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    李彬教授辨治房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)驗(yàn)淺談

    2023-01-05 15:43:12岳耀彬李彬劉金婷周亞非
    天津中醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:李彬宗氣麻黃

    岳耀彬,李彬,劉金婷,周亞非

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

    李彬教授潛心從事中西醫(yī)結(jié)合診療心血管疾病臨床工作近三十載,注重衷中參西,病證結(jié)合,臨床善用經(jīng)方,博采眾方。筆者有幸隨診學(xué)習(xí),現(xiàn)將李彬教授治療房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理,希望能反映出李彬教授在臨床診療過(guò)程中的一些經(jīng)驗(yàn)思考,以飧同道。

    1 AVB

    AVB屬于緩慢性心律失常范疇,系房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后,來(lái)自于心房的一系列沖動(dòng)傳導(dǎo)出現(xiàn)延遲或不能傳導(dǎo)至整個(gè)心室[1]。按照傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度,通??蓪⑵浞忠欢茸铚?、二度Ⅰ型和Ⅱ型阻滯以及三度阻滯,其中三度阻滯又稱完全性阻滯,此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)。一度阻滯與二度Ⅰ型阻滯心室率不太慢者,無(wú)需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,可引起血壓降低,誘發(fā)心絞痛,損害心功能,加重心衰,出現(xiàn)暈厥,甚至危及生命時(shí)應(yīng)給予高度重視。阿托品、異丙腎上腺素為治療AVB的常用藥物,然而以上藥物使用周期長(zhǎng),往往效果不佳且易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng),對(duì)于高度甚至完全房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)明顯癥狀、心室率緩慢者,目前認(rèn)為可靠的治療手段是植入人工心臟起搏器,然臨床中常見(jiàn)患者對(duì)心臟起搏器植入有抵抗情緒,試圖尋找傳統(tǒng)中醫(yī)藥的幫助。

    2 AVB中醫(yī)病因病機(jī)

    中醫(yī)藥在改善AVB患者自覺(jué)癥狀、提高生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。本病多屬中醫(yī)“結(jié)脈”“寒厥”“心悸”等病癥范疇[3]。結(jié)脈脈相特征第一次明確提出于《難經(jīng)·十八難》,曰:“結(jié)者,脈來(lái)去時(shí)一止,無(wú)常數(shù),名曰結(jié)。”后《傷寒論》提出:“脈按之來(lái)緩,時(shí)一止復(fù)來(lái)者,名曰結(jié)?!薄睹}經(jīng)》曰:“結(jié)脈,往來(lái)緩,時(shí)一止復(fù)來(lái)?!逼浜笫泪t(yī)家皆有同樣類似論述。論其病機(jī),《諸病源候論·虛勞結(jié)脈侯》言:“虛勞血?dú)馑ド伲}雖乘氣而動(dòng),血?dú)馓搫t不能連屬,故脈為之結(jié)也?!薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》言“氣虛者,由陽(yáng)氣內(nèi)虛……火氣內(nèi)動(dòng)而為悸”,李彬教授指出氣血不足,少陰心、腎陽(yáng)虛,陽(yáng)氣無(wú)力溫通血脈為本病病理基礎(chǔ)。后《瀕湖脈學(xué)》提出結(jié)脈病機(jī)為“結(jié)脈皆因氣血凝,老痰結(jié)滯苦沉吟”。《赤水玄珠》亦附和此觀點(diǎn)言結(jié)脈乃“老痰、食積、死血在內(nèi)”。除此之外,《三指禪》《紅爐點(diǎn)雪》分別提出“結(jié)脈因乎寒”“獨(dú)陰偏勝”等觀點(diǎn)??v觀歷代醫(yī)家之論述,李彬教授認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣血不足、心腎陽(yáng)氣虧虛;標(biāo)實(shí)以寒凝血瘀、氣滯痰阻為主。至于本病病因,主要為六淫、飲食勞倦、七情變化等。

