醫(yī)保欺詐行為舉報中公眾參與窘境及成因探究*
——基于江蘇的實踐調(diào)研

王丹丹 ， 詹長春

(江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

近年來，鑒于社會醫(yī)療保險欺詐騙保行為(以下簡稱“醫(yī)保欺詐行為”)的高發(fā)性和嚴(yán)重性，對其進(jìn)行嚴(yán)厲打擊已成為我國新時代醫(yī)療保障治理的重要組成部分[1]。公眾作為醫(yī)保基金的繳費者和受益者，參與醫(yī)保欺詐行為舉報具有現(xiàn)實必要與可能[2]。為鼓勵公眾積極參與舉報，2018年11月，國家醫(yī)療保障局和財政部聯(lián)合發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，然而，從政策實施結(jié)果來看，公眾舉報的效果并不十分理想。如2020年，全國僅有1133人次獲得舉報獎勵，全年通過公眾舉報追回醫(yī)?；鹫妓凶坊刭Y金的比重不到1%(0.76%)[3]，政策的激勵作用未能充分發(fā)揮出來，公眾參與陷入窘境?；诖?，本文考慮不同經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，在江蘇省內(nèi)選取醫(yī)保監(jiān)管試點的淮安市(蘇北)、泰州市(蘇中)和無錫市(蘇南)作為樣本地區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研(由于欺詐騙保是一個較為敏感的負(fù)面問題，文中隨機(jī)以A市、B市和C市代替三個樣本地區(qū))，依據(jù)MOA理論構(gòu)建醫(yī)保欺詐公眾舉報行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型，實證探究公眾參與舉報窘境的成因。

1 樣本地區(qū)醫(yī)保欺詐公眾舉報現(xiàn)實窘境

1.1 公眾舉報醫(yī)保欺詐案件數(shù)量較少

在實地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，樣本地區(qū)通過專項檢查、人工智能等其他途徑查處醫(yī)保欺詐案件數(shù)量較多，由公眾舉報的案件數(shù)量較少，如A市在2020年共查處了534起欺詐案件，其中公眾舉報僅有27件。表1反映的是三個樣本地區(qū)2017～2020年公眾舉報醫(yī)保欺詐案件數(shù)量，總體來看，各樣本地區(qū)的公眾舉報案件數(shù)量較少，歷年來最多舉報了55件，最少只有4件。另外，從醫(yī)保欺詐公眾舉報獎勵政策實施前后的案件數(shù)量對比來看，2019年三市都已出臺該政策，但政策激勵作用并不明顯。B市和C市在舉報獎勵政策實施后兩年內(nèi)，公眾舉報案件數(shù)略有增加，分別增加了3件和2件；而A市公眾舉報案件數(shù)量不但沒有增加，反而減少了2件。

1.2 公眾舉報醫(yī)保欺詐案件追回資金占比較低

表2反映的是三個樣本地區(qū)2017～2020年公眾舉報醫(yī)保欺詐案件追回資金情況，總體上看，各樣本地區(qū)公眾舉報追回資金占總追回資金的比重較低。在公眾舉報獎勵政策實施前，最大占比為3.79%，最小占比為0.56%；在公眾舉報獎勵政策實施后，最大占比為3.19%，最小占比僅有0.12%。顯然，醫(yī)保欺詐公眾舉報獎勵政策的功能還未充分發(fā)揮出來。

1.3 醫(yī)保欺詐公眾舉報意愿與行為不匹配

通過對三個樣本地區(qū)2081份有效問卷分析后發(fā)現(xiàn)，愿意舉報醫(yī)保欺詐的公眾共有1539人(占73.96%)，不愿意舉報醫(yī)保欺詐的共有178人(占8.55%)，持中立態(tài)度的共有364人(占17.49%)。在愿意舉報和持中立態(tài)度的人群中，僅有1人(占0.05%)提供過舉報線索?？梢?，多數(shù)公眾對于醫(yī)保欺詐有著較高的舉報意愿但實際舉報行為并不積極，從而形成 “高意愿、低行為”的不匹配現(xiàn)象。

