李彬教授辨治房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)驗(yàn)淺談

岳耀彬，李彬，劉金婷，周亞非

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

李彬教授潛心從事中西醫(yī)結(jié)合診療心血管疾病臨床工作近三十載，注重衷中參西，病證結(jié)合，臨床善用經(jīng)方，博采眾方。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李彬教授治療房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理，希望能反映出李彬教授在臨床診療過(guò)程中的一些經(jīng)驗(yàn)思考，以飧同道。

1 AVB

AVB屬于緩慢性心律失常范疇，系房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，來(lái)自于心房的一系列沖動(dòng)傳導(dǎo)出現(xiàn)延遲或不能傳導(dǎo)至整個(gè)心室[1]。按照傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，通?？蓪⑵浞忠欢茸铚?、二度Ⅰ型和Ⅱ型阻滯以及三度阻滯，其中三度阻滯又稱完全性阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)。一度阻滯與二度Ⅰ型阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，可引起血壓降低，誘發(fā)心絞痛，損害心功能，加重心衰，出現(xiàn)暈厥，甚至危及生命時(shí)應(yīng)給予高度重視。阿托品、異丙腎上腺素為治療AVB的常用藥物，然而以上藥物使用周期長(zhǎng)，往往效果不佳且易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對(duì)于高度甚至完全房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)明顯癥狀、心室率緩慢者，目前認(rèn)為可靠的治療手段是植入人工心臟起搏器，然臨床中常見(jiàn)患者對(duì)心臟起搏器植入有抵抗情緒，試圖尋找傳統(tǒng)中醫(yī)藥的幫助。

2 AVB中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)藥在改善AVB患者自覺(jué)癥狀、提高生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。本病多屬中醫(yī)“結(jié)脈”“寒厥”“心悸”等病癥范疇[3]。結(jié)脈脈相特征第一次明確提出于《難經(jīng)·十八難》，曰：“結(jié)者，脈來(lái)去時(shí)一止，無(wú)常數(shù)，名曰結(jié)。”后《傷寒論》提出：“脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)?！薄睹}經(jīng)》曰：“結(jié)脈，往來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)?！逼浜笫泪t(yī)家皆有同樣類似論述。論其病機(jī)，《諸病源候論·虛勞結(jié)脈侯》言：“虛勞血?dú)馑ド伲}雖乘氣而動(dòng)，血?dú)馓搫t不能連屬，故脈為之結(jié)也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》言“氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)虛……火氣內(nèi)動(dòng)而為悸”，李彬教授指出氣血不足，少陰心、腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣無(wú)力溫通血脈為本病病理基礎(chǔ)。后《瀕湖脈學(xué)》提出結(jié)脈病機(jī)為“結(jié)脈皆因氣血凝，老痰結(jié)滯苦沉吟”。《赤水玄珠》亦附和此觀點(diǎn)言結(jié)脈乃“老痰、食積、死血在內(nèi)”。除此之外，《三指禪》《紅爐點(diǎn)雪》分別提出“結(jié)脈因乎寒”“獨(dú)陰偏勝”等觀點(diǎn)?？v觀歷代醫(yī)家之論述，李彬教授認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血不足、心腎陽(yáng)氣虧虛；標(biāo)實(shí)以寒凝血瘀、氣滯痰阻為主。至于本病病因，主要為六淫、飲食勞倦、七情變化等。

