從“合和”論治不寐

李崇釵 張明雪

（1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032）

不寐是臨床常見病證之一，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間或者深度不足，癥輕者入睡困難，睡后易醒，醒后難以再寐，癥重者徹夜不眠[1]，亦被稱為“不得眠”“臥不安”“目不瞑”等[2]。不寐病機總屬陽不交陰，陰陽離合。清代林佩琴在《類證治裁·不寐》中言：“不寐者，病在陽不交陰也”，清代程杏軒在其《雜證匯參》中論述：“不寐一證，責在營衛(wèi)之偏勝，陰陽之離合?！鄙w諸醫(yī)家論述不寐，多涉及陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、氣血逆亂，古今醫(yī)家推崇“合和”思想，以和為“圣度”，善調(diào)陰陽、顧營衛(wèi)、和氣血、調(diào)臟腑。中醫(yī)學認為人是以臟腑為中心的有機整體，陰陽合和是保持人體健康的重要條件，本文從“合和”思想切入，以探討不寐的辨治。

1 “合和”思想內(nèi)涵

“合”，《說文解字》釋之曰“合口也”，原指上下唇合攏，后引申為萬物之閉合，即原為分離之態(tài)后呈聚集狀態(tài)，皆稱之曰“合”，故“合”有聚集、相合、整體之義。

“和”，古作“龢”“盉”“禾”“咊”[3]，《廣韻》釋之曰：“順也，諧也，不堅不柔也?！薄昂汀?，即協(xié)調(diào)、調(diào)和、適中、燮理之義。西周太史史伯認為“和”之概念為：“和實生物，同則不繼。以他平他謂之和，故能豐長而物歸……”因此，“和”作為天地萬物生養(yǎng)長行的最高法則，更傾向于追求一種剛?cè)岵⒅鲝南鄳?yīng)、整體協(xié)調(diào)的狀態(tài)。

“合和”，融合了“合”與“和”的含義，蘊含“整體協(xié)調(diào)”之義。正如《淮南子·本經(jīng)訓(xùn)》云：“天地之合和，陰陽之陶化萬物，皆乘人氣者也”，天地陰陽協(xié)調(diào)方可化生萬物?！昂虾汀笔且浴昂汀睘橹黧w為歸宿，融會“合”的成分而成，任何事物都遵循“合和”這一亙古不變的規(guī)律。因此，可以“合和”思想內(nèi)涵作為切入點，探討不寐的辨治思路。

2 “合和”在不寐中的具體釋義

“合”，一指致病因素，無論是外感六淫，還是七情內(nèi)傷或是飲食不和，抑或是痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，均可合致陰陽失和，進一步促使不寐的發(fā)生，正如《靈素節(jié)注類編》曰：“……凡內(nèi)傷、外感之病，皆有不寐者……”二指“雜合以治”，內(nèi)治法與外治法相合共治不寐，《靈樞》云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光”，臨床上往往采用中藥配合針刺以達“陰平陽秘”之效[4]。

“和”，一指治則治法，二指治療目的。作為治則治法，“和”有調(diào)和、適中、燮理之義。狹義“和”是指調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血等治法。廣義“和”是指所有能使機體陰陽達到平和的治法，即“以平為期”，包括攻補兼施、扶正祛邪、協(xié)調(diào)陰陽、顧護藩籬、調(diào)和氣血、燮理肝膽、調(diào)理脾胃等。作為治療目的，“因而和之，是謂圣度”是治療不寐的終極目的?！昂汀?，有“小和”“中和”“大和”之別?！靶『汀敝竿ㄟ^治療使某一失和臟腑達到平和狀態(tài)；“中和”指全身氣血陰陽平和，夜寐而安；“大和”指“天人合一”，倡導(dǎo)“和于陰陽，調(diào)于四時”，機體適應(yīng)自然，尊重自然規(guī)律，秉承合和之道，以求陰平陽秘。總之，辨治不寐之證需時刻謹守“合和”思想。

3 合和失調(diào)是不寐本質(zhì)

