欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病健康管理困境的探析*
——基于云南、四川和山西的調(diào)查

劉燕

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030000)

1 問題的提出

以心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病為主的慢性病是影響國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題，也是反映人口健康水平的重要指標(biāo)?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示2019年我國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%[1]，與2015年的86.6%[2]相比增長了1.9個百分點。人口老齡化、工業(yè)化環(huán)境以及缺乏運(yùn)動、不健康的飲食和生活習(xí)慣等行為危險因素，“三高”、肥胖等代謝性危險因素的影響，我國慢性病患者基數(shù)還在不斷增多，慢性病疾病負(fù)擔(dān)加重，特別是欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)。

疾病背后潛藏復(fù)雜的社會環(huán)境因素，個人飲食與運(yùn)動的不平衡導(dǎo)致的能量供給也與其健康密切相關(guān)。研究表明全球范圍內(nèi)，2020年所有新發(fā)癌癥病例中約有4.1%與飲酒相關(guān)[3]；不健康的生活方式(吸煙、過量飲酒、不健康的飲食習(xí)慣、缺乏體力活動及不健康的體型)在心血管代謝性疾病及共病發(fā)展的不同階段均有影響[4]；較高水平的總體或特定領(lǐng)域的身體活動與中國成年人患主要心血管疾病的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)[5]；吸煙能顯著增加2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險[6]；體重可能與慢性阻塞性肺疾病風(fēng)險有關(guān)，保持適宜體重有助于預(yù)防慢阻肺[7]。另外，“年齡、文化程度、自評健康狀況是影響中老年慢性病患病的主要因素”[8]，提出“以創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)為目標(biāo)開展醫(yī)防融合慢性病健康管理工作”[9]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》將合理膳食、控?zé)熛蘧萍爸卮舐圆》乐渭{入健康中國建設(shè)；《全民健身計劃(2021-2025)》將全民健身提升到國家戰(zhàn)略層面，服務(wù)人民群眾的健康需求；《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》提出全周期慢性病的綜合防控。提升人民的健康素養(yǎng)，加強(qiáng)慢性病防治成為健康中國行動的重要面向。

人口老齡化背景下，老年群體仍是慢性病患者的主要人群。七普數(shù)據(jù)顯示“鄉(xiāng)村60歲、65歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99、6.61個百分點”[10]。有關(guān)農(nóng)村疾病譜的研究表明，“21世紀(jì)以來農(nóng)村慢性病的患病率快速上升，以高血壓、腦血管病、糖尿病為主的慢性病成為困擾農(nóng)村居民的主要健康問題。”[11]農(nóng)村老年群體慢性病患病與疾病負(fù)擔(dān)也是農(nóng)村家庭面臨的主要健康與經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村人居環(huán)境、飲食習(xí)慣及生活方式等都會影響老年群體慢性病患病情況，加上農(nóng)村家庭青年和中年群體的流遷，老年慢性病患者的照護(hù)與共病防治是構(gòu)成農(nóng)村家庭贍養(yǎng)困境的又一主要問題。基于在云南、四川和山西農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查，本文欲聚焦農(nóng)村老年群體慢性病患病的整體情況和特殊性，采取多層次資源整合的方式，有針對性的探索欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病健康管理路徑。對農(nóng)村老年慢性病患者的探討，不僅能夠把握老年慢性病患者及其家庭的實際需求，也能結(jié)合當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀，提供相應(yīng)的政策依據(jù)，以積極應(yīng)對農(nóng)村人口老齡化及相關(guān)聯(lián)的養(yǎng)老問題。

2 欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病患者的整體情況

老齡化、人口流動以及固有的生活方式都會影響欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年群體慢性病的整體情況。其中，人們在長期生活實踐中形成的穩(wěn)定生活習(xí)慣對慢性病類型有潛在影響；子代流遷在不同程度上會引起老年慢性病患者家庭照護(hù)的缺失。欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病的整體情況直接關(guān)系到老年慢性病的健康管理。

