綜合消腫療法聯(lián)合漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練對(duì)乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者患臂周徑及淋巴水腫程度的影響

孫言波，邵麗

（1.蘭陵縣人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東臨沂 277700；2.蘭陵縣人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東臨沂 277700）

乳腺癌為女性群體高發(fā)的惡性腫瘤，根治手術(shù)是現(xiàn)階段該病的主要治療手段， 能提高患者生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。但手術(shù)為有創(chuàng)性治療，術(shù)中操作會(huì)破壞淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)，影響靜脈血液與淋巴循環(huán)，引起患肢淋巴水腫（BCRL），并伴有上肢疼痛、活動(dòng)受限等，降低患者術(shù)后生存質(zhì)量[2]。 臨床尚無治療BCRL 的特效手段，多通過綜合消腫療法，如彈力帶包扎、按摩等，促進(jìn)淋巴回流，減輕水腫。有研究顯示，在消腫干預(yù)的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能通過肌肉活動(dòng)時(shí)的“肌肉泵”效應(yīng)加快淋巴、血液回流，起到促進(jìn)水腫消退的作用。 漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練以循序漸進(jìn)為原則，依據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與頻率，能更加有效地促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)，降低其水腫程度[3]。 基于此，本研究選取2020年5月—2022年4月本院收治的 94 例BCRL 患者為對(duì)象，通過隨機(jī)分組，探究綜合消腫療法聯(lián)合漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練的效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的94 例BCRL 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組47 例。 觀察組年齡36～67 歲，平均年齡（50.71±6.13）歲；身高 152～169 cm，平均身高（160.84±3.41）cm；病程 6～24個(gè)月，平均病程（16.33±3.07）月；TNM 分期：18 例Ⅰ期，24 例Ⅱ期，5 例Ⅲ期。 對(duì)照組年齡 34～69 歲，平均年齡（51.05±6.58）歲；身高 153～168 cm，平均身高（161.02±3.39）cm；病程 5～27個(gè)月，平均病程（17.59±3.20）月；TNM 分期：19 例Ⅰ期，25 例Ⅱ期，3 例Ⅲ期。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行乳腺癌改良根治手術(shù)治療，術(shù)后并BCRL；患側(cè)上肢水腫、疼痛、活動(dòng)受限；均簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；存在認(rèn)知、交流障礙者；存在骨折所致局部腫脹、上肢血栓者。