3 AVB中醫(yī)辨證論治

3.1 振奮宗氣，恢復(fù)治節(jié) 李彬教授認(rèn)為緩慢性心律失常的發(fā)生尤以宗氣不足最為直接相關(guān)。宗氣乃自然之清氣與水谷化生出的精微于胸中化合而成，具有行呼吸、運(yùn)氣血的作用。清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中言：“榮氣不能自動(dòng)，必借宗氣之力以運(yùn)之?！眳R通學(xué)派醫(yī)家張錫純直言宗氣為全身諸氣血脈之綱領(lǐng)。人身之心脈得宗氣之貫注，則氣血運(yùn)行暢通，心搏有力，正常的心率及節(jié)律才得以維持，進(jìn)而人體脈搏徐緩，節(jié)律整齊。反之，則脈來(lái)躁急，節(jié)律不規(guī)則，或衰弱無(wú)力。對(duì)于宗氣虛者，張錫純善用黃芪，他認(rèn)為黃芪善補(bǔ)氣，能生氣，可治胸中大氣（宗氣）下陷；清代醫(yī)家唐容川在《本草問(wèn)答》同樣認(rèn)為人之陽(yáng)氣，由下焦腎與膀胱發(fā)出，上循三焦油膜以達(dá)上焦肺而為呼吸，黃芪能升達(dá)元?dú)?，托里達(dá)表。李彬教授依據(jù)張錫純升陷湯方之理法，重用黃芪30～90 g，以期“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”并配伍太子參15 g或黨參15 g補(bǔ)宗氣，實(shí)心氣。目前藥理機(jī)制研究亦表明黃芪具有改善心臟功能，降低心律失常發(fā)生的作用[4]。

3.2 溫補(bǔ)心腎，化濕滋陰 脈者，源于腎而主于心，“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”（《素問(wèn)·五藏生成篇》）。心乃一身之君主，居于陽(yáng)位，主通明，而心陽(yáng)需靠腎陽(yáng)溫煦，腎陽(yáng)虛衰不能鼓舞心陽(yáng)，所以只有補(bǔ)腎陽(yáng)溫心陽(yáng)，才能鼓舞心氣，推動(dòng)血行，促進(jìn)傳導(dǎo)。“結(jié)脈遲中止，陽(yáng)微一片寒。諸般陰積癥，溫補(bǔ)或平安”（《三指禪》），故李彬教授經(jīng)常選用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯加減治療本病。附子辛溫大熱補(bǔ)命門之火，振奮陽(yáng)氣，破癥堅(jiān)，消血瘕，除寒濕，通行諸經(jīng)，具回陽(yáng)退陰之功；麻黃配伍細(xì)辛由里出表，達(dá)衛(wèi)散寒，具有伸發(fā)陽(yáng)氣之功。其中腎陽(yáng)虛明顯者加肉桂；心陽(yáng)虛甚者加桂枝。本方為太陽(yáng)少陰兩感證的代表方劑，但臨床應(yīng)用時(shí)亦不必以為繩墨，無(wú)論外感傷寒、內(nèi)傷雜病，但凡具備陽(yáng)氣虛衰、陰寒內(nèi)盛之上述表現(xiàn)，即可投以本方而療效卓著[5]。陳明等[6]采用Meta分析對(duì)本方治療緩慢性心律失常進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，顯示出麻黃附子細(xì)辛湯要優(yōu)于單純西藥治療。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)近40年來(lái)中醫(yī)治療緩慢性心律失常的臨床研究文獻(xiàn)[7]表明，溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣的藥物為治療本病的核心處方，代表藥物為麻黃、附子、細(xì)辛、黃芪、桂枝、丹參。故李彬教授以麻黃6～9 g，附子6～9 g，細(xì)辛3～6 g為主加減治療，以冀心腎陽(yáng)氣得溫，心脈搏動(dòng)恢復(fù)，血脈運(yùn)行通暢，臟腑生理機(jī)能正常發(fā)揮，進(jìn)而達(dá)到改善癥狀、療愈疾病之目的。

腎為先天司封藏，脾為后天主運(yùn)化，兩者相互促進(jìn)，上下資生。脾主運(yùn)化功能有賴于命門之火的氣化，腎陽(yáng)虧虛蒸騰不利，造成水濕橫困中焦，壅滯氣機(jī)。臨床常見(jiàn)伴有水濕內(nèi)停之證，李彬教授在溫補(bǔ)心腎的同時(shí)，常選用砂仁、茯苓、澤瀉、姜厚樸、陳皮、清半夏等品，健脾化濕旋中焦氣機(jī)，并且可防止患者出現(xiàn)體虛不受補(bǔ)、壅滯氣機(jī)的弊端。李彬教授依據(jù)張伯禮教授經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用健脾化濕藥物辨證施治時(shí)，參以桑寄生10～15 g，鹽杜仲10～15 g溫腎助陽(yáng)，不膩濕邪，反而強(qiáng)脾助運(yùn)，又可兼顧溫通心陽(yáng)，寒濕得解，心陽(yáng)得溫，一舉多得[8]。

