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    馬戰(zhàn)平應(yīng)用“扶正祛邪”法分期論治間質(zhì)性肺病經(jīng)驗(yàn)

    2023-01-05 21:50:27程文娟馬戰(zhàn)平
    陜西中醫(yī) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:外邪氣陰間質(zhì)性

    程文娟,馬戰(zhàn)平,2

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科,陜西 西安 710003)

    間質(zhì)性肺病是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔,導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能喪失的彌漫性肺疾病,主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難,咳嗽咯痰,更有甚者,可見咯血、胸痛、喘鳴[1-2]。本病好發(fā)于中老年,男性多于女性,以特發(fā)性肺纖維化多見[3]。該病病程較長,多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢逐步的肺功能下降,最終發(fā)展為肺纖維化和蜂窩肺,導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡[4]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),本病呈明顯上升的發(fā)病趨勢,已經(jīng)成為嚴(yán)重困擾人類工作和生活的肺部疾病之一。因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣,西醫(yī)治療方案局限。近年來,中醫(yī)藥憑借整體觀念、陰陽平衡、標(biāo)本兼治的特色,在治療間質(zhì)性肺病中發(fā)揮了一定優(yōu)勢。

    馬戰(zhàn)平教授為陜西省名中醫(yī),從事中醫(yī)肺系病診療工作30余年,師從國家級名中醫(yī)劉華為教授,擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療間質(zhì)性肺病,對間質(zhì)性肺病的見解既繼承中醫(yī)傳統(tǒng),又獨(dú)具匠心,臨床療效較好。馬教授認(rèn)為,間質(zhì)性肺病歸屬“肺痹”“肺痿”范疇,基本病機(jī)為氣陰不足,痰瘀阻絡(luò)。臨證要仔細(xì)斟酌,辨清本虛標(biāo)實(shí)之所在,注重虛、痰、瘀等病理因素,選擇適當(dāng)?shù)闹兴幣湮榀煼ā2⒃诖嘶A(chǔ)上提出了分期論治,補(bǔ)虛扶正祛邪的總體法則,其經(jīng)驗(yàn)方麥味補(bǔ)中益氣湯在臨床應(yīng)用中效果較好。

    1 立病名,肺痹肺痿當(dāng)并用

    中醫(yī)古籍未見間質(zhì)性肺疾病的病名記載[5],有中醫(yī)學(xué)者主張將其歸屬于 “肺痿”范疇[6-7]。馬教授認(rèn)為此病中醫(yī)病名當(dāng)“肺痿”“肺痹”并用?!胺伪浴奔捶尾拷?jīng)絡(luò)壅塞,脈道不利,氣血無法正常運(yùn)行,致肺臟痰瘀痹阻,從邪實(shí)而言;“肺痿”即肺葉痿弱,津液虧虛,氣血虛損,或余邪耗傷肺津,日久肺絡(luò)虛損,從本虛而言[8]。馬教授參考古籍,并結(jié)合間質(zhì)性肺病的臨床癥狀特點(diǎn),認(rèn)為間質(zhì)性肺病初期、發(fā)作期均存在外邪侵襲,痰瘀痹阻,可歸肺痹范疇;后期和遷延期肺之氣血虛損,肺葉不舉,可歸肺痿范疇。

