我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的n耦合協(xié)調(diào)發(fā)展研究*

童禧辰，張璐瑩

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

商業(yè)健康保險(xiǎn)已逐漸成為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2009年，中共中央、國務(wù)院提出加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。2020年國務(wù)院提出了2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系的發(fā)展目標(biāo)。

2013年至2018年，我國城鄉(xiāng)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率由6.9%提升至13.6%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率則穩(wěn)定在95%以上[1]。同時，2019年國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用3.57%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出則占衛(wèi)生總費(fèi)用的31.67%[2-3]。構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系期望商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，然而以上數(shù)據(jù)表明商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展水平仍存在顯著差距。已有關(guān)于保險(xiǎn)制度的協(xié)同性研究主要聚焦于社會保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)等方面，針對商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證研究相對較少[4-7]。因此，本文基于熵值法測度基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的綜合發(fā)展水平，并通過耦合協(xié)調(diào)度模型分析二者的協(xié)調(diào)發(fā)展情況，以期為我國發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以2011～2019年基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展水平為研究對象。從國家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)收集了國內(nèi)生產(chǎn)總值、年末總?cè)丝?、衛(wèi)生總費(fèi)用，以及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)、基金收入和基金支出。從《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》收集了新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)、年度籌資總額及當(dāng)年基金支出。同時，從中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會獲取了人身險(xiǎn)收入、商業(yè)健康保險(xiǎn)的原保費(fèi)收入以及商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本研究使用Excel和SPSSAU-v20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)后，基于熵值法測度商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合發(fā)展水平，進(jìn)而評價二者的耦合協(xié)調(diào)程度。

1.2.1 指標(biāo)構(gòu)建

為綜合反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況，本文從保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌水平和保障水平出發(fā)，綜合考慮科學(xué)性、合理性與可操作性，選取基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額、基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率和醫(yī)?；鹬С稣夹l(wèi)生總費(fèi)用比重4項(xiàng)構(gòu)建了基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展指標(biāo)體系。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

對于商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)，本文選取保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度和商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率綜合反映商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平，選取健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比重反映商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展結(jié)構(gòu)。其中，保險(xiǎn)深度是指保費(fèi)收入占該國國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，反映了該國保險(xiǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)中的地位；保險(xiǎn)密度則為根據(jù)該國常住人口計(jì)算的人均投保水平，反映了一個國家或地區(qū)保險(xiǎn)的普及程度以及保險(xiǎn)業(yè)的整體發(fā)展水平。

1.2.2 權(quán)重分配

對已構(gòu)建的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指標(biāo)體系中的各指標(biāo)分配權(quán)重。分配權(quán)重前，首先使用極差歸一化法對數(shù)據(jù)進(jìn)行去量綱處理。xij為各項(xiàng)指標(biāo)的原始值，max和min分別代表各指標(biāo)歷年間的最大值與最小值。

(1)

(2)

在獲得標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值后，基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)2011～2019年各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值，使用熵值法分配指標(biāo)權(quán)重，分配結(jié)果如表1所示。

表1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)耦合發(fā)展指標(biāo)體系

1.2.3 耦合協(xié)調(diào)度評價

耦合協(xié)調(diào)度模型借用了物理學(xué)中“耦合”的概念，在協(xié)同學(xué)的視角下評價系統(tǒng)間的協(xié)調(diào)發(fā)展程度。本文采用耦合協(xié)調(diào)度模型探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展協(xié)調(diào)性。

首先基于綜合發(fā)展水平評價模型測度商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)每年的綜合發(fā)展水平，計(jì)算公式如下：

(3)

其中，U1和U2分別代表某年商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的綜合發(fā)展水平。λij是使用熵值法為各指標(biāo)分配的權(quán)重，Xij是反映系統(tǒng)發(fā)展情況的指標(biāo)的某年標(biāo)準(zhǔn)化值。

耦合度即系統(tǒng)間相互影響的程度，雙系統(tǒng)耦合度計(jì)算如式(4)所示。[8]

(4)

上式中C即系統(tǒng)耦合度，C∈[0,1]。當(dāng)U1和U2之和固定時，兩者越接近，耦合度越大，因此耦合度可用于體現(xiàn)系統(tǒng)發(fā)展的相近程度。但由于耦合度不能體現(xiàn)整體發(fā)展情況，因此需要引入涵蓋所有系統(tǒng)的綜合發(fā)展評價指數(shù)T，構(gòu)建耦合協(xié)調(diào)度模型，計(jì)算公式如下：

(5)

T=αU1+βU2

(6)