2.1 老年慢性病的患病率較高

2017～2018年曾在云南和四川欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行農(nóng)村社會治理與公共健康服務(wù)方面的調(diào)研，其中根據(jù)團(tuán)隊自編的“農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)調(diào)查問卷”展開對農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)問題的問卷調(diào)查(共收回有效問卷920份)。當(dāng)被問及是否患有經(jīng)醫(yī)生認(rèn)定的慢性疾病時，幾乎所有的被調(diào)查者均回答“是”，包括類風(fēng)濕(16.4%)、高血壓(16.2%)、關(guān)節(jié)炎(13.1%)、頸/腰椎病(10.8%)、慢性支氣管炎(5.6%)等(見表1)，其中71.1%的被調(diào)查者表示其慢性病得到過相關(guān)指導(dǎo)，但集中在用藥方面，缺乏對慢性病的具體防治和管理服務(wù)。2021年8月～10月在山西農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行的田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人心血管疾病、高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎和慢性胃炎的患病率較高，且每個人同時患有兩到三種慢性疾病。

表1 老年人慢性病類型

老年人隨著年齡的增長和身體代謝的自然衰退，其本身更容易受到老年常見病和慢性疾病的感染。慢性病的形成通常有一個相對較長的潛在過程，患病病程長，而治愈率較低，特別是居民人均預(yù)期壽命不斷增長，慢病患者的生存期也在不斷延長，導(dǎo)致慢性病患者中老年人群占有較高的比例。同時，農(nóng)村老年人對自己健康的關(guān)注程度不高，也沒有定期測量血壓、血管和血脂等健康指標(biāo)的習(xí)慣及條件。調(diào)查過程中，多數(shù)老年人表示一旦患有慢性疾病就意味著該病無法根治，只能長期靠藥物控制，并且在患病初期大部分都是服用相對便宜的長效藥，因為他們認(rèn)為若一開始就服用藥效較好的藥物，一方面是價格較貴；另一方面待這種藥品無法控制疾病癥狀的時候，可選藥物的范圍就更小了。這也在一定程度上導(dǎo)致了慢性疾病的共病發(fā)展，出現(xiàn)一個老年人同時患有兩三種慢性疾病。

2.2 生活方式影響慢性病類型

在云南和四川欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)做調(diào)研時，經(jīng)村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人介紹，被調(diào)查地區(qū)的飲食習(xí)慣對老年人慢性病類型有重要的影響，長期食用含鹽量較高的腌制臘肉，老年群體高血壓的現(xiàn)患率較高。田野調(diào)查中，多數(shù)老年人表示年輕時經(jīng)歷繁重的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動，到老年時，很多病就出現(xiàn)了，像關(guān)節(jié)炎、腰椎病等。超負(fù)荷的農(nóng)業(yè)勞動也會影響農(nóng)村老年人的身體健康及慢性病情況。

個案1：YCX，男，1952年生，育有一個兒子三個女兒。他表示無論是在公社時期還是實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以后，由于勞動力少(兒子成婚前后外出務(wù)工)，基本上是夫妻二人承擔(dān)所有的家庭農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動，現(xiàn)在仍耕種三四十畝農(nóng)地。近兩年自己腰間盤突出嚴(yán)重，妻子患有膝關(guān)節(jié)炎，做農(nóng)活就比較吃力，但是還可以再將就種幾年地。

生活方式會影響不同年齡階段慢性病患病情況，如“生活方式風(fēng)險因素(不健康的飲食、缺乏運(yùn)動、飲酒、吸煙和不健康的睡眠)對糖尿病風(fēng)險的影響隨著年齡的增長而顯著增加(40歲-55歲占9.9%，75歲及以上占29.7%)，并且在75歲及以上的參與者中，不健康的睡眠(小于6小時或大于8小時)是最明顯的生活方式風(fēng)險因素(占比為17.0%)”[12]。田野調(diào)查進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，不同農(nóng)村地區(qū)或同一區(qū)域內(nèi)，生活方式，特別是飲食習(xí)慣和農(nóng)業(yè)勞動會在一定程度上影響老年人慢性病類型。飲食習(xí)慣兼有習(xí)性屬性，即某一地區(qū)特定的飲食習(xí)慣是基于當(dāng)?shù)厣鐣h(huán)境和自然環(huán)境形成的行為模式。因此，一方面它對當(dāng)?shù)厝?，特別是老年人的身體健康會產(chǎn)生潛在且長期影響；另一方面于農(nóng)村老年人而言，這種飲食習(xí)慣又是在短時間內(nèi)難以改變的。