    2 析病機(jī),本虛標(biāo)實(shí)互為因

    馬教授認(rèn)為,肺痹、肺痿多以氣陰不足,痰瘀阻絡(luò)為病機(jī)。虛、痰、瘀為關(guān)鍵病理因素,病位主要在肺、脾、腎。肺、脾、腎虛為本虛之處,痰、瘀為標(biāo)實(shí)關(guān)鍵。肺主氣司呼吸,外邪襲肺,肺氣不暢,其主氣司呼吸的生理機(jī)能減退[9];肺氣升降機(jī)能正常,即可實(shí)現(xiàn)正常宣降,通調(diào)水道的功能[10]。肺為嬌臟,外感六淫、藥毒邪氣最易犯肺[11],致其宣降失常、肺氣壅塞,氣逆痰阻,氣滯血瘀,故見瘀血、痰濁等有形實(shí)邪痹阻肺絡(luò)。脾腎不足,氣血生化乏源,肺絡(luò)失于溫潤濡養(yǎng),致肺葉痿弱,加之日久痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物耗傷肺津,肺津虛損,故見氣陰不足。臨證時多數(shù)患者虛、痰、瘀同時存在,難以截然分開。痰瘀內(nèi)盛日久,阻礙氣血津液運(yùn)行,導(dǎo)致氣陰不足;肺氣虛損,津液失于流行,氣血難釀,津聚成痰,血聚成瘀。形成虛中有實(shí),實(shí)中有虛,相互影響,互患為病,本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。

    3 論治則,補(bǔ)虛扶正相兼顧

    馬教授依據(jù)間質(zhì)性肺病氣陰不足,痰瘀阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)及虛中有實(shí),實(shí)中有虛的病變特征,確立了分期論治,補(bǔ)虛扶正祛邪的總體治則。因正虛邪實(shí)貫穿間質(zhì)性肺病始終,臨證時強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛祛邪同施,又應(yīng)根據(jù)疾病的進(jìn)展階段分清主次,再結(jié)合患者病情注重辨證論治。前期外邪犯肺,瘀濁內(nèi)生不甚,為肺痹之始,以宣肺祛邪,止咳平喘為法;中期痰瘀痹阻肺絡(luò),氣陰損耗不著,為肺痹之巔,以化痰逐瘀通絡(luò)兼顧補(bǔ)養(yǎng)氣陰為法;后期痰瘀凝聚,肺津虧損,為肺痿之時,以補(bǔ)養(yǎng)氣陰兼化痰逐瘀為法。

    4 分期治,辨證辨期共奏效

    間質(zhì)性肺病一般呈進(jìn)行性發(fā)展,其5年生存率不超過50%,但自然病程及結(jié)局個體差異較大[12-13]。根據(jù)病情進(jìn)展及病理因素特征,馬教授提出分期論治的觀點(diǎn),分別為外邪誘發(fā)期、痰瘀內(nèi)盛期、慢性遷延期。其中,外邪誘發(fā)期與痰瘀內(nèi)盛期是疾病轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵時期,若治療及時有效,則為順證;失治誤治,則為逆證。慢性遷延期治療時需防范外邪引誘致痰瘀內(nèi)生,此期是防止疾病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵時期,三期互相關(guān)聯(lián)。

    4.1 外邪誘發(fā)期,宣肺祛邪止咳化痰 風(fēng)為六淫之首,外感發(fā)病多以風(fēng)為先導(dǎo)[14]。間質(zhì)性肺病初期,外感六淫邪氣從皮毛、口鼻合于肺,馬教授認(rèn)為除風(fēng)邪外,家居環(huán)境、環(huán)境職業(yè)因素(粉塵、毒物)、藥物或治療相關(guān)因素都可以稱之為外邪??人詾樵摬〉氖装l(fā)癥狀,肺臟清虛嬌嫩,外邪引誘,宣肅失常,正邪相爭,而致肺氣上逆作聲[15]。肺主氣司呼吸,呼吸失司,津液失于輸布,痰濁內(nèi)生,故表現(xiàn)為咳嗽,咯痰,或寒或熱。此期的治療重點(diǎn)在于宣肺祛邪,止咳化痰。常用疏散輕宣之藥。風(fēng)寒襲肺者常選方為止嗽散,常用藥物有蜜麻黃、炒苦杏仁、蜜紫菀、百部、紫蘇葉宣肺散寒;熱邪犯肺者常選方為桑菊飲,常用藥物有桑葉、菊花、連翹、荷葉疏風(fēng)清熱;燥邪傷肺者常選方為桑杏湯,常用藥物有沙參、貝母潤燥止咳。馬教授認(rèn)為此期雖然痰飲未成,為防止津液失疏,內(nèi)生痰飲,故在用藥時加用化痰之藥,如清半夏、陳皮溫化寒痰,竹茹、浙貝母清化熱痰。

