《輔行訣臟腑用藥法要》用“朮”芻議*

李高輝，呂文良，李娟梅，張強

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053）

《輔行訣臟腑用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》）自上世紀初重現(xiàn)敦煌，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)傳至河北張大昌先生手中，而原卷子不幸被毀。值得慶幸的是，張大昌先生的弟子在原卷被毀前曾依照原卷做過抄錄，被稱為轉(zhuǎn)抄本的資料保存較好，以及后來張大昌先生根據(jù)誦記整理成書的追記本問世，才能讓今人可以閱覽到其珍貴的內(nèi)容，同時也成為研究《輔行訣》學術(shù)思想的重要參考文獻。《輔行訣》原卷卷首署字“梁華陽隱居陶弘景撰”，中國中醫(yī)科學院專家馬繼興教授從行文書寫、藥物藥量、藥物配伍、古籍引用等角度嚴密考證后，認為此書并非后人造偽，且成書時間不晚于北宋[1]，從文獻價值上予以了充分肯定。原書總共錄方60首，并稱所記方藥皆采自伊尹《湯液經(jīng)法》，也可以作為研究“經(jīng)方”的文獻資料，并可從中窺探《湯液經(jīng)法》原書一斑。校勘本一經(jīng)問世便在學術(shù)界引起了巨大反響，吸引了大批學者的關(guān)注。

目前《輔行訣》的研究已獲得了一些成果，但有關(guān)其藥物運用的研究依然比較缺乏，文章將結(jié)合王雪苔教授的校勘本[2]，對書中藥物“朮”的運用做以論述。見論淺薄，希望可以對經(jīng)方藥物的研究微有促進。

1 《輔行訣》“朮”所指藥物的考證

按照書目順序《輔行訣》中用到“朮”的有：小補肝湯條后的藥物加減，小補脾湯湯方及方下藥物加減，大補脾湯，藥物五味五行互含文，小玄武湯湯方，大玄武湯湯方總共6處。其中，轉(zhuǎn)抄本中除小補脾湯后藥物加減記載為“朮”之外，其余各處均記作“白朮”，而在追記本中，除小補脾湯湯方記為“白朮”之外，其余各處皆記作“朮”。雖然兩種版本都有“朮”與“白朮”的共同記錄，但判斷“朮”所指的具體藥物仍然缺乏充足證據(jù)，還原文字記錄的原貌對藥物的辨析具有特殊意義。

1.1 原著“朮”記載的還原 梳理兩個版本的產(chǎn)生和流傳過程，轉(zhuǎn)抄本：張大昌先生的弟子王子旭曾經(jīng)按照原卷子進行過抄錄，但抄錄次序不整，且多有錯訛，后來張大昌先生對王子旭的抄本進行過整理，又借與張海洲抄錄學習，張海洲的抄本即是所謂的轉(zhuǎn)抄本。考慮當時王子旭抄寫原卷時年僅十二三歲[3]，抄寫次序尚且不整，謄寫難免錯亂，加上當時王子旭尚幼，傳統(tǒng)醫(yī)學基礎(chǔ)不勞，難免理解原文時摻雜今人認識，極有可能將“朮”錯抄成“白朮”，后面再經(jīng)他人轉(zhuǎn)抄，存在很大的誤抄幾率。追記本：張大昌先生在整理追記本時，參考過王子旭的抄本，但主要是根據(jù)先前的背誦，默寫而成。對于“朮”的原卷記載，身為世代中醫(yī)，張大昌先生肯定知曉“朮”的古籍記載，以及后世關(guān)于白術(shù)與蒼術(shù)的各種主張，然而在參考過王子旭轉(zhuǎn)抄本后仍然多處記作“朮”，可見張大昌先生對自己的記憶是確定的。此外，張大昌先生決定將該書公布于世，必定會本著忠于著作原貌的態(tài)度。因此筆者認為，原卷子關(guān)于“朮”的記載應以張大昌先生的追記本為準。

