軍事行動(dòng)對(duì)軍人慢性疾病的影響
——美軍千禧年隊(duì)列研究進(jìn)展

孫波，高野，辛磊*海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 00433；海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 00433

軍人身體健康狀況是影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的重要因素。由于軍人職業(yè)的特殊性，針對(duì)其慢性疾病的大規(guī)模、高質(zhì)量研究一直較少。近十余年來(lái)，美軍“千禧年隊(duì)列研究”(Millennium Cohort Study，MCS)陸續(xù)發(fā)表了系列研究成果，本文主要針對(duì)MCS中慢性疾病的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 研究背景

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，美軍相繼發(fā)動(dòng)海灣戰(zhàn)爭(zhēng)、阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)及伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)。為保證軍人健康以及在極端條件下的戰(zhàn)斗力，美軍衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展了軍事行動(dòng)對(duì)軍人健康影響的流行病學(xué)研究，但多為橫斷面研究及病例對(duì)照研究，受研究設(shè)計(jì)及偏倚因素的影響，無(wú)法確切證實(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)因素對(duì)軍人健康的長(zhǎng)期影響[1]。

在美國(guó)國(guó)防部及美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的倡議下，多部門(mén)專(zhuān)家組對(duì)研究方案進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)論證，并經(jīng)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)，MCS應(yīng)運(yùn)而生[2]。MCS因啟動(dòng)于2000年而得名，是由美國(guó)國(guó)防部資助領(lǐng)導(dǎo)、美國(guó)海軍健康研究中心主持開(kāi)展的大樣本、前瞻性美國(guó)軍人隊(duì)列研究，研究對(duì)象涵蓋了海軍、陸軍、空軍、海軍陸戰(zhàn)隊(duì)、國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)、海岸警衛(wèi)隊(duì)及退伍軍人事務(wù)部等不同軍種及部門(mén)的約20萬(wàn)名軍事人員，占當(dāng)年現(xiàn)役軍人總數(shù)的11%。該研究旨在確定與軍人職業(yè)密切相關(guān)的因素對(duì)美軍身心健康的影響，并探索影響軍人罹患慢性病的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素。研究對(duì)象在納入時(shí)即完成基線調(diào)查，此后每3年完成一次隨訪調(diào)查。研究采用結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷開(kāi)展調(diào)查，內(nèi)容涵蓋人口學(xué)特征、身體健康狀況、心理健康評(píng)估、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)、職業(yè)暴露因素、吸煙飲酒情況及用藥情況等[1-2]。

由于MCS主要采用自我評(píng)估的方法，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在一定偏倚。但總體上，其設(shè)計(jì)相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)且隨訪時(shí)間長(zhǎng)，在確定軍事因素對(duì)軍人身心健康的長(zhǎng)期影響方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為保障美軍戰(zhàn)斗力及健康提供了有力的流行病學(xué)支撐，其研究成果直接影響到美國(guó)軍事衛(wèi)生相關(guān)政策的制定，具有顯著的軍事價(jià)值及社會(huì)效益。2002年至今，MCS已公開(kāi)發(fā)表相關(guān)論文120余篇。本文主要對(duì)其中慢性疾病部分的研究結(jié)果進(jìn)行綜述。

2 慢性疾病相關(guān)研究

2.1 慢性多癥狀疾病 慢性多癥狀疾病(chronic multisymptom illness，CMI)是由美國(guó)在海灣戰(zhàn)爭(zhēng)后首次定義的一種慢性病，又稱(chēng)“海灣戰(zhàn)爭(zhēng)病”(Gulf war illness，GWI)，以同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀為特征，如疲勞、疼痛，以及胃腸道、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚疾病等相關(guān)癥狀[3]。MCS的基線調(diào)查顯示，海灣戰(zhàn)爭(zhēng)參戰(zhàn)軍人退役后的CMI患病率為15.5%～28.9%，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而增高，但其增高的趨勢(shì)也可能與年齡增大有關(guān)[3-5]。對(duì)退役軍人健康狀況的研究顯示，參加海灣戰(zhàn)爭(zhēng)及阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的士兵退役后，患CMI的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加[5]。CMI與心理疾病如抑郁癥(OR=19.88，95%CI 17.58～22.48)及PTSD(OR=15.20，95%CI 14.00～16.50)具有顯著相關(guān)性，其他危險(xiǎn)因素還包括女性(OR=2.14，95%CI 2.04～2.23)、陸軍服役(OR=2.50，95%CI 2.30～2.70)、殺蟲(chóng)劑暴露(OR=1.53，95%CI 1.49～1.58)，而高學(xué)歷軍人、非拉丁裔白人患CMI的風(fēng)險(xiǎn)則相對(duì)較低[3]。CMI也可能由其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致，如慢性疲勞綜合征、纖維肌痛及腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)等，這些疾病常以共病的形式出現(xiàn)[5]。一項(xiàng)針對(duì)軍事基地附近焚燒坑暴露的研究表明，焚燒坑暴露并不會(huì)增加CMI的患病風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.2 消化系統(tǒng)疾病 美軍消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，MCS中對(duì)IBS及炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的研究較多。

