基于利益相關者分析的n區(qū)域醫(yī)療健康信息系統(tǒng)建設項目實施階段的n協(xié)同管理研究*
——以成都市溫江區(qū)智慧醫(yī)療信息平臺建設項目為例

石景芬，楊國春，劉軍,3△

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理研究所，四川 成都610072；n2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科)

醫(yī)院信息化是醫(yī)療健康行業(yè)信息化的關鍵基礎，國務院辦公廳先后印發(fā)了《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)【2016】47號)和《促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)【2018】26號)，推進醫(yī)院信息化應用發(fā)展。隨后，國家衛(wèi)健委規(guī)劃與信息司印發(fā)了《醫(yī)院信息平臺應用功能指引》(國衛(wèi)辦規(guī)劃函【2016】1110號)和《醫(yī)院信息化建設應用技術指引》(國衛(wèi)辦規(guī)劃函【2017】1232號)等標準，作為醫(yī)院和醫(yī)療健康信息化建設的國家級指導規(guī)范。醫(yī)院信息系統(tǒng)包括基礎設施、業(yè)務應用、信息集成平臺、安全防護和新興技術5大類別上百個應用系統(tǒng)的整合，是信息類新基建項目中技術和管理標準高、難度大、痛點多的項目，在項目建設實施和初期運行過程中容易發(fā)生信息泄露、系統(tǒng)宕機、工期延誤、功能不足、質量不高等問題，進而影響臨床醫(yī)療業(yè)務流程和患者就醫(yī)體驗[1]。而區(qū)域醫(yī)療健康信息平臺則包含了區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療衛(wèi)生機構和相關管理部門的所有應用系統(tǒng)，項目涉及機構和人員的多樣性決定了項目管理的復雜性，協(xié)調(diào)處理好項目利益相關者之間的關系，是項目建設成功的關鍵。

1 利益相關者理論在衛(wèi)生政策和項目管理中的應用進展

利益相關者理論(stakeholder theory)起源于美國，于1963年由斯坦福研究所的教授提出，隨后的20年，在安索夫、瑞安曼、弗里曼等諸多學者的共同推進下，利益相關者理論和實踐研究不斷深入，其影響在世界各地擴大，尤其被英美公司廣泛應用于公司治理之中[2-5]。

利益相關者理論被西方國家廣泛應用于衛(wèi)生政策分析以及衛(wèi)生機構管理始于1990年代；近年來國內(nèi)應用于衛(wèi)生領域的相關研究也逐漸增加，主要用于衛(wèi)生政策的制定、評估以及改革實施過程分析；我國早期的利益相關者理論研究，主要應用于利益相關者的識別、界定、分類、權重排序以及利益相關者管理等方面，近年來隨著衛(wèi)生政策改革的推進，越來越多地應用于公立醫(yī)院補償、分級診療制度建設、醫(yī)聯(lián)體建設及管理、家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)保支付改革等領域[6-15]。

美國項目管理協(xié)會發(fā)布了PMBOK 2000(A Guide to Project Management Body of Knowledge)，定義“項目管理”為在項目實施中應用專業(yè)的知識、技能、方法和工具等，使項目利益相關方實現(xiàn)或超越原有的需要和期望的系列活動[16]。識別和界定項目的利益相關者，分析各方需求，基于此進行有效的溝通和管理，協(xié)調(diào)處理好與項目利益相關者的關系，是項目管理的重要環(huán)節(jié)，對于項目能否順利實施起著重大作用。國內(nèi)外將利益相關者理論應用于投資項目、政府基建項目、代建項目、工程項目等領域的研究也非常廣泛，在項目利益相關者的界定、分類、影響力評價、協(xié)調(diào)管理等方面做出了很多值得借鑒的探索[17-22]。