1.2 “朮”指后世的赤術(shù)（蒼術(shù)） 《爾雅·釋草》[4]是現(xiàn)存最早有關(guān)于“朮”記載的文獻，解釋為“朮，山薊。楊，枹薊”?！端貑枴贰渡褶r(nóng)本草經(jīng)》《五十二病方》《武威漢代醫(yī)簡》等兩漢及之前的文獻均不分蒼術(shù)、白術(shù)，統(tǒng)以“朮”名之。那么《輔行訣》中“朮”應該指的是哪一種？《輔行訣》作者稱方藥皆采自《湯液經(jīng)法》，追溯《湯液經(jīng)法》的年代，那么原書中的“朮”也應該沒有白術(shù)、蒼術(shù)的分別，而現(xiàn)有的文獻表明提出白術(shù)、蒼術(shù)為兩種藥物的正是陶弘景。陶弘景的另一著作《本草經(jīng)集注·草木上品》中[5]記載“白術(shù)葉大有毛而作椏，根甜而少膏，可作丸散用；赤術(shù)葉細無椏，根小苦而多膏，可作煎用”。始將“朮”分為白術(shù)和赤術(shù)，赤術(shù)即今天的蒼術(shù)?！遁o行訣》中用的是赤術(shù)還是白術(shù)筆者從以下角度分析：第一，藥物性味和食用方法不同，白術(shù)根甜，宜入丸散；赤術(shù)，味苦，宜入煎劑，而《輔行訣》方藥大部分水煎服用，所以赤術(shù)更符合煎服法的要求。第二，藥物產(chǎn)地的記述，《本草經(jīng)集注·草木上品》記載：“朮……生鄭山山谷、漢中、南鄭?！睗h中，南鄭現(xiàn)今都屬于陜西漢中，而漢中至今仍是北蒼術(shù)的主要產(chǎn)地之一[6]。第三，藥物的四氣，“東境朮大而無氣烈，不任用”，說明“朮”貴在氣味沖悍，赤術(shù)之氣更甚于白術(shù)，因此，赤術(shù)更符合對“朮”的四氣要求。第四，根據(jù)《輔行訣》藥物五味的劃分：味苦皆屬水，地黃為主，黃芩為水，黃連為火，術(shù)為土，竹葉為金。術(shù)為水中之土，白術(shù)味甘，赤術(shù)味苦，所以，赤術(shù)比白術(shù)更符合《輔行訣》中“朮”的五味屬性。從以上角度考慮，筆者認為《輔行訣》中“朮”應當作赤術(shù)解。

2 《輔行訣》用術(shù)的證藥討論

2.1 小補肝湯加術(shù) “朮”首次出現(xiàn)在小補肝湯加減法中，“頭苦眩者，加朮一兩半”。由條文可知此頭眩因為“肝虛”，肝血不升，氣血不能上養(yǎng)清竅，濁邪難以下行導致頭眩難忍。方藥由桂枝、干姜、五味子、大棗4味藥組成。從五味五行互含的角度分析，桂枝屬木中主藥，姜為木中土藥，姜助木氣化源，桂枝升達木氣，使肝血得散；大棗味甘，屬土中火藥，健脾又助肝木之子，治因肝血不足而發(fā)諸證。五味子酸收斂肺，制升散之太過，又益氣強陰，壯水生木?！皷X”味苦，甘溫，為水中土藥，可入腎水之臟，《本草經(jīng)集注·草木上品》稱其可“主大風在身面，風眩頭痛……逐皮間風水結(jié)腫”。氣烈可迅行于外，達于四周。味苦降瀉，撤引濁氣而出下竅，加用于小補肝湯中，可助桂枝干姜升達肝血，溫散表邪，使清陽歸于上，濁陰歸于下，而達到治療肝血虛頭眩目的。

2.2 小補脾湯用術(shù) 小補脾湯與《金匱要略》之人參湯相似，兩者藥量上略有差異，均由人參、炙甘草、干姜、術(shù)4味藥組成。小補脾湯主治“飲食不化，時自吐利，吐利已，心中苦饑；或心下痞滿，脈微，無力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋”?！捌⒌略诰?，以甘補之，辛瀉之，脾苦濕，急食苦以燥之”。緩者，舒也，與“急”相對，脾以緩為佳。脾虛以甘補，甘者緩也，故脾虛因為其“過急”。脾實以辛瀉，辛者散也，故脾實因為其“過緩”。小補脾湯藥以甘味為主，輔以辛苦之味。方用人參，為土之主藥，味甘微溫，擅補脾氣。甘草屬土之木藥，補脾氣之虛，緩中兼行，免甘藥之過緩。參草合而調(diào)補脾臟，以降過速之脾氣，復其安緩，運化水濕，以順其性為補。干姜，味辛溫，為木中土藥，可辛行脾氣，《本草經(jīng)集注·草木中品》謂其：“逐風濕痹，腸澼下利，寒冷腹痛?！笨蓽仄⑴K之體，化中焦之寒。術(shù)則以其味苦氣烈，可燥因脾虛而生之濕邪，同時術(shù)味苦可入腎，堅腎而利濕，燥濕兼利濕，祛脾之所惡，合干姜溫中散寒，與人參甘草共成扶正祛邪之勢。