表1 2017～2020年各樣本地區(qū)公眾舉報醫(yī)保欺詐案件數(shù)量(單位：件)

表2 2017～2020年各樣本地區(qū)公眾舉報醫(yī)保欺詐案件追回資金額(單位：元、%)

2 醫(yī)保欺詐公眾舉報窘境成因分析

公眾舉報“高意愿，低行為”不匹配現(xiàn)象便是醫(yī)保欺詐公眾舉報現(xiàn)實窘境的關(guān)鍵所在。面臨醫(yī)保欺詐時，既然公眾愿意舉報，那么究竟是什么原因?qū)е聦嶋H舉報行為未能夠產(chǎn)生？下面將做深入分析。

2.1 理論依據(jù)與研究假設(shè)

MOA模型最早由MacInnis和Jaworski于1989年提出，是一個從動機(jī)(motivation)、機(jī)會(opportunity)和能力(ability)這三個維度來解釋個人行為的理論框架[4]。該模型認(rèn)為，在內(nèi)在動機(jī)、外部機(jī)會及個人能力的共同作用下極易引導(dǎo)個體行為的產(chǎn)生。當(dāng)個體具備了行為產(chǎn)生所必須的能力并且存在機(jī)會時，所擁有的動機(jī)才能夠誘發(fā)實際行為的發(fā)生[5]。本文繼續(xù)沿用MOA模型的影響路徑，通過增加內(nèi)生變量的形式對其加以擴(kuò)展，提出以下假設(shè)。

2.1.1 基于動機(jī)的舉報假設(shè)

依據(jù)MOA理論，舉報動機(jī)一般包含利己和利他兩個維度。前者是公眾以自我為中心，以舉報行為的預(yù)期收益作為前提[6]，當(dāng)公眾察覺到醫(yī)保領(lǐng)域的違規(guī)違法行為時，將判斷通過舉報能否會給自身帶來金錢獎勵和精神收益等；后者則是公眾以維護(hù)社會公共利益為目的，通過對醫(yī)保欺詐進(jìn)行舉報，從而實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩?，促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

H1：利己動機(jī)正向影響舉報行為

H2：利他動機(jī)正向影響舉報行為

2.1.2 基于機(jī)會的舉報假設(shè)

在MOA理論分析框架下，舉報機(jī)會具體包括組織支持、政策知曉和風(fēng)險感知三個方面。潛在舉報者如果能夠從監(jiān)管部門獲得方便的舉報平臺和熱心的服務(wù)，以及對舉報獎勵政策的內(nèi)容越熟悉，舉報行為則更易發(fā)生[7]。相反，醫(yī)保欺詐是一種“高暗數(shù)”的犯罪行為，當(dāng)公眾對舉報面臨的各種風(fēng)險，如個人信息泄露、遭受打擊報復(fù)等感知程度較高時，更易回避舉報。

H3：政策知曉正向影響舉報行為

H4：組織支持正向影響舉報行為

H5：風(fēng)險感知負(fù)向影響舉報行為

2.1.3 基于能力的舉報假設(shè)

依據(jù)MOA理論，舉報能力主要體現(xiàn)在欺詐識別能力和系統(tǒng)操作能力兩個方面。由于醫(yī)保欺詐具有較強(qiáng)的隱蔽性，要求舉報者對于欺詐發(fā)生對象及表現(xiàn)形式等要有所熟悉，以便能夠及時發(fā)現(xiàn)。另外，對醫(yī)保欺詐舉報渠道及舉報流程越熟悉，越有助于公眾快速準(zhǔn)確舉報。