2.3 慢性病疾病負(fù)擔(dān)較重

病痛敘事視角關(guān)注慢性病患者的患病經(jīng)歷、身體及疼痛體驗，但就疾病體驗來說，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是構(gòu)成其體驗的重要內(nèi)容，特別是農(nóng)村老年慢性病患者。一方面，慢性病的持久與長期性特征及共病發(fā)展會增加慢性病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，農(nóng)村社保體系及家庭經(jīng)濟(jì)條件也會影響老年慢性病患者的支付能力。

個案2：LXM，女，1956年生，育有四個女兒。2011年入院才得知自己血糖高，并伴有中度脂肪肝。后又在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的體檢中發(fā)現(xiàn)血壓也高，開始服用相關(guān)藥物。2021年5月入院后被診斷為冠心病，并做了支架手術(shù)。她表示其實胸部難受已經(jīng)有五六年了，但是緩緩也就過去了。這次持續(xù)時間較長，這才入院治療。一天的藥物費(fèi)用約28塊錢！

經(jīng)濟(jì)支持是家庭贍養(yǎng)的必要構(gòu)件。農(nóng)村家庭贍養(yǎng)中表現(xiàn)出明顯的性別差異，出嫁后的女兒在不繼承父代家庭財產(chǎn)的同時也不承擔(dān)對親代的贍養(yǎng)責(zé)任，女兒為親代提供的支持則被視為“孝敬”行為。兒子養(yǎng)老這一家庭事實的共同理解是基于地方養(yǎng)老實踐及傳統(tǒng)性別制度中的文化認(rèn)知形成的，且這種共同理解不需要人們刻意去維護(hù)，它在代際繼替中逐漸習(xí)慣化和客觀化并成為大家共同遵守的慣例。田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在沒有兒子的家庭中，有些是通過女兒招婿的方式確定家庭贍養(yǎng)責(zé)任人；有些則是女兒共同贍養(yǎng)。事實上，在老年親代尚有勞動能力或無重大疾病時，在國家養(yǎng)老金轉(zhuǎn)移支付基礎(chǔ)上，其主要是自我養(yǎng)老。除了維持基本日常生活需求，農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)開支主要集中于醫(yī)藥開支。整體上，老年慢性病患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

2.4 慢性病患者的家庭照護(hù)缺失

和急性病相比，慢性病更多地對個人和家庭產(chǎn)生重要的影響，其中老年慢性病患者的家庭照護(hù)又是慢性病人依從性的一個重要面向。同時，慢性病的“慢”、長期性及攜伴終身的特征容易使家庭成員在不同程度上忽略對老年慢性病患者的照護(hù)。家庭照護(hù)的缺失也是農(nóng)村老年慢性病患者所面臨的一個現(xiàn)實問題。

個案3：GDY，女，1948年生，育有兩個兒子兩個女兒。老伴去世后，她獨(dú)自一人居住。經(jīng)急診入院后被診斷為血管問題，需要做支架手術(shù)。老人得知做了支架手術(shù)后不能干任何體力活，特別是前一個月，老人便不同意做手術(shù)。她擔(dān)心術(shù)后的生活問題，不想拖累子女。