2 溫江區(qū)醫(yī)療健康信息平臺建設項目簡況

溫江區(qū)是四川省全民健康信息標準化建設示范縣和四川省衛(wèi)健委第一批應用示范縣(市、區(qū))。該項目是以溫江區(qū)人民醫(yī)院新院區(qū)建設為契機，由溫江區(qū)衛(wèi)健局牽頭規(guī)劃設計，爭取到區(qū)財政資金支持立項，由區(qū)政府采購平臺公開招標采購確定的建設項目，總標的約3千萬，3年建設期，每年投入1千萬。 全區(qū)衛(wèi)健系統(tǒng)基于“一套標準，一套軟件，一個大庫，一個中心”的模式，統(tǒng)一符合國家規(guī)范的數(shù)據(jù)標準，構建統(tǒng)一的技術架構、共享文檔和中心資源庫，按照“區(qū)域整體規(guī)劃、政府統(tǒng)一部署、醫(yī)院分步實施”的原則，建設區(qū)人民醫(yī)院智慧醫(yī)療信息平臺，逐步輻射全區(qū)，形成溫江區(qū)內(nèi)“一張網(wǎng)絡、一個平臺、一套系統(tǒng)、一張卡片”的區(qū)域一體化智慧醫(yī)療信息服務體系，實現(xiàn)區(qū)屬醫(yī)療機構歷史就診信息互聯(lián)共享。在項目建設實施階段，由溫江區(qū)人民醫(yī)院(作為甲方)與承建項目總包公司(作為乙方)簽訂購買服務項目合同，約定建設內(nèi)容、進度、功能、質量、驗收、付款等事項，每一階段完成建設，驗收后通過財政撥款轉移支付。合同總體上約定：項目為服務采購需求，遵循國家標準實施，需經(jīng)第三方測評并出具報告；最終質量標準滿足三甲綜合醫(yī)院評審要求、電子病歷達到國家6級評價標準、全民健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度等級測評達到四級甲等、四川省數(shù)字化醫(yī)院評審4星。

3 項目實施階段的利益相關者分析

3.1 利益相關者識別和界定

根據(jù)美國學者米切爾的相關理論，結合本項目實施階段的實際情況，從“合法性、權力性、緊急性”三個屬性來識別利益相關者，詳見表1?！昂戏ㄐ浴敝改骋蝗后w是否被賦有對項目的相關利益有索取權；“權力性”指某一群體是否被賦予影響項目決策的地位、能力和手段；“緊急性”指某一群體的相關要求能否引起項目管理層的關注和響應。同時擁有三種屬性的屬于確定的利益相關者、 同時擁有兩種屬性的屬于預期的利益相關者、僅有一種屬性的，為潛在的利益相關者[23]。

表1 項目實施階段利益相關者識別和界定表

3.2 利益相關者各方利益需求分析

根據(jù)表1識別界定出的利益相關者，分析各方利益需求，見表2。

表2 利益相關者各方利益需求分析表

3.3 各利益相關者之間的協(xié)同管理機制分析

通過表1和表2對項目利益相關者的識別和需求分析，可見15個利益相關者之間基本利益訴求都是建成一個符合項目規(guī)劃和功能布局的智慧型區(qū)域醫(yī)療健康信息平臺，絕大部分目標一致性較強，但局部存在利益博弈，如區(qū)人民醫(yī)院與項目總包公司之間、分包商與總包公司之間、參建公司工作人員與公司之間、參建公司工作人員與區(qū)屬醫(yī)療機構醫(yī)務人員之間、材料供應商與項目建設公司之間某些環(huán)節(jié)存在利益博弈。但總體上來說，各利益相關者之間的協(xié)同關系大于博弈關系。將利益相關者理論與現(xiàn)代項目管理的風險管理、時間管理、質量管理、溝通管理、組織與人力資源管理等體系[24]結合起來，分析該項目利益相關者的協(xié)同管理關系，如圖1所示。

圖1 項目利益相關者之間的協(xié)同管理關系示意圖

4 項目實施階段的協(xié)同管理策略及實施路徑

協(xié)同理論(synergetics)起源于德國，于20世紀70年代由斯圖加特大學教授赫爾曼·哈肯提出，主要觀點為：復雜開放的系統(tǒng)在與外界進行能量交換時，各子系統(tǒng)之間會相互作用和影響，系統(tǒng)要素之間通過協(xié)同運作產(chǎn)生新的能量，其整體效用要大于各部分總和的效用[25]。通過建立利益相關者之間的協(xié)同管理機制，可充分發(fā)揮項目管理系統(tǒng)各方的相互影響作用，通過相互之間的信息互動、能量交換和有意識的協(xié)同作用，提升整體管理效能，同時也可促使項目管理向客觀化、規(guī)范化、科學化方向發(fā)展[26]。根據(jù)本項目的實際情況，結合上述協(xié)同管理機制分析，提出項目實施階段的協(xié)同管理策略要點并實施。