不寐責之陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失常、氣血不和、臟腑功能不調(diào)，陰陽失交，陽不入陰而致。陰陽經(jīng)氣的偏盛偏衰，是影響寤寐的直接因素。寤寐得安在于營衛(wèi)晝夜運行規(guī)律不失其度，而營衛(wèi)運行失調(diào)便是發(fā)生不寐的根本原因。《醫(yī)方辨難大成》[5]提出：“氣血之變亂，能使人寤寐之愆期者也”，氣血失和亦致不寐?！额惤?jīng)·不得臥》云：“凡五臟受傷，皆能使臥不安”，可見臟腑之功能失調(diào)亦是導(dǎo)致不寐的主要原因。

3.1 陰陽失和 陰陽乃萬物之綱領(lǐng)，是自然界普遍存在的本源及變化之道。人體正常的寤寐節(jié)律賴于陰陽之氣消長平衡?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！敝赋鲫柋M陰盛則寐，反之則寤?！额愖C治裁·不寐》言：“陽氣自動而之靜，則寐；……不寐者，病在陽不交陰也?！标庩栔畾庖?guī)律交合，人體睡眠得以正常維持，一旦規(guī)律被打破，陰陽失和，遂成不寐。陰陽失和大體表現(xiàn)為陽盛陰衰或陽虛陰盛[6]。若平人陽氣素盛，抑或邪盛陽郁，亢行于外，應(yīng)衰不衰，或素體陰虛，真陰不足，應(yīng)盛不盛，陰不納陽于內(nèi)，衛(wèi)陽相對偏亢，陰陽失交而不寐。亦有呈陽虛陰盛之態(tài)，或因陽氣不足，無力入陰，加之虛陽不能潛斂，上僭浮越，擾亂心神，或因陽氣虛微，陰寒之邪趁虛直入，陰聚于內(nèi)而陽格于外，陰陽失和。

3.2 營衛(wèi)失和 營衛(wèi)之氣循行于臟腑，晝夜出入于目系而司寤寐。晝至人乃寤，夜近人乃寐，人之晝寤夜寐周期與晝夜交替協(xié)調(diào)一致，周而復(fù)始。寤寐協(xié)調(diào)有賴于體內(nèi)營衛(wèi)之氣的環(huán)流不休、協(xié)調(diào)相應(yīng)，營衛(wèi)不和則夜寐難安?！鹅`樞·大惑論》中有云：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！睜I衛(wèi)之氣的運行各有法度，其正常運行是“晝精夜瞑”的前提，氣運失常，乃致不寐。《諸病源候論》言：“……衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?！睜I衛(wèi)出入交會失合，陰不斂陽，陽不入陰，乃不寐之機。營衛(wèi)失和而致不寐，可從衛(wèi)強和營弱兩個方面辨析[7]。衛(wèi)強是指衛(wèi)氣在表充斥過度，營弱則指營陰于內(nèi)虧損不足，營衛(wèi)如有一方偏盛偏衰，二者都達不到合和境界，衛(wèi)氣浮越于外，不與營血正常交合，故夜不暝。

3.3 氣血失和 氣血是構(gòu)成生命的基本物質(zhì)，是推動五臟六腑功能的動力之源[8]。《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》曰：“人之一身，所以得全其性命者，氣與血也”[9]，“氣血乃人生之根本”，其盈虧影響著人之盛衰?！兜は姆ā分醒裕骸啊瓪庋獩_和，萬病不生”，氣血調(diào)和，充盈有度，運行暢達，邪不敵正，百病不生，反之氣血違和，變生百病，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》[10]云：“血氣不和，百病乃變化而生?！薄夺t(yī)方辨難大成》[5]云：“氣血之變亂，能使人寤寐之愆期者也”，氣血逆亂失衡，神失所養(yǎng)，寤寐節(jié)律失度?！鹅`樞》云：“老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀……故晝不精，夜不瞑。”氣血充足，化生有源，臟腑各司其職，心神得養(yǎng)，反觀年老者氣血虛衰，神不能守，人臥不安?；蛞驓庋魷?，津液不歸正化，失于布散，停聚成痰，痰濁易與血結(jié)，或化熱或成瘀，澀滯氣機，心神失養(yǎng)，故不得眠。