    4.2 痰瘀內(nèi)盛期,化痰逐瘀清肺平喘 外邪失治、誤治,導(dǎo)致肺氣阻遏加重,此時便轉(zhuǎn)入痰瘀內(nèi)盛期?!夺t(yī)方集解》稱“肺為水之上源”,為津液輸布最關(guān)鍵之臟腑[16]。同時,肺為貯痰之器,肺氣痹阻,宣發(fā)肅降失常,水道失于通調(diào),痰飲之邪無法正常排泄,停留于肺?!峨s病源流犀燭》載:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰為血?!碧禎嶙璧K氣機(jī)升降,肺氣閉塞,痰氣博結(jié),無法推動血液運(yùn)行,血液積聚成瘀。故此期可見咳嗽咯痰,胸悶氣喘,呼吸困難,舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲等癥。此期的治療重點(diǎn)在于化痰逐瘀。臨證時結(jié)合舌脈,觀察有無氣陰受損,酌情加藥。痰濕阻肺者常選方為二陳湯合三子養(yǎng)親湯,常用藥物有紫蘇子、白芥子,前胡化痰降氣;痰熱郁肺者,常選方為黃連溫膽湯,常用藥物有竹茹、黃連、梔子、知母,清泄肺熱,降逆平喘;痰瘀阻肺者,多以千金葦莖湯合丹參飲加減,常用藥物有紅景天、桃仁、莪術(shù)、蘆根,滌痰逐瘀。馬教授認(rèn)為,此期患者為有形實(shí)邪搏結(jié)于胸,亦可用葶藶子、桑白皮、瓜蔞寬胸,皂角刺、土貝母、鹽橘核、荔枝核消散有形實(shí)邪。

    4.3 慢性遷延期,補(bǔ)氣養(yǎng)陰納氣定喘 痰濁、瘀血等實(shí)邪阻滯氣血,肺葉失養(yǎng),致氣陰兩傷,或病久余邪傷及氣陰,此時病程轉(zhuǎn)入慢性遷延期?!夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》云:“肺痿者……總由腎中津液不輸于肺,肺失所養(yǎng),轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥?!蹦I主水,具有主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的機(jī)能[17],腎陰為諸陰之本,腎陰充足,上滋于肺,使肺陰充足,腎陰不足,則肺陰無以滋養(yǎng),致肺陰不足。肺為氣本且主行水,外邪襲肺,痰瘀內(nèi)阻,極易因內(nèi)外合邪致氣陰不足。馬教授指出,在慢性遷延期,人體正氣虧虛是主要原因,肺腎氣陰不足最為常見。此期常表現(xiàn)為咳嗽,少痰,氣急不足以息,更有甚者,腰酸乏力,咳時漏尿。故馬教授在治療時,常益氣滋陰、補(bǔ)肺益腎固本,以達(dá)到滋陰潤肺、補(bǔ)益腎氣的目的。偏肺氣虛者,多以麥味補(bǔ)中益氣湯加減,常用藥物有黃芪、五味子、黨參、麥冬、枇杷葉等,偏腎氣虛者,多以七味都?xì)鉁訙p,常用藥物有熟地、山茱萸、枸杞子、肉桂、蛤殼等。此期治療時亦要辨清寒熱,虛熱者,常選方為麥門冬湯合清燥救肺湯,常用藥物有麥冬、人參、胡麻仁;虛寒者,常選方為甘草干姜湯或生姜甘草湯,常用藥物有甘草、干姜、炒白術(shù)。馬教授指出,慢性遷延期患者極易感邪復(fù)發(fā),故除藥物治療外,需顧護(hù)肌表,維持一身正氣,避免復(fù)感外邪,以防功虧一簣。

