醫(yī)療損害責(zé)任糾紛與侵權(quán)354份審判案件分析*

汪 梅，張 妍，鄭曉萌，吳炳義，董惠玲，周建?！?/p>

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療管理、藥物問(wèn)題、醫(yī)療用品、護(hù)理缺陷等問(wèn)題，造成患者身心健康、個(gè)人利益損害的侵權(quán)糾紛案件被統(tǒng)稱(chēng)為“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”[1]。近年來(lái)，隨著大眾的維權(quán)法律意識(shí)不斷提高，在醫(yī)療技術(shù)的多樣性和復(fù)雜性導(dǎo)致醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的背景下，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件數(shù)量逐年增加，引起的社會(huì)矛盾也愈發(fā)激烈。《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第四十七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)情況時(shí)，視情節(jié)嚴(yán)重程度，由衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，處罰相應(yīng)罰款，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任[2]。在“健康中國(guó)”背景下，分析醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的特征與侵權(quán)賠償情況，可進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理，緩解醫(yī)患矛盾。本研究以濟(jì)南市354份醫(yī)療損害責(zé)任糾紛判決書(shū)為樣本，旨在分析醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的特征及侵權(quán)情況，并提出醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的針對(duì)性建議，為減少醫(yī)療損害糾紛的發(fā)生提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究資料

以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為案由，檢索中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)(http://wenshu.court.gov.cn)公布的2018年1月至2020年12月濟(jì)南市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判案例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①審判程序?yàn)槊袷乱粚?；②被告為?jì)南市醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③文書(shū)類(lèi)型為判決書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①駁回、撤訴的民事判決書(shū)；②醫(yī)院名稱(chēng)、責(zé)任歸屬、損害結(jié)果、賠償金額等案件關(guān)鍵信息不完整；③患方為被告、被告不為醫(yī)院的判決書(shū)。

1.2 研究方法與分析指標(biāo)

1.2.1 研究方法

將檢索年限限定在2018-2020年，共檢索出408份審判案例。結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后，最終獲得354份審判案例。采用回顧性研究方法，由5名研究生對(duì)354份濟(jì)南市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判案例進(jìn)行文本分析，提取醫(yī)院級(jí)別、責(zé)任程度、醫(yī)院科室、損害結(jié)果、侵權(quán)原因、賠償金額共6個(gè)關(guān)鍵信息。

1.2.2 分析指標(biāo)

①醫(yī)院級(jí)別：按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，將醫(yī)院級(jí)別劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。②責(zé)任程度：根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》[3]，將責(zé)任程度劃分為完全責(zé)任(100%)、主要責(zé)任(>50～100<)、同等責(zé)任(50%)、次要責(zé)任(>10～50<)、輕微責(zé)任(>0～10≤)、無(wú)責(zé)(0%)。③損害結(jié)果：損害結(jié)果和侵權(quán)原因的劃分來(lái)源于裁判文書(shū)中法官采用的司法鑒定意見(jiàn)以及《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4,5]，將損害結(jié)果劃分為一至十級(jí)傷殘、死亡和未鑒定的損害。④侵權(quán)原因：通過(guò)對(duì)《中華人民共和國(guó)民法典》侵權(quán)責(zé)任編、相關(guān)文獻(xiàn)[6]和糾紛案件的梳理，將侵權(quán)原因歸納為醫(yī)療管理問(wèn)題、知情同意問(wèn)題、治療技術(shù)問(wèn)題、醫(yī)療用品缺陷、護(hù)理缺陷、其他問(wèn)題。

1.3 質(zhì)量控制

①設(shè)計(jì)階段：查閱文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選判決文書(shū)，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)模型。②實(shí)施階段：招募5名社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，將提取信息雙盲錄入軟件。

③數(shù)據(jù)處理階段：5名課題組成員對(duì)糾紛原因進(jìn)行雙盲歸類(lèi)，避免主觀誤判，確保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)無(wú)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata3.0軟件將354份醫(yī)療損害責(zé)任糾紛判決數(shù)據(jù)進(jìn)行雙盲錄入，并使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以頻數(shù)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料若不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M (P25，P75]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H法檢驗(yàn)；侵權(quán)原因采用單因素方差檢驗(yàn)，結(jié)果以P< 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛賠償情況