3.4 臟腑失和

3.4.1 脾胃不和 脾胃居中洲，乃后天之本，氣血生化之源，一陰一陽，一升一降，一潤一燥，一納一運，和而為之。脾胃納運相得，化生精微物質(zhì)，充盈臟腑氣血，形神得安，靜而安臥；反之脾氣衰弱，升降失和，水谷化生無源，失于受納，神無以養(yǎng)，神不歸舍故夜寐不安[11]?！短绞セ莘健吩唬骸拔笟馓澐Γ凰硷嬍场纳駸?，不得睡臥?！逼⑽杆靥?，脾失健運，神不得養(yǎng)，脾胃失和而致不寐。張景岳亦云：“今人有過于飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故。”脾胃不和大體表現(xiàn)為三方面：一則引起中焦升降失常，清陽濁氣逆位，濁氣上擾心神而不寐。再則可致心血乏源，心無所主，神不守舍，血虛難以養(yǎng)神，心神失養(yǎng)而“臥不安”。三則飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃受損，運化失利，燥濕不得，水濕內(nèi)生，釀生痰飲，蘊積化熱，痰熱內(nèi)擾，夜不得臥。

3.4.2 心腎失交 “心者，五臟六腑之大主，精神所舍”，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。心屬火，腎屬水，火曰炎上，水勢趨下，心陽下溫于腎，腎陰上濟于心，心火不亢，腎水不寒，上下相交而夜寐安。反之，若因房勞過度，腎陰虧耗，或年老體弱之人，腎精不足，水火不能相濟，心腎不得相通，呈現(xiàn)上下隔絕不通之腎水偏寒、心火獨亢的現(xiàn)象，因而陰陽失和，水火未濟，心腎失交而發(fā)生不寐。心腎陰陽、水火失交，進一步可分為腎不交心和心不交腎[12]。腎不交心表現(xiàn)為腎陰不能涼潤心火，心火偏亢、熱擾心神之“水枯火旺”，或為腎陽虛溫煦氣化失司，水氣停聚而致“水盛乘火”，水氣凌心，心神不安而驚悸不寐。心不交腎則出現(xiàn)心火腎水兩不相引，心火上亢、腎水下沉之“火旺水寒”表現(xiàn)，火擾心神，則致睡臥不安；或為心火熾盛久及于腎，“火旺侮水”，相火妄動而煎灼真水，腎水匱乏不濟于心，則心火熾盛，內(nèi)擾心神；或心陰虧虛致心陽偏亢，繼而煎灼腎陰，或腎水乏源，難以涵木，心陰化源不足，內(nèi)生虛火，最終心腎陰虧日久，虛火擾神而生不寐。

3.4.3 肝膽失和 肝者，藏魂之臟，主疏泄、調(diào)氣機、暢情志。膽者，中正之官，職司決斷藏精汁。膽乃“肝之余氣所化”，臟腑相連，并附于肝，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為表里。故《本草新編》[13]有載：“夫肝經(jīng)與膽經(jīng)為表里，邪入于肝，未有不入于膽者?！倍吖菜臼栊箰河魷?，疏泄有度而氣機得暢，散而不郁，通而不滯，氣血調(diào)和，情志暢達，精神倍至，寤寐安和。肝得膽之相火，輸布乃發(fā)，若是肝膽不和，失于資助，疏泄失常，氣久郁易化火，充斥肝膽。肝膽失和主要表現(xiàn)在：一則肝膽火旺，肝膽內(nèi)寄相火，若相火偏盛，離其本位，難司舍魂之責，或因情志過極，郁而化火，肝膽火熾擾其心神，則神魂不歸其舍而夜寐難安。二則膽寒肝熱，《張氏醫(yī)通》中云：“……往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥?！碧碉媰?nèi)聚于膽，膽涎沃心，痰阻肝郁化火生熱，魂不歸肝，神不歸舍而不寐。三則肝膽虛弱，膽虛火弱，神魂不寧。正如《太平圣惠方》載：“……所以睡臥不安，心多驚悸……蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也。”伏邪在膽，心氣憂傷，肝膽虛冷而致不寐[14]。

4 追求合和乃不寐之最高法則

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度?！薄秲?nèi)經(jīng)》將調(diào)整人體陰陽，恢復(fù)機體“合和”狀態(tài)，作為治療疾病的最高法則和最終目的。通過協(xié)調(diào)陰陽、顧護藩籬、調(diào)和氣血、燮理肝膽、調(diào)理脾胃、交通心腎等治法，既調(diào)整營陰衛(wèi)陽，以達陰平陽秘，又注重調(diào)和臟腑氣機，使其運行有常，心神得安，不寐乃愈，故追求合和乃不寐治療的最終目的。