    3 AVB中醫(yī)辨證論治

    3.1 振奮宗氣,恢復(fù)治節(jié) 李彬教授認(rèn)為緩慢性心律失常的發(fā)生尤以宗氣不足最為直接相關(guān)。宗氣乃自然之清氣與水谷化生出的精微于胸中化合而成,具有行呼吸、運(yùn)氣血的作用。清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中言:“榮氣不能自動(dòng),必借宗氣之力以運(yùn)之?!眳R通學(xué)派醫(yī)家張錫純直言宗氣為全身諸氣血脈之綱領(lǐng)。人身之心脈得宗氣之貫注,則氣血運(yùn)行暢通,心搏有力,正常的心率及節(jié)律才得以維持,進(jìn)而人體脈搏徐緩,節(jié)律整齊。反之,則脈來(lái)躁急,節(jié)律不規(guī)則,或衰弱無(wú)力。對(duì)于宗氣虛者,張錫純善用黃芪,他認(rèn)為黃芪善補(bǔ)氣,能生氣,可治胸中大氣(宗氣)下陷;清代醫(yī)家唐容川在《本草問(wèn)答》同樣認(rèn)為人之陽(yáng)氣,由下焦腎與膀胱發(fā)出,上循三焦油膜以達(dá)上焦肺而為呼吸,黃芪能升達(dá)元?dú)?,托里達(dá)表。李彬教授依據(jù)張錫純升陷湯方之理法,重用黃芪30~90 g,以期“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”并配伍太子參15 g或黨參15 g補(bǔ)宗氣,實(shí)心氣。目前藥理機(jī)制研究亦表明黃芪具有改善心臟功能,降低心律失常發(fā)生的作用[4]。

    3.2 溫補(bǔ)心腎,化濕滋陰 脈者,源于腎而主于心,“心之合脈也,其榮色也,其主腎也”(《素問(wèn)·五藏生成篇》)。心乃一身之君主,居于陽(yáng)位,主通明,而心陽(yáng)需靠腎陽(yáng)溫煦,腎陽(yáng)虛衰不能鼓舞心陽(yáng),所以只有補(bǔ)腎陽(yáng)溫心陽(yáng),才能鼓舞心氣,推動(dòng)血行,促進(jìn)傳導(dǎo)。“結(jié)脈遲中止,陽(yáng)微一片寒。諸般陰積癥,溫補(bǔ)或平安”(《三指禪》),故李彬教授經(jīng)常選用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯加減治療本病。附子辛溫大熱補(bǔ)命門之火,振奮陽(yáng)氣,破癥堅(jiān),消血瘕,除寒濕,通行諸經(jīng),具回陽(yáng)退陰之功;麻黃配伍細(xì)辛由里出表,達(dá)衛(wèi)散寒,具有伸發(fā)陽(yáng)氣之功。其中腎陽(yáng)虛明顯者加肉桂;心陽(yáng)虛甚者加桂枝。本方為太陽(yáng)少陰兩感證的代表方劑,但臨床應(yīng)用時(shí)亦不必以為繩墨,無(wú)論外感傷寒、內(nèi)傷雜病,但凡具備陽(yáng)氣虛衰、陰寒內(nèi)盛之上述表現(xiàn),即可投以本方而療效卓著[5]。陳明等[6]采用Meta分析對(duì)本方治療緩慢性心律失常進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,顯示出麻黃附子細(xì)辛湯要優(yōu)于單純西藥治療。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)近40年來(lái)中醫(yī)治療緩慢性心律失常的臨床研究文獻(xiàn)[7]表明,溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣的藥物為治療本病的核心處方,代表藥物為麻黃、附子、細(xì)辛、黃芪、桂枝、丹參。故李彬教授以麻黃6~9 g,附子6~9 g,細(xì)辛3~6 g為主加減治療,以冀心腎陽(yáng)氣得溫,心脈搏動(dòng)恢復(fù),血脈運(yùn)行通暢,臟腑生理機(jī)能正常發(fā)揮,進(jìn)而達(dá)到改善癥狀、療愈疾病之目的。

    腎為先天司封藏,脾為后天主運(yùn)化,兩者相互促進(jìn),上下資生。脾主運(yùn)化功能有賴于命門之火的氣化,腎陽(yáng)虧虛蒸騰不利,造成水濕橫困中焦,壅滯氣機(jī)。臨床常見(jiàn)伴有水濕內(nèi)停之證,李彬教授在溫補(bǔ)心腎的同時(shí),常選用砂仁、茯苓、澤瀉、姜厚樸、陳皮、清半夏等品,健脾化濕旋中焦氣機(jī),并且可防止患者出現(xiàn)體虛不受補(bǔ)、壅滯氣機(jī)的弊端。李彬教授依據(jù)張伯禮教授經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用健脾化濕藥物辨證施治時(shí),參以桑寄生10~15 g,鹽杜仲10~15 g溫腎助陽(yáng),不膩濕邪,反而強(qiáng)脾助運(yùn),又可兼顧溫通心陽(yáng),寒濕得解,心陽(yáng)得溫,一舉多得[8]。