在354例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的案例中，涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)80所，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)29所，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45所，其中三級(jí)醫(yī)院的糾紛案件數(shù)量最多82.77%(293/354)。經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析顯示，不同級(jí)別醫(yī)院間賠償金額差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=0.125，P=0.939)，說(shuō)明醫(yī)院級(jí)別與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛賠償金額之間無(wú)明顯相關(guān)性。詳情見(jiàn)表1。

表1 級(jí)別醫(yī)院及合計(jì)賠償金額情況

2.2 不同責(zé)任程度醫(yī)療損害責(zé)任糾紛賠償情況

根據(jù)354例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件判決結(jié)果顯示，實(shí)際最高賠償金額為168.06萬(wàn)元，最小為0元，平均賠償金額為21.84萬(wàn)元，賠償金額主要分布于0～10≤萬(wàn)元區(qū)間27.68%(98/354)。案件中醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的程度主要集中在次要責(zé)任42.09%(149/354)。此外，49例無(wú)責(zé)案件中，院方仍對(duì)2例死亡案件進(jìn)行了賠償。經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析顯示，不同責(zé)任程度的平均賠償金額具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=160.404，P< 0.01)，說(shuō)明責(zé)任程度與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的平均賠償金額存在明顯相關(guān)性。詳情見(jiàn)表2。

表2 責(zé)任程度及平均賠償金額情況

2.3 不同醫(yī)院科室分布和賠償情況

在涉訴的醫(yī)院科室中，糾紛發(fā)生率位居前5位的科室分別為急診科13.56%(48/354)、骨科11.86%(42/354)、婦產(chǎn)科10.45%(37/354)、消化科6.78%(24/354)、神經(jīng)外科6.22%(22/354)。其中涉訴科室平均賠償金額最高科室為神經(jīng)外科(34.2萬(wàn)元)。詳情見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院科室及賠償金額情況

2.4 不同損害結(jié)果與侵權(quán)原因情況

涉訴案例損害結(jié)果顯示，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛造成患者死亡的案例最多43.22%(153/354)，損害結(jié)果與平均賠償金額組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=988，P= 0. 772) 。侵權(quán)原因主要包括醫(yī)療管理問(wèn)題、知情同意問(wèn)題、治療技術(shù)問(wèn)題、醫(yī)療用品缺陷、護(hù)理缺陷問(wèn)題及其它，其中醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題是醫(yī)療責(zé)任糾紛的主要侵權(quán)原因67.80%(240/354)。組間比較發(fā)現(xiàn)侵權(quán)原因與平均賠償金額不存在顯著相關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.58，P= 0.473)。詳情見(jiàn)表4、表5。

表4 損害結(jié)果及賠償金額情況

表5 侵權(quán)原因及賠償金額情況

3 討論

通過(guò)中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2018年～2020年濟(jì)南市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判案例共354例，涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)80所，以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主共45所。醫(yī)院科室共36個(gè)，其中急診科糾紛發(fā)生率最高13. 56%(48/354)，其次為骨科11.86%(42/354)。損害結(jié)果主要集中在患者死亡情況的案件43.22%(153/354)，其次為未鑒定的損害19.21%(68/354)。侵權(quán)原因以治療技術(shù)問(wèn)題為主67.80%(240/354)，其次為其它侵權(quán)原因12.15%(43/354)。案件賠償金額共計(jì)7571.46萬(wàn)元，平均賠償金額為21.39萬(wàn)元。