4.1 組織與人力資源管理的協(xié)同

項目采購定標后，快速建立甲乙雙方對應的項目管理組織機構，設置相關崗位和人員，制定各自職責和工作機制。甲方指定院級領導牽頭，由基建辦、信息管理科主管主辦，指定專人負責協(xié)調(diào)組建項目建設管理團隊，建立起院-科-子系統(tǒng)負責人三級管理組織架構。乙方組建項目團隊包括現(xiàn)場管理團隊和后臺技術研發(fā)團隊，指定項目經(jīng)理帶隊到醫(yī)院駐場工作，建立起現(xiàn)場經(jīng)理-技術總監(jiān)-行政經(jīng)理三方協(xié)同的組織架構，保持駐場建設管理人員不低于8人的相對穩(wěn)定團隊，提供每周七天7×24小時不間斷的運維保障服務響應。甲乙雙方的項目管理團隊在建設現(xiàn)場融合辦公，保證隨時協(xié)同運行。

4.2 溝通管理的協(xié)同

組織機構、人員配置及工作職責確定后，最關鍵的就是各方人員的溝通協(xié)同管理。甲乙雙方在實踐中不斷碰撞磨合，逐步完善，形成了分層級和跨層級的溝通反饋機制?；鶎?中層-高層三個層級的橫向和縱向溝通反饋必須保持信息順暢。甲乙雙方各自落實縱向溝通請示匯報制度，包括口頭、電訊、會議、書面等多種溝通反饋形式。雙方各層級人員也建立了橫向對接溝通機制，負責各子系統(tǒng)建設實施的基層人員緊密聯(lián)系，針對各子系統(tǒng)功能、質量、便捷、美觀等具體內(nèi)容進行溝通反饋；中層管理人員平時各自收集問題和相關信息，建立每周召開工作例會的溝通制度，多方協(xié)同解決實施中遇到的各類問題；多方高層管理者也建立了定期電話電訊、會議溝通機制；甲乙雙方機構及監(jiān)理方建立重要事項函件、文件書面溝通機制。如遇特殊情況、重大緊急事項，允許跨層級溝通反饋；甲乙雙方也適時向上級主管機構、第三方評價機構進行請示、匯報、咨詢、請教等溝通協(xié)同。

4.3 風險管理的協(xié)同

醫(yī)療健康信息系統(tǒng)建設項目的主要風險在于系統(tǒng)運行安全、數(shù)據(jù)信息安全和建設資金安全三個方面。因此從項目建設規(guī)劃到實施都要做好風險防范管理。根據(jù)國家相關標準，甲乙雙方協(xié)同做好基礎建設、系統(tǒng)運維、等級保護測評、數(shù)據(jù)信息保護、信息安全監(jiān)管等風險管理，主動接受上級信息監(jiān)管部門的督查指導，一旦監(jiān)管有預警通報，甲乙雙方迅速啟動系統(tǒng)排查和整改。采取雙方信息監(jiān)管雙值班制度、關鍵技術購買第三方專業(yè)機構服務、制定信息系統(tǒng)安全故障應急預案、監(jiān)理公司定期監(jiān)督反饋、審計機構定期內(nèi)審、財務部門專責跟進財政專項資金審批使用等管理辦法共同做好風險防范管理。

4.4 時間管理的協(xié)同

根據(jù)項目的總體規(guī)劃和建設內(nèi)容，三年建設期分為三個階段、每年簽訂一次合同。甲乙雙方充分溝通協(xié)商，根據(jù)區(qū)人民醫(yī)院和溫江區(qū)域信息化建設戰(zhàn)略規(guī)劃和年度計劃，分階段精準制定建設進度計劃，建設進度計劃表按月分布。制作甘特圖、落實子項目分工協(xié)作機制、每一個子項目再細化推進落實時間，都有專人負責對接推進，采取掛圖作戰(zhàn)、按周推進、按月考核、兌現(xiàn)獎懲、嚴格執(zhí)行等措施，共同保證建設進度，協(xié)同時間管理，促進高效建設。

