂抹骨水泥，對其假體進(jìn)行固定，安置墊片?？茖W(xué)放置引流管，對手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行縫合并實(shí)施加壓包扎。 術(shù)后加強(qiáng)對患者生命體征變化的監(jiān)測， 術(shù)后24 h 內(nèi)給予間斷冰敷。

兩組術(shù)后均進(jìn)行3個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分量表進(jìn)行評估，包含疼痛（30 分）、活動(dòng)范圍（18 分）、功能（22 分）、屈曲畸形（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分）以及肌力（10 分）共6個(gè)維度，總分 0～100 分，優(yōu)：評分≥85 分；良：評分為70～84 分；中：評分為 60～69 分；差：評分≤59 分，評分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。

（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：術(shù)前、術(shù)后 3個(gè)月，使用通用量角器進(jìn)行測量，操作時(shí)護(hù)理人員將固定臂平行于患者股骨長軸，并保證移動(dòng)臂與脛骨平行，患者屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)移動(dòng)臂隨脛骨運(yùn)動(dòng)，直至屈曲膝關(guān)節(jié)到達(dá)最大角度，即可進(jìn)行記錄。

（3）圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后下地行走時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量。

（4）步態(tài)參數(shù)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用 SMARTClinic 三維步態(tài)分析系統(tǒng)（意大利BTS 公司）對兩組患者患側(cè)步頻、步長、步速數(shù)據(jù)進(jìn)行采集并加以對比。采集時(shí)，囑患者抬頭挺胸并保持目視前方，以標(biāo)準(zhǔn)姿勢站立， 通過系統(tǒng)記錄各標(biāo)記點(diǎn)的空間測試原點(diǎn)，構(gòu)建靜態(tài)模型；之后，指導(dǎo)患者按照日常習(xí)慣行走方式及速度，于長度為10 m 的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行往返行走數(shù)次，通過紅外線攝像頭對標(biāo)記球運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行記錄，每例患者取3 組參數(shù)進(jìn)行BTS MART Analyzer 軟件數(shù)據(jù)分析。

（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、創(chuàng)口感染、假體松動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以[n（%）]的形式表示計(jì)數(shù)資料，對比采用 χ2檢驗(yàn)；以（）的形式表示計(jì)量資料，組內(nèi)、組間對比分別采用配對樣本 t 檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比

術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評分及ROM 比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評分均較同組術(shù)前升高，膝關(guān)節(jié)ROM 均較同組術(shù)前增大， 且UKA 組膝關(guān)節(jié)HSS 評分高于TKA組，膝關(guān)節(jié)ROM 大于TKA 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 HSS 評分及 ROM 對比（）

表1 兩組 HSS 評分及 ROM 對比（）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別HSS 評分（分）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月ROM（°）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月TKA 組（n=55）UKA 組（n=55）t 值P 值66.87±5.03 67.25±5.47 0.379 0.705 78.14±5.40a 82.36±4.98a 4.261 0.000 88.65±6.37 89.16±6.24 0.424 0.672 97.63±6.33a 112.47±7.50a 11.214 0.000

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

UKA 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地行走時(shí)間以及住院時(shí)間均短于TKA 組，切口長度短于TKA 組，術(shù)中出血量少于TKA 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

組別TKA 組（n=55）UKA 組（n=55）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）86.96±6.30 72.52±5.93 12.378 0.000切口長度（cm） 術(shù)中出血量（mL）6.93±1.41 4.92±1.03 8.537 0.000 241.32±28.16 154.36±25.30 17.036 0.000術(shù)后下地行走時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）15.47±3.12 10.69±2.36 9.062 0.000 16.84±2.60 11.47±2.54 10.957 0.000

2.3 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較

術(shù)前，兩組步頻、步長及步速比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3個(gè)月，兩組步頻均較同組術(shù)前增高，步長均較同組術(shù)前增加，步速均較同組術(shù)前加快，且UKA 組步頻高于TKA 組，步長長于TKA組，步速快于TKA 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較（）

表3 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較（）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別 步頻（步/min）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月步長（cm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月TKA 組（n=55）UKA 組（n=55）t 值P 值94.62±5.57 95.14±6.04 0.469 0.640 105.74±8.96a 111.45±7.23a 3.678 0.000 85.62±6.62 86.30±7.15 0.518 0.606 112.38±9.27a 118.34±10.50a 3.156 0.002步速（cm/s）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月60.54±5.62 61.28±6.13 0.660 0.511 89.62±7.25a 94.37±8.22a 3.214 0.002