3.1 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)及糾紛賠償特征

本研究中涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)80所，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)29所，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45所，其中三級(jí)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛發(fā)生率最高，共293例。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中涉訴三級(jí)醫(yī)院糾紛率較高的現(xiàn)象，一方面說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛發(fā)生率高可能與救治患者的病癥復(fù)雜程度相關(guān)。三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員的診療水平相對(duì)較高。一方面，外科作為手術(shù)高頻的科室[7]，患者在重大疾病情況下，更加趨向于選擇高級(jí)別醫(yī)院，一定程度上增加了損害結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院的期望度較高，為達(dá)到治愈疾病的目的，認(rèn)為醫(yī)院等級(jí)越高，其醫(yī)療資源更豐富，醫(yī)院專(zhuān)家的技術(shù)水平及醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查的精確性也更高，對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療技術(shù)水平及治愈結(jié)果抱有更高的期待。當(dāng)患者損害結(jié)果發(fā)生時(shí)，醫(yī)患雙方之間的和諧處境將被打破，更多的是患者對(duì)醫(yī)方的信任開(kāi)始缺失[8]，更容易出現(xiàn)糾紛。有學(xué)者提出醫(yī)院級(jí)別越高，接觸的重癥及疑難雜癥患者較多，這類(lèi)患者對(duì)高水平醫(yī)院存在部分心理預(yù)期[9]，認(rèn)為“好醫(yī)院，花錢(qián)多，療效好”，而一旦無(wú)法到達(dá)預(yù)期結(jié)果或出現(xiàn)治療不當(dāng)問(wèn)題，更容易激發(fā)醫(yī)患矛盾且上升至醫(yī)療糾紛訴訟。

3.2 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛責(zé)任程度、醫(yī)院科室及糾紛賠償特征

在本研究涉訴案件中，醫(yī)院的責(zé)任程度以次要責(zé)任為主42.09%(149/354)，說(shuō)明因涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)致的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任程度較小，醫(yī)護(hù)人員在其相應(yīng)的診療水平內(nèi)保持注意謹(jǐn)慎義務(wù)，可以減少或避免醫(yī)療事故的發(fā)生。責(zé)任程度的平均賠償金額結(jié)果顯示，高額賠償較少，判決案件中0～50萬(wàn)元的賠償較多。手術(shù)治療是產(chǎn)生糾紛的焦點(diǎn)，研究顯示醫(yī)院科室中急診科糾紛發(fā)生率最高13.56%(48/354)，其次是骨科、婦產(chǎn)科，這與科室特征密切相關(guān)[10]。急診科接納患者多需要應(yīng)急救治措施，手術(shù)是首要的治療方式[11]，治療結(jié)果出現(xiàn)死亡、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，側(cè)面說(shuō)明患者接受調(diào)解的程度與損害結(jié)果相關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)患者死亡的情況時(shí)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛發(fā)生的可能性越高。骨科治療成本較高[12,13]，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或療效較差時(shí)，激化矛盾風(fēng)險(xiǎn)更高。婦產(chǎn)科涉及新生兒健康屬于特殊部門(mén)[14,15]，患者當(dāng)醫(yī)療結(jié)果達(dá)不到預(yù)期時(shí)，容忍程度降低?；颊叩钠谕翟礁撸饺菀滋岣哚t(yī)療損害責(zé)任糾紛的發(fā)生率。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)手術(shù)高頻科室，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的規(guī)范與管理；同時(shí)制訂多元醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、訴訟外醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，盡可能減少醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的發(fā)生。

3.3 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛損害結(jié)果、侵權(quán)原因及糾紛賠償特征

研究結(jié)果顯示，涉訴醫(yī)療損害責(zé)任糾紛損害結(jié)果患者死亡情況的案件最多為43.22%(153/354)。損害結(jié)果根據(jù)有關(guān)學(xué)者的回顧性研究表明[16,17]，在醫(yī)療安全得到保障的前提下，加強(qiáng)醫(yī)患雙方之間的溝通，提升患者的滿(mǎn)意度，一定程度可降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害補(bǔ)償[18]作為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益、有效化解醫(yī)療糾紛的重要措施之一，一旦救治患者出現(xiàn)死亡情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為緩解醫(yī)患雙方矛盾并合理分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),可以通過(guò)向有關(guān)行政部門(mén)申請(qǐng)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛侵權(quán)原因以治療技術(shù)問(wèn)題為主，治療技術(shù)問(wèn)題包括手術(shù)操作不當(dāng)、治療方案不當(dāng)、延誤治療、治療藥物使用不當(dāng)、手術(shù)失敗等。研究中發(fā)現(xiàn)濟(jì)南市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中因治療技術(shù)問(wèn)題產(chǎn)生糾紛的案件數(shù)量最多67.80%(240/354)，這意味著現(xiàn)階段醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的防范措施需著重于提高醫(yī)療技術(shù)水平。本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示醫(yī)院級(jí)別與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的賠償金額之間無(wú)明顯相關(guān)性，與不同責(zé)任程度的平均賠償金額之間存在明顯相關(guān)性，這與周貝貝[19]研究結(jié)果存在差異。說(shuō)明涉訴機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中賠償?shù)慕痤~與醫(yī)院級(jí)別無(wú)關(guān)，涉訴醫(yī)院依據(jù)責(zé)任判定與損害結(jié)果，賠償相對(duì)應(yīng)的金額。

