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    桂枝茯苓丸加味辨治紫癜驗案3則

    2023-01-05 19:25:59吳美達(dá)曾秋菊李紅毅
    江蘇中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:瘀斑牡丹皮涼血

    吳美達(dá) 曾秋菊 李紅毅

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院,廣東廣州 510120)指導(dǎo):廖列輝

    桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥)出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》[1]:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經(jīng)水利時,胎也。下血者,后斷三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸原用于治療婦科癥瘕,后世醫(yī)家拓展其應(yīng)用范圍,包括冠心病、腦出血、慢性前列腺炎、痤瘡、慢性阻塞性肺疾病等。全國名中醫(yī)黃煌教授認(rèn)為桂枝茯苓丸是全身血液循環(huán)障礙的調(diào)整劑,并將適用本方的患者體質(zhì)歸納為瘀血體質(zhì)[2]。

    紫癜屬臨床常見病、多發(fā)病,是由紅細(xì)胞外滲引起的皮膚或黏膜顏色改變,其西醫(yī)學(xué)分類較多,治療方式不一[3]。紫癜的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑,可將紅細(xì)胞外滲視為離經(jīng)之血,病位在血分,屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。廖列輝教授認(rèn)為血瘀是紫癜的基本病機(jī),活血化瘀之法應(yīng)貫穿治療始終,并運(yùn)用桂枝茯苓丸加味辨證施治,療效顯著。其中血熱者熱迫血出,當(dāng)重視清熱涼血;血寒者寒瘀互結(jié),應(yīng)重視溫經(jīng)通脈;老年者腎虛血瘀,重在益腎養(yǎng)血。現(xiàn)將其運(yùn)用桂枝茯苓丸加味辨治紫癜驗案3則介紹如下。

    1 血熱型紫癜,重在活血化瘀、清熱涼血

    呂某,女,63歲。2019年5月11日初診。

    主訴:雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑反復(fù)發(fā)作4個月?;颊哂?019年1月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑,顏色鮮紅,伴有瘙癢,外院診斷為過敏性紫癜,予激素及抗組胺藥等治療后癥狀緩解,停藥即復(fù)發(fā),為減撤激素遂來就診??淘\:精神疲倦,怕熱,動則汗出,口干口苦,無咽痛,無發(fā)熱,無腹痛、關(guān)節(jié)痛,食欲旺,眠差,小便黃,大便可,舌質(zhì)暗紅、苔黃膩,脈弦數(shù)。查體:雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑,色暗紅,呈對稱分布。西醫(yī)診斷:過敏性紫癜;中醫(yī)診斷:紫癜(瘀熱互結(jié)證)。治以活血化瘀,清熱涼血。方選桂枝茯苓丸合犀角地黃湯加減。處方:

    桂枝10 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,桃仁10 g,赤芍10 g,生地黃15 g,水牛角15 g(沖服)。7劑。每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。囑患者停用激素及抗過敏藥。

    2019年5月18日二診:患者雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑較前增多,疹色鮮紅,部分融合。皮疹撫之礙手,觸之稍熱,食欲旺,眠差,小便偏黃,大便偏干,舌質(zhì)暗紅、苔黃膩,脈弦數(shù)有力。初診方水牛角用量增至30 g,牡丹皮用量增至15 g,加大黃5 g(后下),14劑。配合四黃消炎洗劑(廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,主要成分為大黃、黃芩、黃連、黃柏)于局部皮損處外搽。