H6：欺詐識別能力正向影響舉報行為

H7：系統(tǒng)操作能力正向影響舉報行為

2.2 研究設(shè)計

2.2.1 量表設(shè)計

基于上述理論依據(jù)與研究假設(shè)，另外參考已有文獻(xiàn)資料[8-11]，設(shè)計出如表3所示的醫(yī)保欺詐公眾舉報行為影響因素測量量表。其中，測量問項統(tǒng)一采用Likert五級量表進(jìn)行評分。

2.2.2 數(shù)據(jù)來源與樣本特征

為獲取數(shù)據(jù)資料，課題組成員于2021年5～7月到三個樣本地區(qū)進(jìn)行實地調(diào)研，在三個樣本地區(qū)的醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳向來辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的公眾隨機(jī)發(fā)放問卷2250份(每地各為750份)，回收有效問卷2081份，有效問卷率92.48%。在有效的問卷中，男性975人、女性1106人；年齡段主要集中于31～59歲，占比73%；90%的受訪公眾學(xué)歷在高中(中專)及以上；月均收入以3000～8000元為主；大多數(shù)人(75%)身體處于健康狀態(tài)。

2.3 實證分析

2.3.1 信度、效度檢驗

為了保證問卷樣本數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和可靠性，本文利用SPSS25.0軟件進(jìn)行信度和效度檢驗。從表4檢驗結(jié)果中可知，Cronbach'sα均在0.7以上，表明變量都具有較好的一致性信度，內(nèi)部穩(wěn)定性較高。進(jìn)一步檢驗，各觀測變量AVE均大于其理論值0.5，CR值介于0.758～0.868，具有較好的收斂效度和組合信度。

表3 醫(yī)保欺詐公眾舉報行為影響因素測量量表

表4 信度、效度檢驗結(jié)果

表5 公眾舉報行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型估計結(jié)果

2.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

根據(jù)上述的研究假設(shè)，本文采用AMOS24.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程建模。通過代入樣本數(shù)據(jù)運算，得到帶有標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的公眾舉報行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型，如圖1所示。

圖1 公眾舉報行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型及標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)

為了進(jìn)一步檢驗這些變量之間的關(guān)系，在表5中給出了公眾舉報行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型的估計結(jié)果。

2.3.3 研究結(jié)果分析

(1)政策知曉對醫(yī)保欺詐公眾舉報行為產(chǎn)生了負(fù)面影響。由上述結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果可以看出，與研究假設(shè)H3的預(yù)期正好相反，政策知曉(P<0.001，β=-0.142)不但沒能促進(jìn)公眾舉報行為的發(fā)生，反而產(chǎn)生了抑制作用，這一結(jié)果與以往的研究發(fā)現(xiàn)也有所不同[12]。經(jīng)調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，原因在于公眾對舉報獎勵政策的知曉程度越高，越能清楚發(fā)現(xiàn)舉報獲獎條件門檻設(shè)置過高等問題。

(2)風(fēng)險感知并未降低醫(yī)保欺詐公眾舉報行為的積極性。通過上述結(jié)構(gòu)方程模型實證分析發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險感知(P>0.05)并未降低公眾對醫(yī)保欺詐舉報的積極性，這與前文提出的研究假設(shè)H5不相符合。進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前舉報獎勵政策特別注重對舉報人的信息和人身安全保護(hù)，公眾對于舉報可能帶來的風(fēng)險并沒有明顯的擔(dān)憂。

(3)欺詐識別能力未能促進(jìn)公眾舉報行為的產(chǎn)生。根據(jù)上述實證分析，對醫(yī)保欺詐的識別能力(P>0.05)未能夠正向促進(jìn)公眾舉報行為的發(fā)生，結(jié)果無法支持H6所述的欺詐識別能力對舉報行為的假設(shè)。這就表明，當(dāng)前公眾對醫(yī)保欺詐案件在及時發(fā)現(xiàn)和精確識別欺詐發(fā)生對象、欺詐產(chǎn)生環(huán)節(jié)以及欺詐常見表現(xiàn)行為等方面存在能力不足，不具備發(fā)生舉報行為的前提條件。