4.5 質量管理的協(xié)同

為保障智慧醫(yī)療信息平臺的建設質量，乙方的信息技術和項目的規(guī)劃設計極為關鍵。在實施階段，項目管理協(xié)調(diào)也是保證質量的重要環(huán)節(jié)。在確定建設質量標準的基礎上，還需建立質量管理協(xié)同的約束機制，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，將考評辦法作為合同附件簽署，建立了月度考評指標體系、實施制度和考評結果應用制度。指標體系包括人員配置、質量控制、進度控制、現(xiàn)場管理、服務溝通和安全管理6大維度，細分為三級指標、總分100分。由甲方組織相關人員(邀請上級部門主管負責人參加)每月對乙方的服務進行考評，考評后及時反饋通報、提出整改通知。每年度根據(jù)月度考評結果計算平均分，平均分80分以上不扣履約保證金；70～79分，扣除履約保證金總額的5%；60～69分，扣除10%；60分以下扣除20%；本階段最終結算時，如發(fā)現(xiàn)履約保證金不足的，甲方有權直接從其他待支付款項中扣除相應金額。

5 實施效果初步評價

項目第一階段建設時間為2019年8月～2020年7月，以后每年對應進入第二、三階段建設期，目前已進入第三階段。第一階段順利完成了各項基礎建設和區(qū)人民醫(yī)院信息系統(tǒng)功能建設，于2019年12月31日實現(xiàn)信息系統(tǒng)整體切換，新系統(tǒng)順利運行；第二階段建設期，區(qū)人民醫(yī)院于2020年7月整體搬遷到新院區(qū)，9月通過了國家三級甲等綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審，醫(yī)院信息平臺建設項目團隊協(xié)同努力，為醫(yī)療業(yè)務的運轉提供了有力保障。2020年通過了國家電子病歷4級評審和四川省智慧醫(yī)院一星評審；2021年再次通過了國家電子病歷4級評審，還通過了醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度四級甲等評審及四川省智慧醫(yī)院二星評審。區(qū)域內(nèi)17家醫(yī)療機構已全部接入該信息平臺，實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療業(yè)務信息系統(tǒng)的順利運行；在醫(yī)院微信公眾號上開發(fā)了預約掛號、智能導診、在線繳費、健康宣教等包含門診服務和住院服務兩大環(huán)節(jié)的多個便民健康服務程序；另外在2020～2021年新冠肺炎疫情防控期間，在合同內(nèi)容之外創(chuàng)新建設了核酸檢測在線預約、開單、繳費、查詢報告等服務系統(tǒng)，方便群眾就醫(yī)的同時減少了人員聚集，有助于疫情防控；還配合醫(yī)保部門的支付改革政策，落實了醫(yī)保項目貫標、映射、接口開發(fā)等，使醫(yī)保數(shù)據(jù)的提取、統(tǒng)計、上傳等工作順利開展。

經(jīng)過前兩階段的協(xié)同管理實施與持續(xù)改進，項目建設初期的吵鬧摩擦事件明顯減少；區(qū)屬醫(yī)療機構的醫(yī)務人員意見反映也逐步減少，滿意度有所提高；系統(tǒng)安全管理漏洞逐步減少并得到有效監(jiān)管；系統(tǒng)卡頓現(xiàn)象逐步改善、宕機事故明顯減少；一旦出現(xiàn)系統(tǒng)故障，能夠立即啟動應急預案，并在短時間內(nèi)查到原因，進行處理和恢復；甲乙雙方的項目管理團隊溝通更加順暢，還達成了合作開發(fā)臨床路徑便捷管理系統(tǒng)、病歷質控系統(tǒng)、某些慢病患者診后管理系統(tǒng)的協(xié)議或意向，通過雙方的知識融合，協(xié)同創(chuàng)新，建設更加智能化、更高質量的醫(yī)療信息系統(tǒng)。