    5 臨證體會

    5.1 善用蟲藥 通達(dá)經(jīng)絡(luò) 善用蟲類藥治療間質(zhì)性肺病是馬教授的用藥特色之一。因間質(zhì)性肺病病程纏綿,后期痰瘀搏結(jié)不易剔除,單用草木之品難以奏效。馬教授發(fā)現(xiàn)蟲類藥性善走竄,疏利搜剔,攻積破逐,達(dá)經(jīng)通絡(luò),乃逐頑痰瘀血之良藥[18]。張錫純認(rèn)為蟲類藥“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之。”蟲類藥性烈,有毒,使用時應(yīng)考慮用藥簡專、用量輕、炮制精煉等因素,以免不良反應(yīng)發(fā)生。蟲類藥直接服用難以令人接受,馬教授多將此類藥物研成粉末、裝入膠囊內(nèi),以中藥汁送服,大大提升了用藥接受度。臨證時常用炒僵蠶、地龍、蜈蚣、蟲、水蛭等,相比單用草藥,臨床效果有很大提升。

    5.2 培土生金 兼顧脾胃 脾胃居人體中焦,為后天之本,主運(yùn)化水谷精微,為臟腑氣機(jī)升降出入的樞紐?!镀⑽刚摗份d:“百病皆由脾胃衰而生也”,人體臟腑之精氣皆賴于脾胃運(yùn)化所生的水谷精微,脾胃弱,臟腑精氣虛損,則百病始生[19]?!稄埵厢t(yī)通》載:“土旺而生金,勿拘于保肺?!逼偻?,肺屬金,土可生金,虛則補(bǔ)其母,故可健脾土以生肺金,通過顧護(hù)脾胃保肺,往往臨床效果較好。再者,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,脾健則痰少,使痰化由難變易。因此,馬教授強(qiáng)調(diào),臨證尤需重視顧護(hù)脾胃,除六君子湯、參苓白術(shù)散等方外,常用炒扁豆、炒六神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒山藥、砂仁等藥物補(bǔ)脾健脾,以求培土生金。

    5.3 平補(bǔ)平攻,緩緩圖之 馬教授指出,間質(zhì)性肺病患者亦虛亦實(shí),宜采用平補(bǔ)平攻的治法,不應(yīng)一味補(bǔ)益或攻伐。肺臟嬌嫩,不容異物,不耐寒熱,補(bǔ)益太過,則過于滋膩,有礙吸收。肺疾正當(dāng)時,肺虛不受補(bǔ),此時補(bǔ)益太過不利于實(shí)邪消散;若攻伐太過,則損傷肺脾,耗傷正氣,氣虛無力推動,痰瘀反而不能及時消除。因此用藥時當(dāng)以平和論之,不宜大量使用滋膩、溫潤、苦寒、峻下之品,蟲類藥物使用時更應(yīng)慎重,用藥宜少,劑量宜小,達(dá)到循序漸進(jìn),緩緩圖之的目的。陰陽平和,人體臟腑和諧統(tǒng)一,各司其職,陰陽失和,臟腑功能紊亂,內(nèi)生百病[20]。因此,臨證需陰陽平調(diào),補(bǔ)虛與祛邪兼顧,使機(jī)體維持相對平和的狀態(tài)[21]。