式(6)中，α和β分別代表基本醫(yī)療保險(xiǎn)(U1)和商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)(U2)的發(fā)展水平權(quán)重，且α+β=1，T∈(0,1)。借鑒已有研究，本文認(rèn)為α=β=0.5。[9-10]為了更直觀地表現(xiàn)系統(tǒng)間發(fā)展的協(xié)調(diào)程度，本文采用均勻分布函數(shù)法，將取值范圍位于0至1之間的耦合協(xié)調(diào)度(D)以0.1為組距劃分為十組，從低到高分別對應(yīng)極度失調(diào)、嚴(yán)重失調(diào)、中度失調(diào)、輕度失調(diào)、勉強(qiáng)協(xié)調(diào)、初級協(xié)調(diào)、中級協(xié)調(diào)、良好協(xié)調(diào)和優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)十個等級。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)展現(xiàn)況

2011～2019年間，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)均持續(xù)發(fā)展。2019年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到13.54億人，人均籌資額為1803.51元，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力較強(qiáng)。同時，醫(yī)?；鹬С稣夹l(wèi)生總費(fèi)用比重為31.67%，賠付率為85.39%，保障水平較高(表2)。

截至2019年，商業(yè)健康保險(xiǎn)在人身險(xiǎn)中所占比重、保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度與分別提高至2011年的3倍、5倍、10倍。商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，保險(xiǎn)深度已達(dá)到0.72%，位于國際中等水平。但與此同時，九年間商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付率維持在35%左右，無明顯提高。

表2 2011～2019年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)重點(diǎn)指標(biāo)現(xiàn)況

2.2 耦合協(xié)調(diào)度結(jié)果

根據(jù)耦合協(xié)調(diào)度模型，測算得到我國2011～2019年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合發(fā)展水平U1和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展綜合發(fā)展水平U2，兩者的綜合發(fā)展評價指數(shù)(T)、耦合度(C)、耦合協(xié)調(diào)度(D)及對應(yīng)的耦合協(xié)調(diào)等級如表3所示。兩個系統(tǒng)的綜合發(fā)展評價指數(shù)、耦合度和耦合協(xié)調(diào)度均呈波動上升趨勢(圖1)。

表3 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度

圖1 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度

3 主要發(fā)現(xiàn)與討論

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平不斷提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)有待進(jìn)一步發(fā)展

2011～2019年間，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展呈穩(wěn)中向好態(tài)勢，參保率、賠付率分別維持在95%、80%以上，人均籌資額與基金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重逐年提高，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)已具備較高的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌能力與保障水平。

同時，近九年間我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度不斷提高，健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)中所占比重逐年增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展。然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保率與風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌能力仍遠(yuǎn)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，健康險(xiǎn)有待進(jìn)一步發(fā)展；商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付率維持在35%左右，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)80%以上的賠付水平存在顯著差距。

3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)耦合協(xié)調(diào)度顯著提高

在2011至2019年間，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的耦合協(xié)調(diào)度呈上升趨勢，由2011年耦合協(xié)調(diào)度僅為0.1180的嚴(yán)重失調(diào)改善至2019年耦合協(xié)調(diào)度達(dá)到0.9473的優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)。九年間，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等多個文件，要求發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)并配套落實(shí)稅收等優(yōu)惠政策，商業(yè)健康保險(xiǎn)得到快速發(fā)展。目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的綜合發(fā)展水平雖仍滯后于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但兩者差距不斷縮小，政策效果顯著。

4 建議

4.1 積極促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，發(fā)揮補(bǔ)充保障作用

近年來我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較快，但其發(fā)展程度仍低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，存在覆蓋廣度有限、償付水平較低等問題，在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用尚不充分。由于我國公共籌資提升空間有限[11]，且基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上呈現(xiàn)泛福利化，參保人可能產(chǎn)生“福利依賴”[12]，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，我國應(yīng)借“惠民?！痹诟鞯叵嗬^推出的契機(jī)，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，進(jìn)一步提高民眾的保險(xiǎn)意識。為促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，政府應(yīng)加強(qiáng)頂層制度設(shè)計(jì)，落實(shí)稅收優(yōu)惠、開放醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)保險(xiǎn)等支持性政策，鼓勵單位和個人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)基于居民的多層次保障需求，尤其是重大疾病補(bǔ)充保障和多元醫(yī)療服務(wù)需求，設(shè)計(jì)和開發(fā)更符合市場定位和需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品[13]，更好地發(fā)揮補(bǔ)充保障作用。

4.2 加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與協(xié)同

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的耦合協(xié)調(diào)度已不斷提高，但隨著2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，社商融合進(jìn)入新的發(fā)展階段[14]，更好地銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)，使二者高效協(xié)同，對醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時應(yīng)明確商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系與功能定位，形成兩者保障范圍的有效銜接和互補(bǔ)，在醫(yī)療服務(wù)管理方面形成合力，在理賠報(bào)銷方面更加便捷，從而使兩類保險(xiǎn)充分地發(fā)揮各自作用，更好滿足群眾多樣化的醫(yī)療保障需求。