農(nóng)村家庭居住方式的變化和青壯年勞動力的流遷是影響當(dāng)前農(nóng)村老年人家庭照護(hù)需求的重要結(jié)構(gòu)性要素。一般家庭分類已經(jīng)難以準(zhǔn)確反映現(xiàn)代農(nóng)村家庭的實際狀況，有必要引入如“與子女的居住距離”這一維度，在細(xì)分家庭類型的基礎(chǔ)上分析老年人的家庭照護(hù)情況。田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尚有勞動能力和生活自理能力的老年親代多數(shù)選擇獨(dú)立居住，其中子女流動且定居外地的家庭，基于熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)老年親代選擇不隨遷，形成“疏離型”空巢家庭；與子女同城居住的家庭，于親代而言，子代更多地被賦予一種“客人”身份，形成“有間型”空巢家庭；與子女就近居住的家庭，盡管代際之間因空間距離較近而產(chǎn)生較多的互動與溝通，但是由于親代和子代的生活習(xí)慣，特別是飲食習(xí)慣的不同，以及子代對第三代核心小家庭的照顧，親代選擇獨(dú)立居住，子代對親代的家庭照護(hù)事實上也是相對空缺的。盡管現(xiàn)代社會家庭功能發(fā)生了不同程度的嬗變，但是照護(hù)和贍養(yǎng)仍然是農(nóng)村家庭的重要功能，老年人也是家庭功能得以延續(xù)的重要紐帶和支柱。

3 欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病管理中存在的問題

欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年人作為慢性病管理和服務(wù)對象，其對慢性病的認(rèn)知會影響自我干預(yù)的積極性和主動性?？h域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的篩查與追蹤是推進(jìn)老年慢性病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)的重要舉措，對慢性病的篩查與追蹤直接關(guān)系到農(nóng)村老年慢性病的基礎(chǔ)管理。同時，當(dāng)前縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥供給仍不能滿足老年慢性病患者的現(xiàn)實需求。

3.1 重藥物治療輕生活方式的干預(yù)

對健康與疾病的認(rèn)知受社會和文化環(huán)境的影響，疾病認(rèn)知又會影響病人對疾病的“管理”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人對慢性疾病的認(rèn)知包括兩個層面：一是對病因的認(rèn)知；二是對病痛的體驗。在病因認(rèn)知層面，老年人傾向于將慢性疾病的病因置于病人本身之外，特別是嚴(yán)重且無藥可醫(yī)的癌癥等。嚴(yán)重性疾病似乎是一種不體面的疾病，病人及其家屬也不愿意向別人透露疾病情況，疾病體驗中甚至隱藏著一種敏感的道德意涵。別人也會認(rèn)為這是一種“不好的”病，這種不好主要是針對病癥和疾病結(jié)果而言的。當(dāng)他們長期無法擺脫病痛狀態(tài)，又不能從現(xiàn)有的疾病治療方案中獲益，他們就更不可能將疾病本身與其生活方式相聯(lián)。在病痛體驗層面，主要強(qiáng)調(diào)內(nèi)在癥狀的社會和生活體驗以及賦予疾病進(jìn)程的意義?；疾∨c老年個體對自我的認(rèn)識在一定程度上是有內(nèi)在聯(lián)系的，和60歲相比，他們認(rèn)為70歲及以上是“名副其實”的“老人”，子代也組建了各自的核心小家庭，此時他們似乎開始放棄對自己身體的責(zé)任。

當(dāng)醫(yī)學(xué)治療對慢性病患者所產(chǎn)生的作用較小時，除了藥物控制外，他們被期望通過改變生活方式來緩解病癥或適應(yīng)長期伴隨的病痛。但是，農(nóng)村老年人在疾病認(rèn)知基礎(chǔ)上對慢性病的管理呈現(xiàn)出重藥物治療輕生活方式干預(yù)的狀態(tài)。老年慢性病患者集中表示，關(guān)于慢性病的治療指導(dǎo)主要是用藥方面，很少有諸如飲食、運(yùn)動、生活規(guī)律等方面的指導(dǎo)。同時，生活方式的干預(yù)是一個持續(xù)漸進(jìn)的過程，干預(yù)效果在短時段內(nèi)并不明顯，這也很容易降低老年群體自我干預(yù)的積極性和主動性。

3.2 缺乏綜合性用藥指導(dǎo)

農(nóng)村老年人對慢性病的管理，還包括在藥物的選擇上并沒有接受過綜合性的用藥指導(dǎo)。在對病因的認(rèn)知及對病痛的體驗基礎(chǔ)上，這與老年人對慢性病治療的片段式理解有關(guān)。田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于慢性病具有攜伴終身和難以治愈等特點，農(nóng)村老年人認(rèn)為一旦患有慢性疾病就意味著該疾病無法根治，因此很容易將慢性病管理與慢性病治療相等同。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)原有藥物劑量無法較好地控制疾病癥狀時，多數(shù)做法是直接加用藥物劑量，而沒有去相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化接受更具針對性的用藥指導(dǎo)。