1.3 方法

對(duì)照組采用綜合消腫療法。具體如下：（1）給予患者徒手淋巴引流， 按摩結(jié)節(jié)區(qū)域，30 min/次，1 次/d。（2）用低彈性帶對(duì)患肢進(jìn)行梯度壓力包扎，45～60 min/次，1 次/d。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，包括手指爬墻、拉繩運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、上肢后伸等，共30 min/次，1 次/d。（4）做好皮膚管理，保持皮膚清潔干燥，穿衣以寬松棉質(zhì)為主，每次沐浴后擦潤膚露，忌熱浴、桑拿、泡溫泉。持續(xù)干預(yù)8 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練。以啞鈴為主要訓(xùn)練器材，具體如下：（1）肱二頭肌訓(xùn)練。囑患者站立，雙手握住啞鈴，手臂自然下垂，伸直肘關(guān)節(jié)，手心朝前，然后用肱二頭肌訓(xùn)練發(fā)力緩慢舉起啞鈴， 達(dá)最高點(diǎn)時(shí)手腕稍微外旋， 堅(jiān)持5～8 s 后復(fù)原。（2）仰臥推舉。 囑患者仰臥，雙膝彎曲，雙手各握一個(gè)啞鈴，上肢外展甚至放在身體兩側(cè)，緩慢舉起啞鈴，達(dá)最高點(diǎn)時(shí)手肘微微彎曲堅(jiān)持5～8 s 后復(fù)原。 （3）肱三頭肌訓(xùn)練。協(xié)助患者臥位，膝蓋微微彎曲，雙手各握一個(gè)啞鈴，伸直手臂緩慢上舉啞鈴至頭部?jī)蓚?cè)，堅(jiān)持5～8 s 后復(fù)原。（4）單臂劃船。準(zhǔn)備一個(gè)小凳子，囑患者側(cè)身站在凳子旁邊，一只手臂支撐在凳子上，并向前俯身，另一只手臂握住啞鈴自然下垂，用力向臀部方向移動(dòng)，動(dòng)作終點(diǎn)區(qū)停留 5～8 s 后復(fù)原。 （5）手臂側(cè)平舉訓(xùn)練。囑患者站立，腰背挺直，雙手各握一個(gè)啞鈴自然下垂，肘關(guān)節(jié)稍微彎曲，以肩部肌肉帶動(dòng)上肢緩慢向兩側(cè)舉啞鈴，5～8 s 后復(fù)原。 （6）直臂平舉。 囑患者站立，腰背挺直，雙手各握一個(gè)啞鈴，緩慢向前舉起至視線水平5～8 s 后復(fù)原。 開始訓(xùn)練時(shí)可使用0.5 kg 啞鈴，每個(gè)動(dòng)作5 次/組，2 組/d，根據(jù)患者身體耐受逐漸增加啞鈴重量與訓(xùn)練頻率。 持續(xù)訓(xùn)練8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）患臂周徑：干預(yù)前后，使用軟尺測(cè)量?jī)山M患臂周徑，以腕關(guān)節(jié)上6 cm 處為測(cè)量點(diǎn)。 （2）淋巴水腫程度：干預(yù)前后，以患臂周徑與健側(cè)相同部位周徑差進(jìn)行評(píng)價(jià)； 周徑差不足 3 cm 為輕度水腫，3～5 cm 為中度水腫，超過5 cm 為重度水腫。（3）患肢活動(dòng)度：干預(yù)前后，用專業(yè)量角器測(cè)量患肢的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展、后伸、前屈角度。（4）生存質(zhì)量：干預(yù)前后，采用乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）[5]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括情感狀況、生理狀況、功能狀況、社會(huì)/家庭狀況及附加關(guān)注5個(gè)維度，滿分均為100 分，評(píng)分越高提示生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 患臂周徑等計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；TNM 分期等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患臂周徑比較

干預(yù)前，兩組患臂周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的患臂周徑均減小，且觀察組小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患臂周徑比較[（），cm]

表1 兩組患臂周徑比較[（），cm]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后t 值 P 值觀察組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值23.53±1.68 23.84±1.77 0.871 0.386 17.10±0.52 18.38±0.94 8.169 0.000 25.066 18.678 0.000 0.000

2.2 兩組淋巴水腫程度比較

干預(yù)前，兩組的淋巴水腫程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的淋巴水腫程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組淋巴水腫程度比較[n(%)]

2.3 兩組患肢活動(dòng)度比較

干預(yù)前，兩組的患肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展、后伸、前屈角度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)角度均增大，且觀察組患肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展、后伸、前屈角度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患肢活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

表3 兩組患肢活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值120.58±7.69 121.10±6.50 0.354 0.724 161.33±6.40*150.85±7.96*7.034 0.000肩關(guān)節(jié)外展干預(yù)前 干預(yù)后87.93±8.74 89.12±7.90 0.693 0.490 142.30±8.45*130.81±9.75*6.016 0.000肩關(guān)節(jié)后伸干預(yù)前 干預(yù)后32.52±4.17 31.78±4.29 0.871 0.386 47.90±2.62*43.54±2.70*7.945 0.000肩關(guān)節(jié)前屈干預(yù)前 干預(yù)后72.08±8.25 73.98±7.63 1.159 0.249 88.11±6.43*81.39±5.28*5.537 0.000

2.4 兩組生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)FACT-B 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 干預(yù)后， 兩組的各項(xiàng)FACT-B 評(píng)分均高于對(duì)照組，且觀察組FACT-B 中的情感狀況、生理狀況、功能狀況、社會(huì)/家庭狀況及附加關(guān)注評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組 FACT-B 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表4 兩組 FACT-B 評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值情感狀況干預(yù)前 干預(yù)后52.30±5.47 51.66±6.03 0.539 0.591 72.07±5.43*64.08±5.14*7.326 0.000生理狀況干預(yù)前 干預(yù)后功能狀況干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)/家庭狀況干預(yù)前 干預(yù)后58.59±6.12 59.11±6.25 0.408 0.685 76.30±5.12*71.08±4.93*5.035 0.000 54.88±5.99 55.09±6.10 0.168 0.867 80.23±4.62*74.66±5.82*5.139 0.000 49.88±7.35 50.26±6.29 0.269 0.788 72.49±5.01*65.33±5.23*6.778 0.000附加關(guān)注干預(yù)前 干預(yù)后55.68±5.92 56.01±6.30 0.262 0.794 79.48±5.04*73.20±5.11*5.999 0.000

