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    《小品方》二加龍骨湯化裁治驗4則

    2023-01-05 19:25:59趙啟涵劉寶利
    江蘇中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:湯化裁白薇方選

    趙啟涵 劉寶利

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

    二加龍骨湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]所載桂枝加龍骨牡蠣湯的方后注:“《小品》云:虛羸浮熱汗出者,除桂,加白薇、附子各三分。故曰二加龍骨湯?!薄缎∑贰芳础缎∑贩健?,又名《經(jīng)方小品》,由東晉陳延之所撰,然而原書在宋代已佚,目前僅存高文鑄的輯注本和流存于日本的《小品方》殘卷[2]。二加龍骨湯亦有二加龍骨牡蠣湯、二加龍牡湯等別稱,或與桂枝加龍骨牡蠣湯混稱。本方原為治療陰陽兩虛的“虛勞”所設(shè),然而方中卻并未用大量滋陰補陽之品,而重在調(diào)和陰陽,發(fā)揮清上溫下、固腎澀精的功效,此為精妙之處。臨床見病機屬陰陽失交,證屬上熱下寒、脾腎兩虛,且伴有焦慮、失眠等神志類癥狀者,可應(yīng)用二加龍骨湯化裁治之,療效顯著。

    二加龍骨湯配伍精當(dāng),臨床應(yīng)用時常不去桂枝。方中桂枝與白芍、附子與白薇、龍骨與牡蠣是三對主藥。本方核心在于以桂枝湯調(diào)和陰陽,即辛甘合化為陽、酸甘合化為陰。全方功在調(diào)和固澀,適用于寒熱之象兼有或不顯的患者。我們臨床使用時多加入炒白術(shù)、茯苓等藥物以運化中焦、燥濕利水。對于炮附子與白薇的用量則根據(jù)證候的寒熱偏向,若寒多熱少則炮附子用量倍于白薇,或合用溫陽的方劑。上熱下寒、陰陽失交是二加龍骨湯方證的關(guān)鍵要素,患者常表現(xiàn)為畏寒、手足涼、口干口苦、失眠多夢、性功能障礙等。臨床研究表明,應(yīng)用二加龍骨湯治療失眠、抑郁、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病,具有一定的臨床療效[3-4]。二加龍骨湯臨床應(yīng)用范圍廣泛,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)“異病同治”的優(yōu)勢,進一步挖掘其臨床價值?,F(xiàn)擇《小品方》二加龍骨湯化裁治療雜病驗案4則介紹如下。

    1 慢性腎炎

    張某,女,56歲。2017年1月16日初診。

    主訴:泡沫尿3年余。患者3年前出現(xiàn)泡沫尿,查24 h尿蛋白定量為1.5 g(正常范圍:0.028~0.141 g),于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎炎,未予正規(guī)系統(tǒng)治療??淘\:畏寒,手足涼,雙下肢輕度水腫,口干不欲飲,口苦,納可,眠差,夜寐1~2 h,大便黏,小便頻數(shù),舌淡胖、苔白膩,脈沉細(xì)。24 h尿蛋白定量波動在1.5 g左右。西醫(yī)診斷:慢性腎炎;中醫(yī)診斷:尿濁(脾腎陽虛、陰陽失交證)。治以溫補脾腎,潛斂化濕。方選二加龍骨湯合五苓散化裁。處方:

    桂枝15 g,白芍15 g,炙 甘草10 g,生 龍骨20 g,生牡蠣20 g,炮附子20 g,白薇10 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,炒白術(shù)20 g,葫蘆巴20 g,生杜仲15 g,大棗10 g,干姜15 g。14劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2017年2月3日二診:患者雙下肢水腫明顯減輕,口干減輕,畏寒、手足涼及口苦消失,納可,睡眠改善,夜寐5 h,二便正常。效不更方,繼進14劑。