    此外,由于現(xiàn)代人嗜食辛辣、吸煙飲酒、熬夜加班,種種不良生活方式均可傷及陰液,陰血不足則傳導(dǎo)機(jī)能不利,使用溫陽(yáng)通脈之品亦極易傷陰,李彬教授常使用顧護(hù)陰津之品以防患者出現(xiàn)口干欲飲、潮熱盜汗、舌紅少苔等癥。正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng)”,故李彬教授常選用五味子、白芍、麥冬、生地黃、酒山茱萸、玄參等養(yǎng)血斂陰和營(yíng)之品,制約溫燥,剛?cè)岵?jì),并且為心臟傳導(dǎo)機(jī)能之恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。李彬教授此法同經(jīng)典方劑炙甘草湯之配伍,炙甘草湯在炙甘草、生姜、桂枝、人參、清酒溫陽(yáng)益氣的基礎(chǔ)上使用生地黃、阿膠、麥冬、火麻仁、大棗滋陰養(yǎng)血。故李彬教授認(rèn)為在溫陽(yáng)的過(guò)程中,參用滋陰養(yǎng)血之品是十分必要的。

    3.3 活血化瘀,通利脈道 AVB屬于中醫(yī)之“結(jié)脈”,結(jié)乃結(jié)滯之象,系氣、血、痰、飲、食等壅遏氣機(jī),脈中氣血運(yùn)行不暢,血行緩慢受阻而脈見(jiàn)時(shí)止。因此,本病李彬教授采用活血化瘀藥治療,在臨床上往往能夠取得顯著效果。臨床常常采用活血化瘀之“對(duì)藥”:丹參配川芎、當(dāng)歸伍赤芍、桃仁配紅花等進(jìn)行治療,若久病入絡(luò),還需采用“搜剔脈絡(luò)”之法,應(yīng)用蟲類性善走竄藥物以化頑痰活血瘀,如地龍、蜈蚣、僵蠶、全蝎、土鱉蟲等。

    若患者胸脅脹滿,時(shí)有走竄疼痛,性情急躁易怒,脈弦澀有力。辨證為氣滯血瘀證,李彬教授認(rèn)為除采用活血化瘀外,疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)在本病治療中至關(guān)重要。心臟得病,多兼肝木,子病求母,以清其源。故李彬教授用藥常選用柴胡、枳殼、香附、合歡皮、遠(yuǎn)志等品。

    綜上所述,李彬教授辨治AVB以補(bǔ)益宗氣、溫補(bǔ)心腎、活血化瘀為大法,輔以健脾化濕、滋陰、理氣。

    4 典型病案

    患者女性,84歲,主因活動(dòng)后心悸喘息10月余,加重1周于2020年9月23日收入院?;颊哂?019年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌喘憋、乏力、氣短癥狀,活動(dòng)后加重。外院查心電圖示:二度AVB,呈2∶1房室阻滯。患者間斷于社區(qū)醫(yī)院予中藥湯劑治療(具體不詳),病情稍有緩解。近1周因天氣變化喘憋加重,否認(rèn)黑矇及暈厥,就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診。復(fù)查心電圖示:三度AVB?,F(xiàn)為系統(tǒng)診察病因,收入心血管內(nèi)科病區(qū)??滔掳Y:神清,精神弱,心悸,喘息,氣短懶言,活動(dòng)后加重,時(shí)頭暈,四肢倦怠,否認(rèn)黑矇及暈厥,納可,夜寐安,大便溏,每日2~3次,小便調(diào)。舌淡苔白膩,脈沉遲結(jié)代。既往高血壓病病史1年,最高血壓220/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa,下同),入院前規(guī)律服用貝尼地平4 mg,每日1次,替米沙坦80 mg,每日1次,血壓波動(dòng)在140~210/50~60 mmHg。否認(rèn)其他病史。