    6 典型病案

    患者女性,66歲,2020年9月12日初診。主訴:反復(fù)咳嗽咯痰5年,伴氣促1年?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咯痰,痰量少難咯,余無不適。1年前因提重物出現(xiàn)氣促,活動后明顯加重。查胸部CT示:雙肺下網(wǎng)格影伴囊腔形成。肺功能檢查示:限制性通氣功能障礙(重度)。既往高血壓病史,否認(rèn)藥物、毒物、粉塵接觸史,否認(rèn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史??滔掳Y見:咳嗽,痰少質(zhì)黏,動則氣促,乏力,手足心熱,偶有盜汗,納差,大便干,2~3 d/次,小便少,舌質(zhì)干紅,苔少,舌下脈絡(luò)迂曲,脈細(xì)數(shù)。查體: 雙肺呼吸音粗,兩肺底可聞及吸氣末Velcro音。西醫(yī)診斷:肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷:肺痿,氣陰不足,痰瘀阻絡(luò)證。分期:慢性遷延期。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)陰,化痰逐瘀通絡(luò)。處方:麥味補(bǔ)中益氣湯合千金葦莖湯加減。方藥組成:麥冬、黃芪、蘆根、冬瓜子、炒薏苡仁、炒山藥各30 g,五味子、炒苦杏仁、蘇葉、陳皮、桃仁、石斛各10 g,黨參、麩炒白術(shù)、浙貝母各15 g,地龍、生甘草各6 g。12劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。

    二診:患者訴服藥后氣促明顯好轉(zhuǎn),咳嗽咯痰減少,納食增加,便稍干,于3 d前受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,咳嗽,噴嚏,舌質(zhì)淡紅,苔少,脈浮數(shù)。辨證:風(fēng)邪犯肺證;辨期:外邪誘發(fā)期。處方:止嗽散加減。方藥組成:白前、陳皮、桔梗、荊芥、紫菀、白芷、炒苦杏仁各10 g,蜜百部15 g,蜜麻黃、桂枝各9 g,甘草6 g,6劑,服法同前。

    三診:患者外感癥狀緩解,偶有活動后氣短,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈細(xì),囑其繼續(xù)服用首診時處方24劑,以續(xù)前效。

    四診及此后電話隨訪,患者病情未反復(fù)。3個月后復(fù)查胸部CT顯示:雙肺下葉外帶呈纖維網(wǎng)格樣高密度改變。

    按:患者病情反復(fù),病程纏綿,久病氣陰損耗,初診時表現(xiàn)出咳嗽,痰黏,動則氣促,乏力,手足心熱,盜汗,大便干,舌質(zhì)干紅、苔少,脈細(xì)數(shù)等氣陰不足證,又因久病肺絡(luò)失養(yǎng),痰瘀痹阻肺絡(luò),兼有舌下脈絡(luò)迂曲等瘀血證候,故馬教授認(rèn)為此患者辨病當(dāng)屬肺痿,證為氣陰不足,痰瘀阻絡(luò),辨期為慢性遷延期。方中麥冬、五味子、石斛益氣滋陰,黨參、黃芪、麩炒白術(shù)補(bǔ)肺健脾,杏仁、蘇葉、陳皮、浙貝母化痰止咳,蘆根、桃仁、冬瓜子、炒薏苡仁逐瘀排膿,地龍通經(jīng)活絡(luò),清肺平喘,炒山藥顧護(hù)脾胃,甘草調(diào)和諸藥。該方以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,化痰逐瘀為主,兼顧護(hù)脾胃,共奏療效。二診,患者因防護(hù)不當(dāng),復(fù)感風(fēng)邪,證屬風(fēng)邪犯肺,辨期為外邪誘發(fā)期,以止嗽散化裁。三診,患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn),馬教授指出,頑痰瘀血難以快速逐出,為防止痰瘀伏絡(luò),感邪再發(fā),故續(xù)服用首方,鞏固療效。該案例體現(xiàn)了馬教授治療間質(zhì)性肺病分期論治的治療思路,控制病情,延緩疾病進(jìn)展。

    7 小 結(jié)

    間質(zhì)性肺病是肺系疾病的疑難病,中醫(yī)藥治療該病具有不良反應(yīng)少,不易耐藥,不易依賴等優(yōu)勢。馬教授遵循中醫(yī)學(xué)理論,深入觀察其病機(jī)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn),根據(jù)本病“邪、痰、瘀、虛”的變化過程,提出了分期論治的治療觀念,辨證施治,為間質(zhì)性肺病的治療提供了新思路。

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