2.3 小補脾湯加減用術(shù) “若臍上筑動者，去朮，加桂四兩”，張仲景對“臍上筑動”的解釋為“臍上筑者，腎氣動也”[7]，治法同樣去術(shù)并加桂4兩。脾之不健，筑土不堅，易招腎中陰氣犯脾胃之地。桂枝升散可助心陽，主上氣咳逆，治水汽上泛，而術(shù)性悍，苦燥行疾，行于上焦而速達肌肉之外，通暢脾氣。術(shù)之性散與桂枝之降逆成相反趨向，故去之。

“吐多者，去朮，加生姜三兩”，吐多以脾虛濕盛，阻礙中焦升降氣機，氣逆發(fā)為吐，所以借生姜之辛溫，宣散水汽，降逆止嘔，術(shù)行上焦必加重氣逆，所以吐者宜去術(shù)。

“下多者，還用朮”，一則因脾虛生濕，濕性下流，術(shù)氣燥上行，可助脾氣升舉兼可燥濕祛邪，二則堅胃之關(guān)門，利水濕從小便而出，所以下利者，仍用術(shù)。

“渴欲飲者，加朮至四兩半”，渴欲飲為水液代謝失常，津液不潤咽喉所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”脾虛致水濕積聚，阻礙脾氣通行，不能散精，咽喉不得濡潤。術(shù)燥濕以健脾，上行津液，無濕邪阻滯，水道通利，津液輸布正常，則口渴自然得解。

“腹中滿者，去朮，加附子，一枚，炮”，附子性味于?？北局腥保D(zhuǎn)抄本和追記本均以為木中水藥。脾實以辛瀉，根據(jù)小補脾湯主治，此腹?jié)M當為脾虛邪實之證。脾氣不運，氣機郁塞，寒濕內(nèi)生，故發(fā)為中滿。邪實已成之時，應以祛邪為主，炮附子辛溫善行，破中焦之寒濕，使氣機得通，則中滿自除。與治臍上筑動去術(shù)加桂相似，因為術(shù)迅行于外，性過于散，恐有瀉脾氣之嫌，所以去術(shù)，而用炮附子，祛邪而不傷正氣。

2.3 玄武湯用術(shù) 《輔行訣》用到“朮”的還有“小玄武湯”和“大玄武湯”，治療腎氣不足，虛寒內(nèi)生，陽氣不申，水之下源氣化不足諸證?！傲駵敝髦巍巴飧刑煨小敝?，所以治病側(cè)重于因外而起或內(nèi)外兼病。小玄武湯即《傷寒論》之真武湯。用術(shù)之意，在于行散經(jīng)絡(luò)外周之濕邪，堅腎利水，內(nèi)合茯苓滲利中焦之水濕，利小便以祛腎邪，使腎中無有邪居，助附子干姜味辛升散，升發(fā)陽氣，達于四末。大玄武湯為小玄武湯減芍藥一兩，干姜一兩，加人參二兩，炙甘草二兩。意在培補中焦，筑土預水，安未犯之地。

術(shù)在《金匱要略》[8]中也多有如此應用，如治“濕家身煩疼”之麻黃加術(shù)湯；“風濕，脈浮，身重，汗出，惡風”之防己黃芪湯；“風濕相搏，骨肉疼煩，掣痛不得屈伸……”之甘草附子湯等。

3 后世關(guān)于“朮”記載的演變

自陶弘景始將“朮”從植物形態(tài)，藥性和應用上區(qū)分之后，醫(yī)籍開始出現(xiàn)“朮”“白朮”“蒼朮”分別記載的情況。至宋代，蘇頌、林億等醫(yī)家主張“朮”應該為“白朮”，在官方主持校訂的《傷寒論》《金匱要略》《外臺秘要》《千金翼方》等醫(yī)籍中，林億等人將原本書中“朮”盡代以“白朮”，如在《新校備急千金要方例》[9]中所記“又如白朮一物，古書惟只言朮，近代醫(yī)家咸以朮為蒼朮，今則加以白字，庶乎臨用無惑矣”。從文字中可以看到在宋之前，醫(yī)家用“朮”應該是更傾向于使用蒼術(shù)的。由宋代和劑局編寫的《太平惠民和劑局方》中，亦將張仲景方以“白朮”代“朮”。此一系列舉措從國家層面改變了關(guān)于“朮”類藥物的使用，使得白術(shù)成為宋朝社會更普遍的應用對象。