4.1 協(xié)調(diào)陰陽，以調(diào)其神 《靈樞·邪客》曰：“治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。”《內(nèi)經(jīng)》揭示了治療疾病的總綱領(lǐng)，不寐之治亦遵“調(diào)其虛實”之原則。所謂虛實邪氣，究其根本仍為陰陽孰盛孰衰。因此，協(xié)調(diào)陰陽，以陰陽為總綱辨邪實正虛是治療不寐之根本[15]。具體而言，臨證之時可根據(jù)陰陽盛衰分為不同證型，純陰純陽證候相對少見，常見陰虛與陽盛兼夾，或陽虛與陰盛共存。陽盛證治宜清瀉肝火、清心安神，方選丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等；陰虛證治宜滋陰養(yǎng)血安神，方選酸棗仁湯等；陽虛證治宜溫補陽氣、潛陽入陰[16]，方選潛陽丹以溫陽安神；陰盛證治宜祛痰濁、化瘀血，方選溫膽湯、血府逐瘀湯等。調(diào)和陰陽的代表方有《內(nèi)經(jīng)》十三方中的半夏秫米湯[17]。該方系治不寐之祖方，半夏化濁祛邪通陰陽，秫米泄陽補陰和脾胃，使陰陽通調(diào)，從陽引陰，陰陽得和，則夜寐酣甜。

4.2 動靜相合，以養(yǎng)其神 補虛泄實最忌補之太過、泄之過極。“靜藥”指滋陰補血益氣之品，“動藥”指行氣活血化痰之藥，治療不寐的處方中應(yīng)以靜藥佐助動藥，或選用動靜相合之藥，使全方滋陰而不滋膩、養(yǎng)血而不壅塞、益氣而不郁滯。如治療心肝血虛不寐的名方酸棗仁湯[18]，方中棗仁酸甘以生心血、養(yǎng)肝血，靜而不走，川芎辛散，善調(diào)肝血而疏肝氣，行而不靜，“動靜相合”，行而不瘀，補而不壅?！度数S直指方》記載的養(yǎng)心湯[19]方中當歸補血養(yǎng)心，與黃芪、人參相伍，以培氣血補其不足；川芎調(diào)肝和血，善行氣機，半夏醒脾化痰以益心，“動”以補而不滯。全方補益氣血、養(yǎng)心安神，心神得養(yǎng)，不寐乃治。

4.3 顧護藩籬，以安其神 營衛(wèi)乃人體之藩籬，營衛(wèi)失和，邪氣乘虛直入而致臟腑陰陽俱傷。衛(wèi)強即衛(wèi)氣在脈外充斥過度而郁滯。衛(wèi)氣奮起抗邪于外，不能入于陰分，衛(wèi)氣浮盛于表，營血虧虛于內(nèi)，神不歸舍，故而不得眠。衛(wèi)強證候治療多用桂枝湯或桂枝加龍骨牡蠣湯。劉景源教授常以桂枝湯外固衛(wèi)陽，內(nèi)守營陰，達到調(diào)和營衛(wèi)以安神之效[20]。營弱在于營陰衰少而衛(wèi)入失常。營陰虧虛，不與衛(wèi)氣交合，尤當陰虛火旺之時，火性炎上，阻礙營衛(wèi)相合?；凇把a其不足”的治則，營弱之證宜調(diào)補營血。朱雪蓮教授認為“營衛(wèi)交會失和”為不寐之核心病機[7]，臨床上每遇心陰虛者用天王補心丹以滋陰養(yǎng)血、補心安神，肝陰虛者用酸棗仁湯以疏肝養(yǎng)血安神，腎陰虛者用知柏地黃湯加減以滋陰降火安神。