此外，由于現(xiàn)代人嗜食辛辣、吸煙飲酒、熬夜加班，種種不良生活方式均可傷及陰液，陰血不足則傳導(dǎo)機(jī)能不利，使用溫陽(yáng)通脈之品亦極易傷陰，李彬教授常使用顧護(hù)陰津之品以防患者出現(xiàn)口干欲飲、潮熱盜汗、舌紅少苔等癥。正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”，故李彬教授常選用五味子、白芍、麥冬、生地黃、酒山茱萸、玄參等養(yǎng)血斂陰和營(yíng)之品，制約溫燥，剛?cè)岵?jì)，并且為心臟傳導(dǎo)機(jī)能之恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。李彬教授此法同經(jīng)典方劑炙甘草湯之配伍，炙甘草湯在炙甘草、生姜、桂枝、人參、清酒溫陽(yáng)益氣的基礎(chǔ)上使用生地黃、阿膠、麥冬、火麻仁、大棗滋陰養(yǎng)血。故李彬教授認(rèn)為在溫陽(yáng)的過(guò)程中，參用滋陰養(yǎng)血之品是十分必要的。

3.3 活血化瘀，通利脈道 AVB屬于中醫(yī)之“結(jié)脈”，結(jié)乃結(jié)滯之象，系氣、血、痰、飲、食等壅遏氣機(jī)，脈中氣血運(yùn)行不暢，血行緩慢受阻而脈見(jiàn)時(shí)止。因此，本病李彬教授采用活血化瘀藥治療，在臨床上往往能夠取得顯著效果。臨床常常采用活血化瘀之“對(duì)藥”：丹參配川芎、當(dāng)歸伍赤芍、桃仁配紅花等進(jìn)行治療，若久病入絡(luò)，還需采用“搜剔脈絡(luò)”之法，應(yīng)用蟲類性善走竄藥物以化頑痰活血瘀，如地龍、蜈蚣、僵蠶、全蝎、土鱉蟲等。

若患者胸脅脹滿，時(shí)有走竄疼痛，性情急躁易怒，脈弦澀有力。辨證為氣滯血瘀證，李彬教授認(rèn)為除采用活血化瘀外，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)在本病治療中至關(guān)重要。心臟得病，多兼肝木，子病求母，以清其源。故李彬教授用藥常選用柴胡、枳殼、香附、合歡皮、遠(yuǎn)志等品。

綜上所述，李彬教授辨治AVB以補(bǔ)益宗氣、溫補(bǔ)心腎、活血化瘀為大法，輔以健脾化濕、滋陰、理氣。

4 典型病案

患者女性，84歲，主因活動(dòng)后心悸喘息10月余，加重1周于2020年9月23日收入院?；颊哂?019年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌喘憋、乏力、氣短癥狀，活動(dòng)后加重。外院查心電圖示：二度AVB，呈2∶1房室阻滯。患者間斷于社區(qū)醫(yī)院予中藥湯劑治療（具體不詳），病情稍有緩解。近1周因天氣變化喘憋加重，否認(rèn)黑矇及暈厥，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診。復(fù)查心電圖示：三度AVB?，F(xiàn)為系統(tǒng)診察病因，收入心血管內(nèi)科病區(qū)?？滔掳Y：神清，精神弱，心悸，喘息，氣短懶言，活動(dòng)后加重，時(shí)頭暈，四肢倦怠，否認(rèn)黑矇及暈厥，納可，夜寐安，大便溏，每日2～3次，小便調(diào)。舌淡苔白膩，脈沉遲結(jié)代。既往高血壓病病史1年，最高血壓220/100 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），入院前規(guī)律服用貝尼地平4 mg，每日1次，替米沙坦80 mg，每日1次，血壓波動(dòng)在140～210/50～60 mmHg。否認(rèn)其他病史。