6 體會

6.1 承建公司的信息技術是關鍵要素

在全球醫(yī)療信息化和健康中國戰(zhàn)略大背景下，我國醫(yī)療健康信息化起步較晚但發(fā)展迅猛，2016年以來才從國家層面完成了全國醫(yī)院信息化建設的總體規(guī)劃和相關標準，而智慧醫(yī)療、智慧服務、智慧管理三個方向的評級評價指標體系還在逐步調(diào)整完善中，加上云計算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、移動醫(yī)療等新興技術更新迭代迅速，三年的建設過程中還要適應不斷發(fā)展變化的新技術新標準，這對承建公司的信息技術帶來較大的挑戰(zhàn)。因此公司的信息技術研發(fā)能力是項目建設的關鍵要素，公司方要有足夠優(yōu)秀的人才、相對穩(wěn)定的研發(fā)團隊才能保證技術服務跟得上醫(yī)療服務和醫(yī)院管理對信息化智能化的迫切需求。

6.2 建設單位的主動管理是協(xié)同樞紐

雖說公司的信息技術是關鍵支撐，但建設單位的主動管理卻是產(chǎn)生協(xié)同效應的樞紐。因為醫(yī)療健康行業(yè)專業(yè)性強、覆蓋面廣、精準度要求高，醫(yī)療、醫(yī)技、藥物等細分領域對信息化技術需求差異性較大，信息技術研發(fā)人員大多數(shù)沒有醫(yī)學專業(yè)背景。由于該項目是購買服務、定制式開發(fā)，平臺的許多子系統(tǒng)是根據(jù)區(qū)人民醫(yī)院的實際需求來研發(fā)的，醫(yī)務人員的參與就格外重要。在項目實施階段，通過協(xié)同管理，可以讓醫(yī)務人員的醫(yī)學專業(yè)知識與研發(fā)人員的信息專業(yè)技術融合貫通，協(xié)同創(chuàng)新。雙方合作研發(fā)了“基于流程優(yōu)化的臨床路徑便捷管理系統(tǒng)”正在申請軟件著作權登記，運行病歷質控管理系統(tǒng)及基于醫(yī)療業(yè)務的項目成本管理系統(tǒng)等也在合作研發(fā)中。通過甲方的主動協(xié)同管理，付出創(chuàng)造性勞動，將知識技能轉化為專利，可能使利益相關者各方發(fā)揮出“1+1>2”的效能。

6.3 主管部門的監(jiān)管協(xié)調(diào)是催化動力

根據(jù)該項目利益相關方的協(xié)同關系機制，區(qū)衛(wèi)健局作為最直接的上級主管部門，對甲乙雙方和區(qū)屬醫(yī)療機構具有法定的監(jiān)管權力，在項目實施階段的關鍵環(huán)節(jié)給予有力的監(jiān)督、管理和協(xié)調(diào)，是非常重要的外部催化動力，對項目的進度和質量起到很好的保障作用。

6.4 評級機構的評價反饋起矯正作用

項目建設過程中，根據(jù)每一階段的建設目標，區(qū)人民醫(yī)院和其他區(qū)屬醫(yī)療機構積極申報電子病歷分級評價、智慧醫(yī)院星級評審和信息互聯(lián)互通標準化成熟度評價，一邊建設一邊接受國家、省級、市級主管部門或委托的專業(yè)機構開展相應的評審驗收。每一次的專家評價反饋都能給項目帶來提升整改的有益消息，對項目建設起到矯正提質的作用，如電子病歷4級評審專家?guī)砹?級評價的重點指導，智慧醫(yī)院二星評審專家現(xiàn)場指導為三星創(chuàng)建打下基礎，階段驗收評審專家提出下一階段需注意事項等，都為項目的后期建設提供了建設性意見。

6.5 共同愿景的價值協(xié)同是長效因素

協(xié)同管理過程中溝通反饋是非常重要的作用機制，而利益相關方尤其是甲乙雙方和上級主管部門之間，通過溝通協(xié)同達成價值認同則是更高層次的管理協(xié)同。區(qū)域醫(yī)療健康信息平臺建設項目是區(qū)委區(qū)政府的民生工程，事關生命健康，項目建成后還將長期服務于區(qū)域內(nèi)的廣大醫(yī)務人員和人民群眾，建設單位和承建公司都要提高政治站位，把管理協(xié)同升華到價值認同的文化高度，才能超越項目建設目標，對項目的后期運行帶來長效的協(xié)同效應。