個案4：YXF，女，1949年生，患有糖尿病。7月份入院時是準(zhǔn)備做膝蓋手術(shù)，術(shù)前檢查過程中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化，醫(yī)生建議先做血管支架術(shù)，半年以后再做膝蓋手術(shù)。出院后，通過家用血糖儀監(jiān)測發(fā)現(xiàn)空腹和飯后血糖都比術(shù)前要高兩個數(shù)點左右。其女兒表示手術(shù)大夫說和支架手術(shù)本身關(guān)系不大，建議到醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)理用藥。但是YXF只是想通過增加藥物劑量的方式控制血糖。

對YXF而言，糖尿病需要被控制的就是血糖，并且如果能通過增加藥物劑量的方式控制血糖，就沒有必要根據(jù)身體變化調(diào)整用藥，因此她也就不會考慮藥物對當(dāng)前身體狀況的綜合作用。在慢性病體驗過程中，一定程度上患者成了“自己的醫(yī)生”，只有在發(fā)生無法自我控制的疾病癥狀時，他們才會選擇求醫(yī)。同時，部分老年慢性病患者的子女表示，受長期形成的節(jié)儉等生活習(xí)慣的影響，老年親代經(jīng)常是“小病小痛能忍則忍，慢性病能拖就拖，最后就很容易拖成大病”。老年人對慢性病治療的片段式理解還體現(xiàn)在其對慢性病并發(fā)癥和共病的理解上，即并沒有認(rèn)識到原發(fā)病和并發(fā)癥之間的相互關(guān)系，這也影響他們接受綜合性和更具針對性用藥指導(dǎo)的意識與意愿。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對慢性病的篩查與追蹤有待完善

村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在滿足農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)需求方面發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供與具體實施是其發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的重要體現(xiàn)，健康教育、老年人健康管理、慢性病患者健康管理又是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。在云南和四川欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，只有26.8%的被調(diào)查者表示所在地辦過健康知識的宣傳活動，其中宣傳內(nèi)容包含用藥與慢性病防治知識。村衛(wèi)生室開展的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容主要是配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成的，如每年一次對65歲及以上老年人的健康體檢。71.7%的被調(diào)查者表示調(diào)查當(dāng)年接受過健康體檢，其中50.8%的被調(diào)查者接受的健康體檢是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的免費(fèi)性體檢。所調(diào)查地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均建立了規(guī)范化的居民健康檔案，且建檔率在95%以上。部分村衛(wèi)生室應(yīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理要求，建立了“老年人健康管理臺賬”及老年慢性病健康檔案。但是，訪談發(fā)現(xiàn)，就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的健康體檢方面仍存在諸多現(xiàn)實問題。如體檢質(zhì)量不高，特別是慢性病患者和失能半失能老年群體；受服務(wù)條件和內(nèi)容的限制，無法滿足當(dāng)前農(nóng)村老年群體的公共衛(wèi)生需求；對老年慢性病患者的篩查、回訪和追蹤率較低。

一方面，受體檢質(zhì)量、服務(wù)條件及篩查和追蹤效率的影響，農(nóng)村老年群體對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度相對較低；另一方面，老年群體自身的預(yù)防意識不強(qiáng)、預(yù)防基礎(chǔ)較差，這也在不同程度上導(dǎo)致他們對體檢的積極性不高。在山西農(nóng)村地區(qū)的田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對老年慢性病患者的回訪，特別是慢性病共病發(fā)展的可能性篩查不及時。老年群體對慢性病共病及并發(fā)癥不了解，他們僅是簡單地認(rèn)為自己“又得了一種病”。也有部分老年人認(rèn)為，年齡越大，身體機(jī)能自然就越來越差，“不去體檢倒也沒覺得自己患有什么病，一去體檢就渾身是病”，進(jìn)而抱有“順其自然”的健康態(tài)度。因此，在這種情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的篩查及定期回訪對老年慢性病患者的早預(yù)防、早干預(yù)具有重要作用。