查體：體溫 36．1℃，脈搏 33 次/分，呼吸 20 次/分，血壓185/45 mmHg。神志清，精神可，面色少華，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺叩診清音，未聞及干濕啰音，心腰叩診豐滿，心律不齊，三尖瓣聽(tīng)診可聞及收縮期2/6級(jí)雜音，雙下肢水腫（-）。輔助檢查：B型腦鈉肽1 130 pg/mL（0～100 pg/mL），心肌肌鈣蛋白 T＜40 ng/L。復(fù)查心電圖：三度AVB。心臟超聲：左心房增大（左心房前后徑39 mm），左心室舒張末期前后徑48 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)50%，左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，三尖瓣中度反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓32 mmHg。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：平均心率為45次/分，最大心率為84次/分，最小心率為32次/分，偶發(fā)房性早搏，二度Ⅱ型AVB、三度AVB。

西醫(yī)診斷：心律失常（二度Ⅱ型AVB、三度AVB），心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)），高血壓病3級(jí)（高危）。中醫(yī)診斷：心悸病（陽(yáng)虛濕阻證）。

西醫(yī)治以控制血壓、改善心功能為主；結(jié)合中醫(yī)四診信息辨證論治，中醫(yī)治以溫補(bǔ)心腎，祛濕化瘀。

處方：麻黃 6 g，肉桂 6 g，附子 3g（先煎），鹽杜仲 10 g，槲寄生 10 g，丹參 20 g，川芎 10 g，麥冬10 g，僵蠶 15 g，太子參 10 g，白芍 10 g，茯苓 20 g，澤瀉 10 g，凈砂仁 6 g（后下），陳皮 10 g。5 付，水煎服，早晚各150 mL。

1診后患者精神狀態(tài)較前略有好轉(zhuǎn)，心悸，氣短，喘憋減輕，活動(dòng)后微感加重，舌淡紅苔白膩，脈沉遲結(jié)代。心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)記錄顯示心率波動(dòng)在37～40次/分，心電圖仍呈三度AVB，中藥湯劑原方加生黃芪60 g補(bǔ)宗氣、實(shí)心氣，繼服6劑。2診后患者神清，精神佳，心悸、喘憋明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹脹，舌淡紅苔白膩，脈沉緩較前有力。中藥湯劑原方去麻黃加厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁15 g繼續(xù)服用3劑。后患者經(jīng)治療病情平穩(wěn)，復(fù)查心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖，心率82次/分，血壓165/75 mmHg，病情好轉(zhuǎn)遂出院。

按語(yǔ)：患者入院查心電圖提示三度AVB，心功能減低，病情較重，建議植入起搏器治療?；颊吒啐g，家屬堅(jiān)持選擇保守治療。首次處方辨證為陽(yáng)虛濕阻證，脈相沉遲結(jié)代，選用麻黃、肉桂、附子、杜仲、桑寄生補(bǔ)腎助陽(yáng)散寒，不膩濕邪，佐以白芍、太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰和營(yíng)，為心臟傳導(dǎo)提供物質(zhì)基礎(chǔ)；川芎、丹參通行經(jīng)脈，活血化瘀；舌質(zhì)淡、苔白膩，故選用砂仁、陳皮、澤瀉、茯苓醒脾理氣化濕，一診后患者癥狀有所改善，濕邪漸化，陽(yáng)氣漸旺，但患者心電圖仍呈三度AVB圖形，考慮患者少氣懶言、癥狀活動(dòng)后加重，辨證存在氣虛證候，故原方基礎(chǔ)上加用黃芪60 g以補(bǔ)益宗氣、調(diào)律復(fù)脈，藥后的患者癥狀明顯改善，但舌苔未凈，偶有腹脹，加厚樸、蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕行氣，另外李彬教授認(rèn)為麻黃中所含的麻黃堿的藥理作用與腎上腺素有相似之處，臨床使用時(shí)應(yīng)當(dāng)中病即止，體虛之人不耐久服，故去之。患者在接受治療后的心電圖從三度AVB轉(zhuǎn)變成為竇性心率，癥狀得到緩解，病情平穩(wěn)遂出院。

5 小結(jié)

對(duì)于不同類型的AVB，李彬教授依據(jù)病情輕重緩急，辨證施治，治療大法不離其宗，或振奮宗氣，整復(fù)節(jié)律，或溫補(bǔ)心腎，散寒解凝，亦或通利脈道，活血化痰，對(duì)于病情嚴(yán)重者，常常多法聯(lián)用，且根據(jù)兼證采用化濕、滋陰、理氣等治法以增強(qiáng)臨床療效，用之臨床，效果滿意。