一項(xiàng)納入41 175例參與者的研究表明，美軍整體IBS發(fā)病率為141.39/10萬(wàn)(男性89.38/10萬(wàn)，女性293.81/10萬(wàn))，低于普通人群的發(fā)病率，這可能是由于現(xiàn)役軍人的“健康效應(yīng)”所致[7]。美軍I B S 的危險(xiǎn)因素包括既往胃腸道感染病史(HR=2.05，95%CI 1.53～2.75)、女性(HR=1.96，9 5%C I 1.5 3～2.5 2)、生活應(yīng)激源個(gè)數(shù)(1 個(gè)：HR=1.82，95%CI 1.37～2.41；2個(gè)：HR=2.86，95%CI 2.01～4.06；3個(gè)及以上：HR=6.69，95%CI 4.5 9～9.7 7)、焦慮綜合征(H R=1.7 4，9 5%C I 1.17～2.58)。研究者推測(cè)，無(wú)論是否參與部署，軍人常面臨較大壓力，可能導(dǎo)致長(zhǎng)期的胃腸道功能紊亂性疾病。一方面在神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的情況下，腦-腸軸與微生物群的相互作用導(dǎo)致消化系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡；另一方面，在應(yīng)激條件下，下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇，從而影響免疫系統(tǒng)、腸道通透性及屏障功能。急性腸道感染與心理應(yīng)激相互作用可能是一些慢性胃腸道后遺癥的病理生理基礎(chǔ)[8]。軍隊(duì)在部署過(guò)程中，由于宿主、病原體及特殊環(huán)境改變導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂致病機(jī)制復(fù)雜，還需要深入的研究。

IBD包括克羅恩病(Crohn's disease，CD)及潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)，有研究估計(jì)美軍CD及UC的發(fā)病率分別為23.2/10萬(wàn)及21.9/10萬(wàn)，兩者無(wú)明顯差異[9]。該項(xiàng)研究還顯示，CD主要的危險(xiǎn)因素包括吸煙(HR=2.7，95%CI 1.4～5.1)、2個(gè)以上生活應(yīng)激源(HR=2.8，95%CI 1.4～5.6)、IBS病史(HR=4.7，95%CI 1.5～15.2)。UC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與生活應(yīng)激源數(shù)目的增加存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，適度飲酒(女性每周≤7杯，男性每周≤14杯)反而會(huì)降低UC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.4，95%CI 0.2～0.6)，IBS則與UC無(wú)顯著相關(guān)性[9]。該研究還重點(diǎn)分析了胃腸道感染性疾病既往史與IBD的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胃腸道感染性疾病既往史與CD無(wú)顯著相關(guān)性，但會(huì)顯著增加UC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.9，95%CI 1.4～6.0)[9]。提示軍事部署導(dǎo)致的應(yīng)激及胃腸道感染與美軍人員患IBD具有明顯相關(guān)性。

2.3 呼吸系統(tǒng)疾病 美軍人員部署后呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率增高，MCS隊(duì)列中新發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的比例為11%，其中4%為支氣管炎及肺氣腫，5%為哮喘，1%兩者兼有。戰(zhàn)場(chǎng)空氣質(zhì)量較差是引起呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)的關(guān)鍵因素。通過(guò)環(huán)境取樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，地面粉塵、燃燒坑煙霧及重金屬凝析物為中東戰(zhàn)場(chǎng)的3種主要空氣污染物[10]。

研究表明，陸軍及海軍陸戰(zhàn)隊(duì)中參與軍事部署者新報(bào)告呼吸系統(tǒng)癥狀的比例比未部署者高(陸軍：OR=1.73，95%CI 1.57～1.91；海軍陸戰(zhàn)隊(duì)：OR=1.49，95%CI 1.06～2.08)，而海軍與空軍之間無(wú)明顯差異[10]。此外，陸軍參與軍事部署者呼吸系統(tǒng)疾病患病率與部署時(shí)間呈線性正相關(guān)，提示地面戰(zhàn)斗相關(guān)的暴露可能是呼吸系統(tǒng)疾病的重要危險(xiǎn)因素，而部署本身并非危險(xiǎn)因素[10]。另一項(xiàng)針對(duì)伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)煙霧的研究表明，露天焚燒坑3～5英里(1英里=1.6 km)范圍內(nèi)的暴露與呼吸系統(tǒng)疾病無(wú)相關(guān)性，僅在巴拉德聯(lián)合基地的空軍部署人員中發(fā)現(xiàn)個(gè)別案例[11]，與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的具體戰(zhàn)場(chǎng)暴露因素仍須進(jìn)一步研究。