    查體:體溫 36.1℃,脈搏 33 次/分,呼吸 20 次/分,血壓185/45 mmHg。神志清,精神可,面色少華,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺叩診清音,未聞及干濕啰音,心腰叩診豐滿,心律不齊,三尖瓣聽(tīng)診可聞及收縮期2/6級(jí)雜音,雙下肢水腫(-)。輔助檢查:B型腦鈉肽1 130 pg/mL(0~100 pg/mL),心肌肌鈣蛋白 T<40 ng/L。復(fù)查心電圖:三度AVB。心臟超聲:左心房增大(左心房前后徑39 mm),左心室舒張末期前后徑48 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)50%,左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,三尖瓣中度反流,估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓32 mmHg。24 h動(dòng)態(tài)心電圖:平均心率為45次/分,最大心率為84次/分,最小心率為32次/分,偶發(fā)房性早搏,二度Ⅱ型AVB、三度AVB。

    西醫(yī)診斷:心律失常(二度Ⅱ型AVB、三度AVB),心力衰竭,心功能Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí)),高血壓病3級(jí)(高危)。中醫(yī)診斷:心悸病(陽(yáng)虛濕阻證)。

    西醫(yī)治以控制血壓、改善心功能為主;結(jié)合中醫(yī)四診信息辨證論治,中醫(yī)治以溫補(bǔ)心腎,祛濕化瘀。

    處方:麻黃 6 g,肉桂 6 g,附子 3g(先煎),鹽杜仲 10 g,槲寄生 10 g,丹參 20 g,川芎 10 g,麥冬10 g,僵蠶 15 g,太子參 10 g,白芍 10 g,茯苓 20 g,澤瀉 10 g,凈砂仁 6 g(后下),陳皮 10 g。5 付,水煎服,早晚各150 mL。

    1診后患者精神狀態(tài)較前略有好轉(zhuǎn),心悸,氣短,喘憋減輕,活動(dòng)后微感加重,舌淡紅苔白膩,脈沉遲結(jié)代。心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)記錄顯示心率波動(dòng)在37~40次/分,心電圖仍呈三度AVB,中藥湯劑原方加生黃芪60 g補(bǔ)宗氣、實(shí)心氣,繼服6劑。2診后患者神清,精神佳,心悸、喘憋明顯好轉(zhuǎn),偶有腹脹,舌淡紅苔白膩,脈沉緩較前有力。中藥湯劑原方去麻黃加厚樸10 g,蒼術(shù)10 g,薏苡仁15 g繼續(xù)服用3劑。后患者經(jīng)治療病情平穩(wěn),復(fù)查心電圖示:竇性心律,大致正常心電圖,心率82次/分,血壓165/75 mmHg,病情好轉(zhuǎn)遂出院。

    按語(yǔ):患者入院查心電圖提示三度AVB,心功能減低,病情較重,建議植入起搏器治療?;颊吒啐g,家屬堅(jiān)持選擇保守治療。首次處方辨證為陽(yáng)虛濕阻證,脈相沉遲結(jié)代,選用麻黃、肉桂、附子、杜仲、桑寄生補(bǔ)腎助陽(yáng)散寒,不膩濕邪,佐以白芍、太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰和營(yíng),為心臟傳導(dǎo)提供物質(zhì)基礎(chǔ);川芎、丹參通行經(jīng)脈,活血化瘀;舌質(zhì)淡、苔白膩,故選用砂仁、陳皮、澤瀉、茯苓醒脾理氣化濕,一診后患者癥狀有所改善,濕邪漸化,陽(yáng)氣漸旺,但患者心電圖仍呈三度AVB圖形,考慮患者少氣懶言、癥狀活動(dòng)后加重,辨證存在氣虛證候,故原方基礎(chǔ)上加用黃芪60 g以補(bǔ)益宗氣、調(diào)律復(fù)脈,藥后的患者癥狀明顯改善,但舌苔未凈,偶有腹脹,加厚樸、蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕行氣,另外李彬教授認(rèn)為麻黃中所含的麻黃堿的藥理作用與腎上腺素有相似之處,臨床使用時(shí)應(yīng)當(dāng)中病即止,體虛之人不耐久服,故去之。患者在接受治療后的心電圖從三度AVB轉(zhuǎn)變成為竇性心率,癥狀得到緩解,病情平穩(wěn)遂出院。

    5 小結(jié)

    對(duì)于不同類型的AVB,李彬教授依據(jù)病情輕重緩急,辨證施治,治療大法不離其宗,或振奮宗氣,整復(fù)節(jié)律,或溫補(bǔ)心腎,散寒解凝,亦或通利脈道,活血化痰,對(duì)于病情嚴(yán)重者,常常多法聯(lián)用,且根據(jù)兼證采用化濕、滋陰、理氣等治法以增強(qiáng)臨床療效,用之臨床,效果滿意。

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