3 討 論

BCRL 為乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)治療密切相關(guān)[6]。 術(shù)中切除腋窩淋巴組織與靜脈分支，會(huì)引發(fā)靜脈與淋巴回流障礙，使大量蛋白質(zhì)滯留在組織間隙中，并形成高蛋白水腫，最終引起上肢水腫[7]。 BCRL 的病情可呈進(jìn)行性加重，逐漸限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，降低患者的生活與工作能力，影響其術(shù)后康復(fù)信心，對(duì)手術(shù)預(yù)后尤為不利。

綜合消腫療法是BCRL 常用的消腫措施，手法引流能通過有序按摩上肢皮膚淺層淋巴管組織，促使滯留在組織間隙中的淋巴積液從遠(yuǎn)心端流向近心端，從而減輕淋巴水腫；同時(shí)，持續(xù)的手法引流還可促進(jìn)皮膚軟化，抑制皮膚纖維化，并減少局部炎癥介質(zhì)，緩解局部水腫疼痛[8-9]。 彈力帶加壓包扎上肢，可借助外界壓力抑制淋巴液從淋巴管流向組織間隙，鞏固手法引流效果，進(jìn)一步促進(jìn)水腫消退。 消腫期間加強(qiáng)皮膚管理，通過保持皮膚整潔干燥，以保護(hù)皮膚屏障，減少局部感染的發(fā)生，可避免淋巴水腫加重。 配合軀體功能訓(xùn)練可促進(jìn)患肢新陳代謝， 利于淋巴液的回流吸收，有效緩解腫脹。但仍有部分BCRL 患者的水腫消退緩慢，效果不夠理想，還需聯(lián)合其他干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的患臂周徑短于對(duì)照組，淋巴水腫程度輕于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展、后伸、前屈角度均大于對(duì)照組，F(xiàn)ACT-B 中的情感狀況、 生理狀況、功能狀況、社會(huì)/家庭狀況及附加關(guān)注評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明綜合消腫療法聯(lián)合漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練在BCRL 患者中的干預(yù)效果顯著，能加快水腫消退，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。 馬冬等[10]的研究顯示，漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練聯(lián)合綜合消腫干預(yù)能減輕BCRL 淋巴水腫程度，縮小患臂周徑，與本研究結(jié)果相似。 阻力訓(xùn)練是身體克服阻力以增強(qiáng)目標(biāo)肌力的訓(xùn)練方式，用于BCRL 患者中，能通過增加肌肉強(qiáng)度，促進(jìn)肌肉收縮，使得淋巴液向心性流動(dòng)，進(jìn)而減輕淋巴水腫。 漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練在阻力訓(xùn)練基礎(chǔ)上規(guī)定訓(xùn)練時(shí)間與頻率，并根據(jù)患者情況個(gè)性化調(diào)整訓(xùn)練次數(shù)、強(qiáng)度，能逐漸提高機(jī)體適應(yīng)水平， 既能避免運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大導(dǎo)致的水腫加重，也能避免運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過小而影響水腫消退，能最大限度地改善機(jī)體功能與健康狀態(tài)。 相較于普通功能訓(xùn)練，漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練可更好地促進(jìn)肌肉代謝及肌纖維合成與修復(fù)，同時(shí)減少皮下組織厚度，從而緩解淋巴水腫。綜合消腫療法、漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)用，可從不同方面減輕淋巴水腫程度，改善患肢活動(dòng)水平，使患者盡快恢復(fù)生活能力，增強(qiáng)康復(fù)信心，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，綜合消腫療法聯(lián)合漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練可有效緩解BCRL 淋巴水腫，擴(kuò)大患肢活動(dòng)范圍，改善患者上肢功能，從而減輕疾病不良影響，提高生存質(zhì)量。