綜上所述，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件不僅是社會(huì)各界廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)，也是司法實(shí)踐中的熱點(diǎn)[20]。為預(yù)防和解決醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，亟待衛(wèi)生行政部門(mén)出臺(tái)相關(guān)政策構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系，降低醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟率。涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)責(zé)任程度說(shuō)明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立健全醫(yī)療再教育管理體制[21]，定期分析院內(nèi)的過(guò)往糾紛案例，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的再教育過(guò)程，不斷提高醫(yī)護(hù)人員關(guān)于衛(wèi)生法律意識(shí)，從而進(jìn)一步減少醫(yī)療損害責(zé)任糾紛發(fā)生的可能性。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本院實(shí)際制定預(yù)防糾紛措施，從根本上降低醫(yī)療損害發(fā)生的可能性。根據(jù)糾紛類(lèi)型的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)程度的預(yù)判，成立包括醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉及的醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)，多部門(mén)管理人員參與的調(diào)查小組，并討論出解決方案。涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院科室說(shuō)明，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的級(jí)別醫(yī)院及高?？剖遥缭诩痹\科、骨科、婦產(chǎn)科科室管理方面實(shí)施醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與處理制度，預(yù)先做好事前控制措施。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提高醫(yī)護(hù)人員使用的醫(yī)療設(shè)備資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，從硬件設(shè)施水平上保障醫(yī)護(hù)人員的治療水平。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重多學(xué)科診療合作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，以減少因手術(shù)操作不當(dāng)或病情觀察處置上不足產(chǎn)生的患者損害結(jié)果。涉訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害結(jié)果及侵權(quán)原因說(shuō)明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵循醫(yī)院規(guī)章制度，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系是有效預(yù)防與處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，降低糾紛發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)，避免糾紛朝嚴(yán)重化、激化矛盾的情況發(fā)展。在醫(yī)療安全方面，醫(yī)方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療資質(zhì)準(zhǔn)入管理，確保手術(shù)醫(yī)生具有專(zhuān)業(yè)的技術(shù)資質(zhì)；嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)于疑、難、重癥患者的手術(shù)更應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范與流程進(jìn)行，防范越權(quán)手術(shù)情況的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。在醫(yī)療質(zhì)量方面，醫(yī)方應(yīng)細(xì)化轉(zhuǎn)診、會(huì)診、搶救等方面的流程。對(duì)于符合條件的患者進(jìn)行會(huì)診、及時(shí)轉(zhuǎn)院等措施，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為，防止因程序滯后或未盡相關(guān)注意義務(wù)而導(dǎo)致患者錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，以減少患者損害結(jié)果的發(fā)生。例如在預(yù)防環(huán)節(jié)，院方可提前告知患者及家屬醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，或由院方事先投保手術(shù)險(xiǎn)可有效轉(zhuǎn)移事故風(fēng)險(xiǎn)，降低糾紛發(fā)生后的訴訟及賠償成本；充分尊重患方知情同意權(quán)，與患者家屬及時(shí)溝通疾病的進(jìn)展，交流預(yù)估的醫(yī)療結(jié)果，提升患者滿(mǎn)意度；提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)使命感，使其在治療過(guò)程中更加注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，擔(dān)負(fù)起治病救人的使命。