哮喘是美軍常見(jiàn)的氣道疾病，報(bào)道顯示部署在伊拉克及阿富汗的士兵哮喘發(fā)病率逐年增高，且女性高于男性，參與軍事部署并作戰(zhàn)的人員罹患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)比未部署人員高24%～30%，而沒(méi)有戰(zhàn)斗經(jīng)歷的軍事部署人員與未部署人員相比無(wú)明顯差異。與哮喘相關(guān)的其他軍事因素包括服役部門(mén)、服役崗位、薪酬等級(jí)及服役狀況。例如，士兵的哮喘發(fā)生率比軍官高25%，醫(yī)療人員新發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)高于作戰(zhàn)人員(男性：RR=1.26，95%CI 1.03～1.55；女性：RR=1.41，95%CI 1.05～1.88)。西班牙裔的哮喘發(fā)生率比非西班牙裔的白人高28%～37%，而亞裔發(fā)病率較低；體重指數(shù)(body mass index，BMI)是哮喘最重要的影響因素，BMI越大則新發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)越高，當(dāng)BMI ≥30.0 kg/m2時(shí)，新發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為68%～88%，年齡大、離異、心理壓力大及接觸殺蟲(chóng)劑等化學(xué)制劑也是新發(fā)哮喘的常見(jiàn)軍事因素外危險(xiǎn)因素[12]。值得注意的是，在MCS相關(guān)研究中，研究人員通過(guò)美國(guó)航空航天局衛(wèi)星的氣溶膠光學(xué)厚度數(shù)據(jù)，利用空氣能見(jiàn)度對(duì)PM2.5進(jìn)行定量評(píng)估，從而反映戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的空氣質(zhì)量[13]。

2.4 心血管系統(tǒng)疾病 MCS涉及的心血管系統(tǒng)疾病主要是高血壓及冠心病。在一項(xiàng)針對(duì)伊拉克及阿富汗軍事行動(dòng)人員的研究中，新發(fā)高血壓患者比例為6.9%，參與部署但沒(méi)有作戰(zhàn)的人員患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)比未參與部署者低(OR=0.77，95%CI 0.67～0.89)，而多次作戰(zhàn)人員比未作戰(zhàn)人員新發(fā)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高(OR=1.33，95%CI 1.07～1.65)，戰(zhàn)斗部署的高壓環(huán)境是新發(fā)高血壓的潛在危險(xiǎn)因素，而戰(zhàn)斗中負(fù)傷會(huì)加大這一風(fēng)險(xiǎn)[14]。有研究認(rèn)為，戰(zhàn)傷導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)會(huì)增加罹患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)，暴露于應(yīng)激環(huán)境后，神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能活躍，導(dǎo)致血壓升高；創(chuàng)傷后的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)加劇了免疫系統(tǒng)的激活，形成惡性循環(huán)，也與高血壓密切相關(guān)。參與軍事部署者中，睡眠不足與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，每天睡眠4～6 h者，罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加16%(OR=1.16，95%CI 1.05～1.29)，睡眠少于4 h者，罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加21%(OR=1.21，95%CI 1.03～1.43)。一般認(rèn)為，吸煙可導(dǎo)致交感神經(jīng)激活及動(dòng)脈硬化，是高血壓的危險(xiǎn)因素，而在MCS研究中卻發(fā)現(xiàn)吸煙與新發(fā)高血壓呈負(fù)相關(guān)(HR=0.70，95%CI 0.52～0.94)，這可能是受吸煙軍人年齡偏小、體重低等混雜因素的影響所致[13]。此外，女性、低齡、未婚、軍官、積極進(jìn)行體育鍛煉者新發(fā)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[15]。另一項(xiàng)針對(duì)冠心病的研究發(fā)現(xiàn)，軍事人員冠心病發(fā)病率為1%，新發(fā)冠心病人群多具有以下特征：男性、年長(zhǎng)、已婚、肥胖、吸煙、現(xiàn)役、運(yùn)動(dòng)不積極，以及患有糖尿病、高血壓及抑郁癥。參與軍事部署者中，參戰(zhàn)人員患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高于未參戰(zhàn)人員(OR=1.63，95%CI 1.11～2.40)，非戰(zhàn)斗部署者與非軍事部署者之間無(wú)明顯差異；PTSD與新發(fā)冠心病之間存在關(guān)聯(lián)，但經(jīng)多因素分析校正抑郁、焦慮等癥狀后，兩者之間無(wú)明顯相關(guān)性[16]。