4.4 燮理肝膽，以利其神 肝膽君相同氣，內(nèi)寓相火，若相火亢盛，熱擾心神而神志不安者，多以清和之法治之。而膽寒火弱，魂神不寧者，治宜溫和之法。相火亢盛者，或因邪盛而肝膽火旺，或因陰虛而虛火偏亢，邪實正虛有別，故應(yīng)分以論治。邪盛者清泄而和，當用柴胡類方，代表方有小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及逍遙散等[21]，而膽郁化熱生痰者，多予溫膽湯化裁滌痰清膽以和其神；陰虛者當清養(yǎng)而和，可用棗仁湯之類，肝虛日久易驚者，當予安神定志丸以鎮(zhèn)驚安神[22]。相火不足者，或兼見血虛寒凝證，多宜當歸四逆湯；或兼肝經(jīng)寒氣上逆而不寐者，治予吳茱萸湯以溫肝膽而定魂魄。

4.5 顧護脾胃，以和其神 脾胃不和以致不寐多分虛實兩端，虛者脾胃虛弱，氣血津液生化乏源，神失所養(yǎng)，治宜以“補”為和；實者痰飲食積壅滯胃腑，氣機升降失常，擾亂心神，治當以“通”為和。李乾構(gòu)教授[23]遵循“治脾胃安五臟”的思想，在臨床治療不寐病證中注重顧護脾胃，斡旋中氣，調(diào)和臟腑氣機以安心神。何麗云教授認為脾胃不和為不寐形成的關(guān)鍵之機[24]，臨證時注重從“痰、氣、濕、郁”著手，善用越鞠溫膽湯化裁以補脾胃、化痰濕、解氣郁，使陰陽和而遵其道，則不寐得治。故不寐之治常需顧護脾胃，方使臟腑功能協(xié)調(diào)、氣血運行調(diào)暢、表里陰陽貫通，從而夜寐酣甜。

4.6 交通心腎，以榮其神 國醫(yī)大師段富津認為心腎不交為不寐之根本病機[25]，臨床將黃連阿膠湯與梔子豉湯相合，苦寒瀉心火與咸寒滋腎陰之品并用，以芩連上折心火而不傷陰，阿膠、雞子黃下滋腎水而不留邪，使心腎得以交通，胸膈郁熱得宣，則不寐乃治。國醫(yī)大師張志遠治療不寐，辨證為陰虛火旺、坎離未濟證時，治宜瀉南補北為主，常用交泰丸、坎離丹（枸杞子、玄參）、黃連阿膠湯化裁[26]。楊柏燦教授使用首烏配伍首烏藤，補益精血以養(yǎng)心安神，適宜腎精不足、心腎不交之不寐[27]。故心腎不交致不寐者，當分清腎不交心或是心不交腎，治宜滋腎陰、溫腎陽、瀉心火，協(xié)調(diào)心腎水火以安心神，以心腎交通為和。

4.7 針藥合用，以調(diào)其神 臨床上亦見針藥并舉之治，而針刺輔佐治療失眠之關(guān)鍵，在于隨證選穴以調(diào)節(jié)陰陽，以平為期，恢復(fù)機體生理功能以求寤寐安。針刺調(diào)節(jié)神機，中藥調(diào)節(jié)臟腑氣血，內(nèi)治外治二法合用，以達陰平陽秘，不寐乃愈之目的。諸毅暉教授認為“營虛神擾”是不寐的基本病機[28]，治療當以養(yǎng)營、祛邪、安神為主，選穴以神門配伍三陰交可養(yǎng)營安神、祛邪寧神，是針灸治療不寐之主穴。陳以國教授[29]基于調(diào)氣思想，認為針刺之法可調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)整臟腑氣機，善用天樞、建里穴以調(diào)整氣機治療不寐。

5 結(jié)語

不寐始于“合”，終于“和”，可從合和思想論治。通過協(xié)調(diào)機體陰陽、氣血、營衛(wèi)、臟腑、情志等因素，將機體調(diào)和至平衡的內(nèi)穩(wěn)態(tài)環(huán)境中，使氣血、營衛(wèi)、陰陽、臟腑失和之不寐病證得以和解。對不寐的治療以“合和”思想為主，治法上以“和”為主，“因而和之，是謂圣度”，治療的最終目的亦是追求“合和”，即追求陰陽“以平為期”、營衛(wèi)以和為貴、氣血調(diào)和為度、臟腑協(xié)調(diào)為用的“合和”狀態(tài)。治療時不可一味安神，應(yīng)以和為“圣度”，合理辨證，分虛實補不足瀉有余，調(diào)陰陽和營衛(wèi)安臟腑，終安其神。