(4)利己動機(jī)、利他動機(jī)、組織支持和系統(tǒng)操作能力對醫(yī)保欺詐公眾舉報行為均有明顯的促進(jìn)作用。均與前文研究假設(shè)H1、H2、H4、H7的預(yù)期相符合，利己動機(jī)(P<0.001,β=0.397)、利他動機(jī)(P<0.001,β=0.430)、組織支持(P<0.001,β=0.232)和系統(tǒng)操作能力(P<0.001,β=0.324)對舉報行為具有顯著正向影響。可見，公眾對于醫(yī)保欺詐的舉報不僅關(guān)心自我收益，而且傾向于維護(hù)社會公共利益。當(dāng)組織支持能夠滿足自身的社會情感需求以及相關(guān)資源幫助，同時，對舉報系統(tǒng)能夠熟悉掌握時，公眾便會積極參與舉報。

3 政策建議

基于上述研究，為促使公眾舉報意愿向?qū)嶋H舉報行為的有效轉(zhuǎn)化，突破醫(yī)保欺詐公眾舉報現(xiàn)實窘境，提出以下建議。

3.1 優(yōu)化公眾舉報獎勵政策

舉報獎勵政策是吸引公眾舉報的一項重要措施，完善該政策可從以下三個方面入手：一是優(yōu)化舉報獎勵方式，實現(xiàn)物質(zhì)獎勵和精神獎勵并重；二是適當(dāng)放寬舉報獎勵條件[13]，建議凡是經(jīng)過調(diào)查能夠提供真實有效線索的，都予以獎勵；三是調(diào)整按所舉報的醫(yī)保欺詐案件涉及金額的一定比例進(jìn)行獎勵的規(guī)定，按舉報次數(shù)設(shè)置每次獎勵的上下限，同時將舉報案件社會影響力等納入獎勵范圍。

3.2 完善公眾舉報基礎(chǔ)設(shè)施

完善公眾舉報基礎(chǔ)設(shè)施將以舉報渠道和受理機(jī)構(gòu)為切入點：一是加強(qiáng)公眾舉報渠道的建設(shè)，當(dāng)前公眾對于舉報可能帶來的風(fēng)險并沒有顯著的擔(dān)憂，在后續(xù)工作中應(yīng)鞏固完善舉報人安全保護(hù)制度，著重加強(qiáng)舉報渠道保密性的建設(shè)；二是完善舉報受理機(jī)構(gòu)的建設(shè)，建議設(shè)立舉報受理中心并配置專職工作人員，以方便與舉報公眾及時溝通，并對舉報人要保持充分尊重和熱情友善的態(tài)度，由此增強(qiáng)公眾對監(jiān)管機(jī)構(gòu)信任感和依賴感。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)保反欺詐宣教工作

鑒于當(dāng)前公眾對醫(yī)保欺詐識別能力存在不足的問題，今后應(yīng)加大醫(yī)保反欺詐宣教力度：一是改進(jìn)宣教內(nèi)容，注重正面法律宣傳和反面案例教育相結(jié)合，開展舉報現(xiàn)場模擬大賽活動，增強(qiáng)公眾舉報體驗感；二是豐富宣教形式，強(qiáng)化流動宣傳，積極發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體的受眾優(yōu)勢，以擴(kuò)大政策宣傳覆蓋面。

3.4 營造公眾積極參與舉報的社會氛圍

營造公眾積極參與舉報的社會氛圍，一方面要增加信息的透明度，讓公眾及時了解舉報查處的案件數(shù)量、追回金額、獲得獎勵等內(nèi)容，從而增強(qiáng)公眾舉報信心和未來預(yù)期；另一方面要明確宣示國家和社會的基本立場，突出舉報行為的正義性，強(qiáng)化公眾主動關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸬氖姑校瑺I造公眾敢舉報、能舉報、想舉報的積極氛圍。