2.5 代謝性疾病 M C S 研究的代謝性疾病主要包括糖尿病及肥胖。參與人員的糖尿病發(fā)病率為(300～360)/10萬(wàn)[17-18]，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病人員年齡更大(O R=1.0 6，95%CI 1.05～1.08)，BMI也更高(OR=1.20，95%CI 1.17～1.23)，與高加索人種相比，亞裔(OR=1.67，95%CI 1.11～2.52)與非洲裔(OR=1.46，95%CI 1.10～1.94)人種的糖尿病發(fā)病率較高。研究排除了抑郁癥及其他心理因素對(duì)糖尿病的影響，發(fā)現(xiàn)僅開(kāi)始調(diào)查時(shí)確診PTSD與糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(OR=2.07，95%CI 1.31～3.29)。研究還發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷及現(xiàn)役軍事人員糖尿病發(fā)病率低，服役期間較高的能量消耗可能會(huì)降低罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，退役后罹患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，但尚不能排除因糖尿病導(dǎo)致健康狀況下降而退役的可能性[17]。對(duì)睡眠特征與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停(OR=1.78，95%CI 1.39～2.28)及睡眠困難(OR=1.21，95%CI 1.03～1.42)可以獨(dú)立預(yù)測(cè)糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能的機(jī)制包括肥胖、交感神經(jīng)異常興奮及促炎性介質(zhì)釋放等[18]。

美國(guó)軍人的肥胖率低于美國(guó)普通人群，但仍有51%超重，23%肥胖(BMI≥30 kg/m2)，且這一比例隨著研究進(jìn)行呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中現(xiàn)役人員中肥胖者的比例為20%，而退役軍人則為32%。肥胖的危險(xiǎn)因素包括男性、年齡增加、受教育程度低、退役、軍種(海軍及陸軍)，并且肥胖常與高血壓、糖尿病、睡眠障礙等慢性疾病密切相關(guān)，肥胖人群更容易患PTSD等心理疾病[19-20]。肥胖發(fā)生率與健康行為成反比，規(guī)律運(yùn)動(dòng)、降低久坐時(shí)間、足夠的睡眠時(shí)間、不吸煙、少量飲酒(女性每周≤7杯，男性每周≤14杯)可以降低超重及肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，睡眠時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)因增加熱量?jī)?chǔ)存或減少體育活動(dòng)而導(dǎo)致體重增加。不過(guò)，相關(guān)研究也存在一定的局限性：采用自我測(cè)量方式可能導(dǎo)致報(bào)道的BMI偏低而低估肥胖率，以BMI為指標(biāo)可能會(huì)將肌肉質(zhì)量較大的健身者誤劃為超重或肥胖；而且調(diào)查數(shù)據(jù)大約每3年收集一次，因此研究無(wú)法分析體重的季節(jié)性或短期變化[21]。

2.6 其他慢性疾病 MCS研究表明，軍事部署不會(huì)增加系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，但參加軍事部署且有作戰(zhàn)經(jīng)歷的人員面對(duì)的心理壓力巨大，可能會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，增加罹患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.24，95%CI 0.96～1.61)，女性罹患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的概率幾乎是男性的2倍(OR=1.81，95%CI 1.20～2.72)[22]。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境會(huì)增加患多種慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[15]，例如，戰(zhàn)場(chǎng)燃燒坑煙霧中有害物質(zhì)的吸入與癌癥、出生缺陷、生殖障礙及不良健康后果均密切相關(guān)[23]。

3 總結(jié)與展望

MCS是國(guó)內(nèi)外少有的研究軍隊(duì)人員健康狀況的大型隊(duì)列研究，是外軍軍隊(duì)衛(wèi)生學(xué)及流行病學(xué)的寶貴資料，對(duì)美軍醫(yī)療政策的制定乃至社會(huì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域都具有重要的指導(dǎo)意義。該研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)的軍人常見(jiàn)慢性病危險(xiǎn)因素也為我軍衛(wèi)勤保障提供了有益參考。但考慮到人種、地理?xiàng)l件和任務(wù)特點(diǎn)等方面的差異，我軍仍須開(kāi)展獨(dú)立自主的相關(guān)研究，以明確軍事職業(yè)暴露因素對(duì)我軍軍人健康的影響，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)高危人群精確預(yù)警、危險(xiǎn)因素精準(zhǔn)干預(yù)，科學(xué)指導(dǎo)軍事行動(dòng)。

此外，MCS研究方法也為我軍衛(wèi)勤研究提供了有益借鑒。我軍既往對(duì)軍人身心健康的研究多數(shù)為病例對(duì)照研究及橫斷面研究，易受回憶偏倚、選擇偏倚的影響，且難以研究長(zhǎng)期健康結(jié)局。因此建議開(kāi)展前瞻性的大型軍人隊(duì)列研究，且應(yīng)包含各軍兵種，突出重點(diǎn)崗位，覆蓋服役全周期，以全方位保障我軍官兵平戰(zhàn)時(shí)的身心健康。