3.4 縣級醫(yī)藥資源供給有待增加

縣及醫(yī)療資源的供給，除了普遍存在的諸如醫(yī)療設(shè)施不足、醫(yī)療技術(shù)和水平相對較低、人員流失和人才隊伍建設(shè)不足等，在慢性病的健康管理方面，還存在醫(yī)藥資源供給不足的問題?？h域醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面向的病人群體是比較固定的，藥物的缺乏會進(jìn)一步影響他們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的信任。并且在一定程度上會導(dǎo)致一種負(fù)向循環(huán)現(xiàn)象，即病患群體認(rèn)為縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平較差、有好的醫(yī)生也沒有好的藥，非常見病和危重病都去了市級三甲醫(yī)院，在縣域內(nèi)就診的基本是一些常見病和普通慢性病患者。同時，田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病患從縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中，限于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定而容易引發(fā)病患對醫(yī)院的不滿，甚至產(chǎn)生矛盾。

個案5：LJL，女，1956年生，患有下肢靜脈血栓。在縣醫(yī)院輸了五天液體之后，沒有任何好轉(zhuǎn)，需要轉(zhuǎn)院。其二兒子表示，因為病情比較嚴(yán)重，想直接去省級醫(yī)院治療。以前從縣級醫(yī)院是可以直接轉(zhuǎn)到省級醫(yī)院的，只是需要自動放棄15%的報銷費(fèi)用。但是，現(xiàn)在不管是什么病、病情多嚴(yán)重，都不給轉(zhuǎn)。

個案6：WMZ，女，1962年生，患有肝硬化，2月份在省級醫(yī)院做了門體分流術(shù)。根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，被建議去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸護(hù)肝液體。入住縣醫(yī)院一天半后，被告知醫(yī)院沒有液體了，也不確定什么時候能有。后來也一直沒有，自己托人在外面買回來輸。

醫(yī)藥資源的缺乏不僅影響患者對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信任，也會影響醫(yī)生繼續(xù)學(xué)習(xí)和不斷提升專業(yè)能力的積極性和主動性。面對較固定的病患群體，醫(yī)生診療及用藥范圍的選擇性也就比較小，習(xí)慣使用的藥物有時候并不能改善患者的癥狀，但也不至于危及生命。于醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)的積極性降低，診療能力難以提升。多數(shù)慢性病患者起初通常是在市級、省級醫(yī)院得到診斷并治療，但后續(xù)定期隨訪、不適就診、開藥及買藥等則會選擇縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是老年慢性病群體。因此，縣及醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的缺乏會在很多大程度上影響慢性病群體的健康管理。

4 欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病健康管理的可及路徑

結(jié)合欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病的整體情況及慢性病管理中存在的問題，本文認(rèn)為，當(dāng)前欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病患者的健康管理需以家庭照護(hù)為基礎(chǔ)，積極發(fā)展農(nóng)村日間照料中心的就地性作用與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會工作站的協(xié)助和專業(yè)服務(wù)，實現(xiàn)縣域橫向資源整合。同時，基于醫(yī)聯(lián)體制度，通過上級三甲醫(yī)院與縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接，縱向整合醫(yī)療資源(見圖1)。

圖1 欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病患者的健康管理

4.1 家庭照護(hù)的延續(xù)

農(nóng)村人口流動在不同程度上引起的老年家庭照護(hù)的缺失使得農(nóng)村養(yǎng)老呈現(xiàn)出一定的社會性需求，但是“生兒育女、養(yǎng)兒防老”的觀念依然是一種共享的價值和共同理解，且這種共享價值并不需要人們的維護(hù)或通過某種儀式來鞏固。在地方性情境中，不斷重復(fù)的家庭贍養(yǎng)行為漸漸習(xí)慣化和客觀化，兒子和女兒在家庭中的贍養(yǎng)角色得以形成。在難以想到其他合適的行為類型時，人們會理所當(dāng)然地遵守這種慣例。老年慢性病的健康管理中，子代的家庭照護(hù)依然發(fā)揮不可替代的基礎(chǔ)性作用。