    服藥后間斷復(fù)查24 h尿蛋白定量為0.39~0.72 g。

    按:慢性腎炎以蛋白尿為主要癥狀,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”范疇,蛋白尿亦是“失精”的一種表現(xiàn),由脾腎虧虛、下元虛寒引起的腎精不固所致。畏寒、手足涼、大便黏、小便頻數(shù)等皆為脾腎陽虛之癥;眠差、口苦為虛陽浮越、陰陽失交所致。因夾雜痰濕內(nèi)停,故見水腫、口干不欲飲水、大便黏、舌淡胖苔白膩等。方選二加龍骨湯化裁以溫補脾腎、潛斂化濕。陽虛明顯,故方中炮附子量倍于白薇。生龍骨、生牡蠣不僅可鎮(zhèn)潛虛陽,同時能固腎澀精,減少蛋白尿。加炒白術(shù)、易生姜為干姜以溫運脾陽,加葫蘆巴、生杜仲以溫補腎陽。合五苓散加減以增化氣利水消腫之力。服藥28劑后,患者陽虛癥狀明顯緩解,尿蛋白亦減少,水腫減輕,睡眠改善。

    2 泌尿系統(tǒng)感染

    李某某,女,26歲。2020年12月30日初診。

    主訴:間斷小便不暢8年余?;颊?年前出現(xiàn)小便頻數(shù)而少,伴尿道不適,診斷為泌尿系統(tǒng)感染,中西醫(yī)結(jié)合治療2年而愈,具體用藥不詳。患者于半年前復(fù)發(fā),小便色黃,排尿不暢,伴小腹酸痛連及大腿內(nèi)側(cè),服抗生素后癥狀可緩解,但停藥后復(fù)發(fā)??淘\:小便頻而色黃,伴腰部及小腹酸痛,乏力,畏寒,足涼,口干口苦,納差,眠差多夢,大便溏,舌淡黯、苔白膩,脈寸弱關(guān)尺細(xì)滑。查尿常規(guī):蛋白(+),白細(xì)胞酯酶(+),白細(xì)胞133.6/μL(正常范圍:0~10/μL),細(xì)菌801/μL(正常范圍:0~250/μL)。西醫(yī)診斷:泌尿系統(tǒng)感染;中醫(yī)診斷:勞淋(脾腎陽虛、浮熱郁結(jié)證)。治以清上溫下,調(diào)和陰陽。方選二加龍骨湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。處方:

    桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生龍骨20 g,生牡蠣20 g,炮附子10 g,白薇10 g,茯苓30 g,炒白術(shù)20 g,瞿麥15 g,滑石15 g,大棗10 g,炮姜15 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2021年1月7日二診:患者服藥后諸癥減輕,仍有口干口苦、畏寒、便溏,夜尿1~2次。查尿常規(guī):蛋白(-),白細(xì)胞17/μL,細(xì)菌227.7/μL。初診方炮附子用量增至12 g,加葫蘆巴20 g,14劑。

    2021年1月21日三診:患者小便通暢,無尿頻、排尿不適,淋證告愈。偶有乏力、腰酸、便溏,繼予金匱腎氣丸善后。

    按:泌尿系統(tǒng)感染可歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇,常由濕熱得之,但常因久病、用藥不當(dāng)致虛實夾雜或以虛為主,變?yōu)閯诹?。《諸病源候論》載:“諸淋者,由腎虛膀胱熱故也?!睂τ趧诹艿闹委煟棠I澀精最為關(guān)鍵。本案患者病程較長,久病致腎氣不足,加之長期服用抗生素傷及腎陽,熱郁于內(nèi)。腎氣虧虛則小便頻數(shù),浮熱郁結(jié)則排尿不暢??诟煽诳?、多夢,為上熱之表現(xiàn);乏力、畏寒、足涼,為下寒之表現(xiàn);腰腹酸痛、便溏、舌黯苔膩,為濕熱內(nèi)郁之表現(xiàn)。方選二加龍骨湯加減以清上溫下、調(diào)和陰陽。瞿麥、滑石利濕通淋,配合生牡蠣散結(jié)止痛,合苓桂術(shù)甘湯以健脾利濕。二診時加用葫蘆巴、增炮附子用量以增溫補下焦之功效,意在溫陽補虛,治陽虛之本。服藥21 d后,小便通暢。慮勞淋易復(fù)發(fā),故用金匱腎氣丸溫補脾腎以治本防復(fù)。

    3 多汗癥

    李某,男,25歲。2016年8月1日初診。

    主訴:左半身出汗10年余?;颊?0年前開始出現(xiàn)自汗、盜汗,以左半身明顯,床單常被汗水浸濕。刻診:自汗,活動后加重,盜汗,無畏寒,手足偏涼,手心常有汗出,口中異味,納可,眠可,二便正常,舌淡胖、苔白膩、舌尖點刺,脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷:多汗癥;中醫(yī)診斷:汗證(營衛(wèi)不調(diào)、虛陽浮越證)。治以調(diào)和營衛(wèi),斂汗固脫。方選二加龍骨湯合甘姜苓術(shù)湯化裁。處方:

    桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g,炮附子15 g,白薇15 g,茯苓30 g,炒白術(shù)30 g,干姜10 g,大棗10 g。21劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2016年8月22日二診:患者服藥后自汗、盜汗明顯減輕,醒后床單不再潮濕,仍有手足涼。將初診方中生龍骨、生牡蠣用量各增至20 g,14劑。

    半月后隨訪,患者諸癥皆愈。

    按:異常汗出類疾病往往歸責(zé)于營衛(wèi)不調(diào),所謂“陽加于陰,謂之汗”。本案患者自汗、盜汗多年,但無陰虛而熱的證候,且寒熱之象不顯,故為營衛(wèi)不和所致。虛陽浮越于外,時時鼓動營陰外泄。口中異味、舌尖點刺皆為虛陽上浮之表現(xiàn)。汗出傷陽,故見手足涼,且衛(wèi)陽虧耗則加重汗出。故選用二加龍骨湯調(diào)和營衛(wèi)、斂汗固脫。方中桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi),炮附子、白薇寒熱并用、引陽入陰,生龍骨、生牡蠣固澀止汗。合用甘姜苓術(shù)湯溫脾燥濕。復(fù)診時增龍牡用量以增潛陽入陰之效。藥證合拍,營衛(wèi)調(diào)和,汗出乃止。

    4 夜尿癥

    王某某,女,70歲。2016年9月27日初診。

    主訴:夜尿頻多5年余?;颊?年前右腎腫瘤術(shù)后出現(xiàn)夜尿頻多,每晚7~8次,嚴(yán)重影響睡眠。刻診:畏寒,腰酸痛沉重,偶有干咳,納可,眠差多夢,大便黏,每日1次,排尿無不適,舌淡胖而黯、苔薄,脈寸關(guān)弦滑尺沉弱。西醫(yī)診斷:夜尿癥;中醫(yī)診斷:夜尿(少陰虛寒、水液不化證)。治以溫陽化氣,固腎縮尿。方選二加龍骨湯合麻黃附子細(xì)辛湯、苓桂術(shù)甘湯化裁。處方:

    桂枝15 g,白芍15 g,生麻黃6 g,細(xì)辛6 g,炮附子10 g,白薇5 g,生龍骨20 g,生牡蠣20 g,干姜10 g,炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,炙甘草10 g。21劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2016年10月18日二診:患者夜尿次數(shù)減為每晚2次,睡眠較前好轉(zhuǎn)。

    按:《諸病源候論》載:“小便利多者,由膀胱虛寒,胞滑故也?!渲烈鼓蚱跽撸瑒t內(nèi)陰氣生是也。”夜尿頻多的根本病機在于腎陽不足,不能蒸化。本案患者以夜尿頻多為主要癥狀,兼見畏寒、腰酸,辨為少陰病。少陰虛寒,水液不能氣化而下泄,故見夜尿多,水液不化則生濕,故見腰酸沉重、大便黏,實為少陰太陰合病;夜尿頻多與失眠互為因果,而失眠病機在于陰陽失交。選用二加龍骨湯、麻黃附子細(xì)辛湯與苓桂術(shù)甘湯合方,旨在溫陽化氣、固腎縮尿。麻黃附子細(xì)辛湯針對少陰虛寒,溫陽散寒、化氣行水,減少夜尿;二加龍骨湯調(diào)和陰陽,固腎縮尿,改善失眠;苓桂術(shù)甘湯助中焦運化,溫化寒濕。三方合用,標(biāo)本同治,則夜尿及睡眠均得到改善。

    5 結(jié)語

    上述4則驗案雖為不同疾病,癥狀也各不相同,但均含陰陽失交、腎虛不固之病機,在一定程度上都可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。虛勞病的診治,不可單用滋補,要從導(dǎo)致虛勞的根本病因入手。二加龍骨湯之方證歸根于“失精家”,即陽虛不固,在此基礎(chǔ)上發(fā)生精、津外泄,導(dǎo)致虛損進一步加重。而由于“失精”的途徑不同,如汗孔、尿道等,則衍生了不同的疾病。因此,臨床應(yīng)用二加龍骨湯時還需結(jié)合不同疾病的特點和規(guī)律靈活運用。

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