然而，藥物應用物種的變更并不會輕易的因為一部分人的觀點而改變，之所以做出官方修改必然與當時的醫(yī)學思想，治療思路和患者體質(zhì)極大相關(guān)，考慮到氣候?qū)θ梭w體質(zhì)的影響，參考多位學者[10-11]的研究成果，西漢末年至三國時期，中國氣候到達寒冷期，寒冷干燥。寒冷天氣之下人體密固，加之當時生產(chǎn)力落后，封建社會人民勞動負荷沉重，肌肉堅實，所以發(fā)病多傷寒而表證居多?！遁o行訣》《傷寒雜病論》等方書用藥藥味少、藥性悍、用量重的特點也能佐證《輔行訣》所用的“朮”應指的是赤術(shù)。到北宋前期，氣候相對溫暖[12]，隨著經(jīng)濟發(fā)展，百姓生活起居發(fā)生改變，醫(yī)療環(huán)境逐步完備，百姓體質(zhì)也隨之發(fā)生變化。林億等人主張使用白術(shù)，必然是在當時的醫(yī)學思想指導下發(fā)現(xiàn)白術(shù)的療效更為突出，更適合于臨床應用才做出的調(diào)整。氣候影響體質(zhì)進而影響用藥可以作為從漢代到北宋術(shù)的使用從蒼術(shù)漸變至白術(shù)的一種解釋。

寇宗奭《本草衍義·卷之七》[13]始提出“蒼朮”的藥物條目，言其“其長如大拇指，肥實，皮色褐，氣味辛烈”。條目下也列出了“白朮”，言其“粗促，色微褐，氣味亦微辛，苦而不烈”，自此本草學上明確了兩者的區(qū)別。此后的本草著作如《珍珠囊》《湯液本草》等，均將蒼術(shù)、白術(shù)分條記述，并且多宗寇氏的說法。金元時期李東垣強調(diào)脾胃的重要作用，調(diào)護脾胃諸方多用白術(shù)，其學說影響深遠，后世醫(yī)家結(jié)合實踐，逐漸形成了以白術(shù)為主流的應用現(xiàn)狀。

4 小結(jié)

從《輔行訣》五味五行劃分藥物的角度，通過對書中用術(shù)的梳理分析了方藥配伍的邏輯，在《輔行訣》的用藥體系中，味辛皆屬木，味咸皆屬火，味甘皆屬土，味酸皆屬金，味苦皆屬腎，以五行劃分五味，描述藥物主要的升降出入趨勢，而五行之中再分五行則更加細化了藥物的分類，表現(xiàn)了藥物更加復雜的動態(tài)屬性，主次分明。

術(shù)味苦，五行屬水，水中又分五行，術(shù)居土位，苦味在《輔行訣》中可補腎而瀉心，土為中焦，故術(shù)又能入于中焦?？辔犊稍锟蓤钥蔀a，通常認為，燥、堅、瀉是苦味作用的不同方面，而通過對《輔行訣》的梳理筆者認為苦味的不同作用應該是在不同配伍條件下針對不同的臟腑器官而表現(xiàn)的不同效應，臟腑功能的調(diào)節(jié)能反映出藥物對整體的影響，而將這種結(jié)論推廣到其他的藥味之上也同樣適用。在《輔行訣》的組方當中，術(shù)主要作為輔藥，同時具有升和降的特性。在小補肝湯中助桂姜升發(fā)清氣，降利濁氣。在補脾湯中，以蒼術(shù)輔甘藥，通徹脾之外合，燥濕兼外行脾氣，又因其速行上焦而虛伐脾陽，故于氣機上逆及脾氣虛虧時去之。在玄武湯中，取其行散，外走水道，益腎利水，兼清外邪，治水濕邪郁在外周水道而發(fā)諸病。

《輔行訣》中可以感受到深刻的“配伍”和“引經(jīng)”思想的應用，在幾十首不同的大小五臟補瀉湯中，單味藥及對藥在針對不同臟腑用藥的搭配，以及大小方中藥物用量上的差異，尤其是藥物五味五行的劃分，更是“配伍”“引經(jīng)”與“五臟”理論的高度結(jié)合和發(fā)揮，也許正是《輔行訣》臟腑用藥“法要”。