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

UKA 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TKA 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾病，年齡>40 歲的人群更易患此病，患者發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，或可伴有骨性肥大等癥狀，若不能及時(shí)進(jìn)行治療很容易引起膝關(guān)節(jié)畸形，病情嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致其徹底喪失膝關(guān)節(jié)功能[8-9]。 手術(shù)是目前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要手段，其中，TKA 為常用術(shù)式，能夠?qū)颊叩年P(guān)節(jié)畸形進(jìn)行有效矯正，但是，該術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)相對緩慢[10-11]。 UKA 在治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者時(shí)僅需對膝關(guān)節(jié)病變間室實(shí)施重建，對骨贅增生及病變軟骨進(jìn)行切除，即可達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)癥狀的效果， 有助于早期改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，UKA 組患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié) HSS 評分高于TKA 組，膝關(guān)節(jié) ROM 大于 TKA 組（P＜0.05）。 吳鵬等[12]的研究結(jié)果與本次研究結(jié)果一致。 考慮其原因?yàn)椋琓KA 雖然能夠?qū)οス顷P(guān)節(jié)炎患者病灶進(jìn)行有效清除，長期療效良好，但術(shù)中易對正常膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)造成損傷，創(chuàng)傷明顯，且骨量丟失多，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對緩慢。 UKA 僅需對患者病變的單側(cè)關(guān)節(jié)間室進(jìn)行置換， 能夠顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，使患者前后交叉韌帶等正常膝關(guān)節(jié)組織得到最大限度的保留，促使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)，早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大[13]。 本研究結(jié)果顯示，UKA 組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后下地行走時(shí)間以及住院時(shí)間均短于TKA 組， 切口長度短于 TKA 組， 術(shù)中出血量少于TKA 組（P＜0.05）。 這說明 UKA 能夠減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。究其原因?yàn)?，TKA 置換范圍相對較大， 對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更明顯，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更大，從而延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。 UKA 的關(guān)節(jié)置換范圍較TKA 小，能夠顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，并盡可能保留患者正常膝關(guān)節(jié)組織，顯著減小手術(shù)切口，減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，UKA組患者術(shù)后3個(gè)月步頻高于TKA 組， 步長長于TKA組，步速快于TKA 組。 這提示UKA 對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后步態(tài)參數(shù)的改善效果較TKA 好。 分析其原因?yàn)?，膝關(guān)節(jié)為人體的關(guān)鍵活動(dòng)關(guān)節(jié)，關(guān)系到人的正常行走，步態(tài)參數(shù)中患側(cè)步頻、步長、步速均可反映患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度，各指標(biāo)越接近正常則表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好，手術(shù)療效越明顯[14]。 TKA 選擇在患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作手術(shù)切口，手術(shù)切口相對較大，術(shù)中需截?cái)嗖∽儾课患捌渲車＝M織并以人工假體替代，需要大范圍、大量切除骨組織，同時(shí)手術(shù)操作過程中需對患者髕骨進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，極易對其關(guān)節(jié)韌帶造成損傷，引起嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷，因此患者術(shù)后需要較長時(shí)間恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間較長，從而對其步態(tài)參數(shù)造成不利影響。 UKA 能夠盡可能保留患者正常關(guān)節(jié)間室關(guān)節(jié)面， 并減少對正常韌帶組織的損傷，創(chuàng)傷較小，術(shù)中無需翻轉(zhuǎn)髕骨，可避免關(guān)節(jié)韌帶損傷，維持正常的關(guān)節(jié)處生物力學(xué)， 因此患者術(shù)后康復(fù)較迅速，更有助于患者術(shù)后早期投入康復(fù)訓(xùn)練，使其步態(tài)參數(shù)得以改善[15]。此外，本研究結(jié)果還顯示，UKA 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TKA 組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明兩種手術(shù)方式在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中均安全可靠，在實(shí)際臨床工作中，為縮短患者康復(fù)進(jìn)程，可優(yōu)先考慮UKA。

綜上所述，在膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療中，UKA 對于患者膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)ROM 及步態(tài)參數(shù)的改善效果優(yōu)于TKA，UKA 更有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。但是，本研究對于兩組患者的術(shù)后隨訪時(shí)間相對較短，未能對兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效展開觀察和探討，仍具有一定局限性。 今后，研究應(yīng)盡可能延長對膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)患者的隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討和對比不同術(shù)式的短期療效和長期療效，以更好地指導(dǎo)臨床工作。