    2019年6月1日三診:患者皮疹基本消退,散在暗紅色瘀點(diǎn)瘀斑。繼予二診方調(diào)治2個月。

    隨訪半年,患者諸癥未再復(fù)發(fā)。

    按:本案患者為血分伏熱,加之長期服用激素等免疫抑制劑使正氣受損,衛(wèi)外不固,風(fēng)濕熱邪犯于營血。血熱瘀阻,壅盛成毒,灼傷脈絡(luò),血不能循經(jīng)而走,溢于脈外,發(fā)為本病。血熱上炎,熱邪擾動膽火則見口苦、食欲旺,熱擾營衛(wèi)則見怕熱汗出,熱盛傷津則見口干、小便黃,熱擾心神則難以入睡。激素等抗炎治療可短暫取效,停藥則反復(fù),乃因有形之炎癥易除,無形之血熱難去。辨證屬瘀熱互結(jié),治宜活血化瘀、清熱涼血,方選桂枝茯苓丸合犀角地黃湯加減。方中桂枝辛甘而溫,溫通經(jīng)脈,推動血液運(yùn)行,以行瘀滯;芍藥的作用和桂枝相反,酸斂之性使血回收,一通一收,對瘀血有消磨作用?!督饏T要略》中并無赤白芍之分,一般野生者為赤芍,栽培者為白芍,兩者均有活血化瘀之功,赤者偏重涼血散瘀,白者偏重斂陰和營,葉天士云:“至入于血,則恐耗血動血,直須涼血散血”,本案患者血熱明顯,故選用赤芍。桃仁味苦,入心主血,且種仁類藥有柔潤滑利、降泄下行之性,故可破血分之瘀滯;牡丹皮味苦辛性微寒,苦能肅降,辛可開散,微寒之性可除熱,故牡丹皮可辛散祛除血分之郁熱;“血不利則為水”,茯苓通利三焦,利水滲濕以促進(jìn)血瘀祛除;犀角(現(xiàn)以水牛角替代)入心、肝經(jīng),清熱涼血活血,清解血分熱毒而不留瘀;熱在血分,必傷陰津,故以生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津。諸藥合用,熱清瘀化血行而無耗血動血之弊。二診時,患者皮損加重為戒斷激素的反跳現(xiàn)象,眠差、小便黃、大便干為熱入陽明、熾盛傷津,舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈弦數(shù)有力為血分實(shí)熱,故于初診方基礎(chǔ)上加大水牛角及牡丹皮用量以增清熱涼血之力,稍加大黃取釜底抽薪之意。血熱清則炎癥無以生,血瘀行則紫癜無從顯。配合四黃消炎洗劑外搽皮損,達(dá)消炎止癢、清熱解毒、活血化瘀之目的。本案患者為單純皮膚型紫癜,不伴有其他系統(tǒng)損害,故可大膽停用激素,但需告知停用激素后癥狀可能會加重,乃激素的戒斷反應(yīng),勿過于焦慮。

    2 血寒型紫癜,重在活血化瘀、溫經(jīng)通脈

    潘某,女,38歲。2019年5月27日初診。

    主訴:雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑反復(fù)發(fā)作,進(jìn)行性加劇1年余?;颊?年前雙下肢出現(xiàn)多處鐵銹色苔蘚樣斑片,無自覺癥狀。外院曾予復(fù)方左氧氟沙星軟膏及蛇油外搽,金銀花、蒲公英煲水外敷及激素等治療,均無效??淘\:神疲乏力,惡寒,無汗,四肢涼,口干無口苦,胃納可,眠差,小便可,大便偏稀,每日一行,舌質(zhì)淡紅、苔白膩,脈弦細(xì),既往月經(jīng)量少。查體:雙下肢多個鐵銹色苔蘚樣斑片,邊界清楚,大小不等。西醫(yī)診斷:色素性紫癜性皮膚??;中醫(yī)診斷:紫癜(寒瘀互結(jié)證)。治以活血化瘀,溫經(jīng)通脈。方選桂枝茯苓丸合當(dāng)歸四逆湯加減。處方:

    桂枝10 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,桃仁10 g,白芍15 g,炙甘草15 g,細(xì)辛3 g(先煎),當(dāng)歸10 g,大棗15 g,川木通5 g。7劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。

    2019年6月4日二診:患者舊皮疹較前稍變暗,無新發(fā)皮疹,神疲乏力改善,大便成形,余癥同前。繼予初診方21劑。

    2019年6月28日三診:患者原皮損遺留暗色色素沉著,手足偏溫,無口干、惡寒,有汗出,二便調(diào),月經(jīng)量適中,周期規(guī)律。予初診方去細(xì)辛、川木通,加薄蓋靈芝15 g,14劑。

    隨訪半年,患者諸癥未再復(fù)發(fā)。

    按:本案患者惡寒、四肢涼、大便偏稀、平素月經(jīng)量少,皆為厥陰肝血虛寒之象。肝主藏血,肝寒則血寒。血液循經(jīng)脈流注有賴陽氣的推動,寒傷陽氣,寒凝血滯,寒與血相互搏結(jié)成瘀,故皮膚瘀血反復(fù)不愈?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形?!薄瓣柣瘹狻钡墓δ懿蛔?,機(jī)體無力輸布陰津,陽氣不能運(yùn)化陰形;“陰成形”太過,則瘀血難以排泄。因此,在活血化瘀的同時,應(yīng)輔以溫經(jīng)通脈,方選桂枝茯苓丸合當(dāng)歸四逆湯加減。木通入肝經(jīng),能通厥陰之邪,細(xì)辛則可通少陰,兩藥合用疏通厥少二陰之氣機(jī),使寒邪有出路。當(dāng)歸入肝體補(bǔ)肝血,合桂枝溫通經(jīng)脈,使陽歸于陰;白芍養(yǎng)血和營,配當(dāng)歸增補(bǔ)益陰血之功,伍桂枝增調(diào)和營衛(wèi)之效;大棗補(bǔ)血,配歸、芍可補(bǔ)血,配桂、辛則通陽;甘草補(bǔ)中兼調(diào)和諸藥;再加茯苓治水兼治血,桃仁、牡丹皮活血化瘀以消癥,使瘀血去,新血生。三診時,患者已無口干、惡寒,皮膚有汗出為陽氣驅(qū)寒外出、血液溫通之象,故去細(xì)辛、木通,加薄蓋靈芝補(bǔ)益脾氣。薄蓋靈芝味甘性平,功擅補(bǔ)肺益腎和胃健脾、安神定志,其補(bǔ)益之力優(yōu)于普通靈芝。新血生瘀血去,故諸癥除。