農(nóng)村老年慢性病患者的家庭照護(hù)主要涉及日常生活起居的照料和情感支持。日常生活起居的照料在很大程度上需要子代與老年慢性病患者共同居住，這也就需要子女與老年父母就近居住或共同生活。情感支持非單向性的，它具有主體間性，即子代照護(hù)者與老年慢性病患者之間的雙向情感支持。欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，尚有勞動能力的老年親代通常會參與家庭農(nóng)務(wù)勞動或其他力所能及的家庭照顧勞動，以鼎力支持核心子代家庭的發(fā)展。因此，當(dāng)老年親代因慢性疾病無法參與家庭再生產(chǎn)活動，且需要子代照護(hù)其日常生活時，其自我接納程度大幅降低，甚至?xí)橛胁煌潭鹊膬?nèi)疚感，認(rèn)為是自己拖累了子女。此時，子女的情感疏導(dǎo)和支持對減輕老年慢性病患者的心理負(fù)擔(dān)就尤為重要。同時，子女在照護(hù)過程中其本身也同樣有情感支持需求。因照護(hù)內(nèi)容和時間的重復(fù)性與長期性特征，以及病癥和并發(fā)癥的多種可能，子代照護(hù)者也難免會出現(xiàn)情緒波動與心理壓力。作為照護(hù)者的子代和被照護(hù)者的老年親代在相互理解和支持的基礎(chǔ)上，也需要其他親人與朋友的情感聯(lián)接。當(dāng)彼此之間形成一種相對穩(wěn)定且共享的情感節(jié)奏時，這種情感能量能在很大程度上減輕雙方心理壓力的同時提升照護(hù)質(zhì)量。

4.2 農(nóng)村日間照料中心的就地整合

日間照料中心在完善農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中具有重要的基礎(chǔ)性作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有日間照料中心的利用率較低，多數(shù)只是老年人打牌、下棋、聊天的活動場所，其應(yīng)有的生活照料、保健康復(fù)、精神慰藉、文娛等功能沒有得到有效的發(fā)揮。究其原因，最主要的還是資金投入缺乏。資金的投入是一個漸進(jìn)性過程，在政府主導(dǎo)基礎(chǔ)上，村委會可以考慮將部分村集體收入納入日間照料中心的建設(shè)和使用中，人數(shù)和規(guī)模較小的村可以聯(lián)合建設(shè)?，F(xiàn)階段，日間照料中心的投建可與鄉(xiāng)村振興相結(jié)合。2022年中央一號文件也指出“鼓勵在有條件的村莊開展日間照料、老年食堂等服務(wù)?！?/p>

有條件建立日間照料中心的村基層組織應(yīng)該積極申請，把其納為村莊集體事務(wù)和村莊建設(shè)的一部分，并動員老年人與老年家庭參與其中，特別是子代照護(hù)缺失的老年慢性病患者及家庭。作為主體對象的老年人及其子女的認(rèn)知也會影響日間照料中心的實際運(yùn)行，因地制宜地宣傳也是必要的。日間照料中心可與村衛(wèi)生室相鄰，一方面實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源的整合；另一方面村醫(yī)可以監(jiān)管照料中心的日常運(yùn)行。同時，可以鼓勵身體狀況較好的老年人參與并承擔(dān)照料中心的基礎(chǔ)管理工作，在發(fā)揮其勞動價值的同時也能進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村積極養(yǎng)老和互助養(yǎng)老。針對當(dāng)前部分閑置的日間照料室，在延伸村莊原有衛(wèi)計人員及系統(tǒng)功能的同時從發(fā)揮其基本功能入手，如文化娛樂、基礎(chǔ)保健等，進(jìn)而有針對性地步步推進(jìn)。就地發(fā)展農(nóng)村老年人日間照料中心，在維持老年人原有熟人關(guān)系的基礎(chǔ)上也能保證部分老年人繼續(xù)參與家庭實踐，并在不同程度上緩解子代照護(hù)缺失的影響，有助于實現(xiàn)基層醫(yī)養(yǎng)資源的整合。