    3 血虛型紫癜,重在活血化瘀、益腎養(yǎng)血

    張某,男,83歲。2019年5月9日初診。

    主訴:雙手臂瘀斑、瘀點(diǎn)反復(fù)發(fā)作2年?;颊?年來反復(fù)出現(xiàn)雙手臂、前臂等多處皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,皮損可緩慢消退,無痛癢等自覺癥狀,多次查血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)均顯示正常??淘\:精神疲倦,畏寒肢冷,腰膝酸軟,口干,舌淡紅、苔少,脈沉細(xì)。查體:雙上肢皮膚散在暗黑色瘀斑,皮膚干燥、松弛、變薄,似羊皮紙樣改變。西醫(yī)診斷:老年性紫癜;中醫(yī)診斷:紫癜(腎虛血瘀證)。治以活血化瘀,益腎養(yǎng)血。方選桂枝茯苓丸合金匱腎氣丸加減。處方:

    桂枝10 g,茯苓15 g,白芍15 g,牡丹皮5 g,桃仁10 g,生地黃10 g,懷山藥15 g,山萸肉10 g,澤瀉10 g,熟附子5 g(先煎)。7劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。

    2019年5月17日二診:患者口干較前減輕,余癥同前。初診方生地黃、山萸肉用量增至15 g,7劑。

    2019年5月24日三診:患者精神尚可,已無口干,畏寒肢冷明顯減輕,脈象較前有力,皮膚未見新起瘀斑。繼予二診方7劑。

    2019年5月31日四診:患者瘀斑基本消退。予二診方易桂枝為肉桂5 g(焗服)。

    予四診方調(diào)治半年余,患者諸癥基本痊愈未見復(fù)發(fā)。

    按:腎為人體先天之本,主藏先后天之精,決定著臟腑氣血津液的盛衰。老年性紫癜是一種慢性血管性出血性疾病,本案患者皮膚發(fā)生老年性退變,膠原和彈性蛋白減少,輕微的外傷即可引起血管破裂出血。本病核心病機(jī)為腎陰陽俱虛。腎陰虧虛,精血虛少,皮毛失于濡養(yǎng),故皮膚干燥、枯槁;腎陽虧虛,火不暖土,脾胃氣血生化乏源,脾不統(tǒng)血,故血液失于固攝而溢于脈外。腎陽乃一身陽氣之根,腎陽虛則無力推動血液運(yùn)行,血行不暢停而成瘀。治宜活血化瘀,輔以益腎補(bǔ)血,方選桂枝茯苓丸合金匱腎氣丸加減。方中生地黃色黑,封藏腎精,山萸肉味酸,收斂腎氣,兩者均為補(bǔ)腎水之要藥;山藥補(bǔ)脾益胃,亦能補(bǔ)腎,為后天給養(yǎng)先天之意;腎水既補(bǔ),瘀血未消,濁水未去,伍以茯苓、澤瀉、桃仁利水袪瘀,以固中焦脾土;桂附溫煦腎水,推動氣機(jī)之轉(zhuǎn)輸,若瘀斑未消,宜用桂枝之溫陽發(fā)散,若瘀斑已消,宜用肉桂之溫陽收斂;白芍與牡丹皮均入肝經(jīng),一收一散,可制桂附之火。二診時,患者口干減輕,但余癥未變,故增加生地黃、山萸肉用量以增滋腎水之力,寓意陰中求陽。三診時,患者脈象搏動有力,為腎氣始足,使腎水上承,則無口干,且津液隨腎氣輸布滋養(yǎng)周身血脈,故畏寒肢冷減輕。四診時,患者瘀斑基本消退,故易桂枝為肉桂以溫斂腎氣。腎虛血瘀體質(zhì)得以改善,則瘀斑自消。

    4 結(jié)語

    上述3則驗案均以血瘀為基本病機(jī),符合桂枝茯苓丸之方證。血熱者熱迫血出,合犀角地黃湯涼血止血,選用赤芍以涼血散瘀;血寒者寒凝血滯,合當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)通脈,選用白芍以養(yǎng)血和營;老年者腎虛血瘀,合金匱腎氣丸益腎養(yǎng)血,斑消后易桂枝為肉桂以溫斂腎氣。血瘀的根本病因迥異,需隨證靈活遣方。具體用藥時,赤芍多用于熱證、實(shí)證,白芍多用于寒證、虛證。

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