4.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會工作站的協(xié)助與專業(yè)服務(wù)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會工作站在助力基層社會治理和鄉(xiāng)村振興方面的作用日益凸顯，農(nóng)村基本公共服務(wù)是鄉(xiāng)村建設(shè)的重要內(nèi)容，而老年慢性病患者的健康管理又關(guān)乎農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)。因此，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)社工站的協(xié)助和專業(yè)服務(wù)，對于提升當(dāng)前農(nóng)村老年慢性病患者的健康管理具有重要的意義。

發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)社工站在農(nóng)村老年慢性病患者健康管理中的作用，需以社工站為重要紐帶，聯(lián)結(jié)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、日間照料中心、村衛(wèi)生室和志愿者，以戶為單位，在摸排基礎(chǔ)上定期探訪，有針對性地開展篩查、預(yù)防、建檔和追蹤隨訪等工作，按照病患特征和現(xiàn)實需求分類管理，在便于監(jiān)測的同時也能有效推進(jìn)日間照料中心工作的有序開展。此外，在資源鏈接方面，社工站應(yīng)發(fā)揮社會工作的專業(yè)優(yōu)勢，挖掘自愿助力鄉(xiāng)村建設(shè)的社會企業(yè)投資日間照料中心的發(fā)展；為有求醫(yī)需求但不了解相關(guān)程序和路徑的老年慢性病患者及家庭提供信息咨詢和可及性資源；動員發(fā)展志愿者及服務(wù)團(tuán)隊。同時，需要指出的是，面對老年慢性病服務(wù)群體，其在長期生活實踐中形成了相對穩(wěn)定的飲食和生活習(xí)慣，生活方式的改變不能一蹴而就，它是一個漸進(jìn)的適應(yīng)過程。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社工站人員應(yīng)當(dāng)在了解和熟悉當(dāng)?shù)丨h(huán)境、共享價值和規(guī)則體系的基礎(chǔ)上，尊重鄉(xiāng)民的本土化認(rèn)知，有效跟進(jìn)并開展實際工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社工站建立初期，會面臨缺乏專業(yè)工作人員的問題，考慮到引入的現(xiàn)實困境，可以對基層民政工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，并吸納合適人選，以實現(xiàn)功能上的整合。

4.4 縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源供給和對接

醫(yī)聯(lián)體的建立對于縱向整合醫(yī)療資源，提升縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力有重要的實踐意義。就老年慢性病患者而言，若縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源可及，他們在大醫(yī)院診療之后的隨訪、用藥等一般會就近選擇醫(yī)院。特別是隨著慢性病醫(yī)保的辦理，因此，在醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，當(dāng)上級醫(yī)生的處方轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院可以向牽頭的三級醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行藥物采購，這樣既滿足了慢性病患者的實際用藥需求，也拓展了非基本藥物進(jìn)入縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的渠道，實現(xiàn)藥物下沉的目的。但是在實踐層面，醫(yī)聯(lián)體建立的現(xiàn)實意義還沒有得到有效發(fā)揮，在三級醫(yī)院牽頭的同時更需要縣域醫(yī)院的主動推進(jìn)?？h域醫(yī)藥資源的缺乏和失衡是造成病患轉(zhuǎn)向城市三級醫(yī)院的一個重要原因，隨之可能導(dǎo)致一種非良性循環(huán)，即沒有病人和優(yōu)秀醫(yī)生，基層醫(yī)療水平無上升空間，甚至越來越下降。

分級診療和轉(zhuǎn)診制度能夠有效降低參保居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在實際轉(zhuǎn)診過程中，針對特殊與罕見病種或因病情急需，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保報銷比例規(guī)定范圍內(nèi)能否將病患直接轉(zhuǎn)診至省三級醫(yī)院，這需要制定相關(guān)政策作為支撐。針對慢性病及共病發(fā)展的患者，上級醫(yī)院做好與縣域醫(yī)院的對接，這樣既能保證下級醫(yī)院了解病患的轉(zhuǎn)診治療情況，也能有效對接病患后續(xù)的康復(fù)和隨訪。這在很大程度上能夠有效緩解上述提及的病患與醫(yī)院之間的矛盾，并獲得病患的信任。