吞咽功能障礙患者合并胃食管反流危險(xiǎn)因素

陳科容，周文剛，施紅伶，劉天云，林惠仙，張 梅

（云南省第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650011）

吞咽功能障礙（Swallowing disorders）是指由多種原因引起的吞咽器官（包括下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌和食管等）的功能減退和（或）結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致吞咽時(shí)食物不能順利、安全的從口進(jìn)入胃中[1-2]。胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）是吞咽障礙患者常見的并發(fā)癥之一，可引起食管、咽、喉、氣道等組織損害，食物殘?jiān)任覆克嵝晕镔|(zhì)反流性誤吸至氣管和肺，可引起急性肺部損傷，后期可能導(dǎo)致反流性肺炎，反流性誤吸甚至可造成窒息死亡[3-4]，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。GERD 是組成吞咽障礙癥狀群的常見疾病，并且是吞咽障礙患者病情惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。掌握吞咽功能障礙患者GERD 的危險(xiǎn)因素，可預(yù)防和減少吞咽功能障礙患者GERD 的發(fā)生，降低功能損害，提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義。本文對(duì)吞咽障礙患者發(fā)生GERD 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，旨在為臨床預(yù)防吞咽障礙GERD 提供參考依據(jù)。

1 吞咽功能障礙發(fā)生率及危害

隨著人口老齡化加速、機(jī)體衰老、退行性改變、慢性病增多，加之一些疾病的影響（如，腦卒中、咽喉部腫瘤等）的影響，臨床上吞咽功能障礙患者越來越多[7-9]。吞咽功能障礙的發(fā)生與年齡、性別、疾病因素、治療因素、咀嚼功能、衰弱、心理因素、照護(hù)因素等相關(guān)[10-11]。據(jù)報(bào)道急性腦卒中后約55%的患者存在不同程度的吞咽障礙[12]，頭頸癌患者吞咽障礙臨床發(fā)生率 50%～75%[13-14]，持續(xù)性氣管插管吞咽障礙發(fā)生率為44%～87%[15-16]。一項(xiàng)對(duì)6 102 例特殊人群吞咽功能障礙的橫斷面調(diào)查研究顯示：我國老年人吞咽障礙的總體患病率為38.7%，一般社區(qū)老年人群的吞咽障礙患病率為10.63%～13.9%，養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)為26.4%～32.5%[17]。吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、體重減輕、脫水、窒息、肺部感染等，從而延長患者住院時(shí)間、延緩康復(fù)進(jìn)程、影響生活質(zhì)量、甚至導(dǎo)致死亡[18-20]等，已成為重大的臨床醫(yī)療及公共健康問題。

2 GERD 與吞咽功能障礙

GERD 是一種消化道動(dòng)力障礙性疾病，主要發(fā)病機(jī)制是反流物對(duì)食管、咽喉等黏膜攻擊作用的結(jié)果[21]，由于反流物長期刺激咽喉部，導(dǎo)致咽喉部神經(jīng)、肌肉出現(xiàn)一系列病理生理變化，出現(xiàn)以聲音嘶啞、飲水嗆咳、反酸、吞咽困難、進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食時(shí)間延長、咽痛、咳嗽、喘息等吞咽功能障礙癥狀群[22-23]。GERD 在美國和歐洲每年的患病率在10%至30%之間[24-25]，我國社區(qū)人群GERD 患病率為7.69%（95%CI：5.95%～9.63%），總體呈現(xiàn)西部地區(qū)高，東部地區(qū)低的趨勢(shì)，且男性患病率高于女性[26]。有研究表明GERD 是間歇性吞咽障礙的一種病因，中重度GERD 患者中，吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)7%～23%[27]；更有報(bào)道顯示反流性疾病引起的吞咽障礙普遍存在，其導(dǎo)致的吞咽困難發(fā)病率高達(dá)78%[28]。綜上可以看出GERD 與吞咽功能障礙有非常顯著的相關(guān)性，十分值得關(guān)注。目前，關(guān)于吞咽功能障礙患者發(fā)生GERD 危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)較少，更沒有建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，用于指導(dǎo)吞咽功能障礙患者預(yù)防與控制GERD。

3 GERD 發(fā)病機(jī)制

GERD 是一種胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管或以上部位引起的相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病[29]，發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。GERD 的病理生理機(jī)制包括胃食管連接異常、食管的蠕動(dòng)功能異常、胃排空延遲、胃內(nèi)壓力增加等[30]。胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙；食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱[31]；因吸煙、飲酒、遺傳、肥胖、年齡、睡眠障礙、精神心理等多種因素導(dǎo)致上消化道動(dòng)力障礙[32]；飲食等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流功能，增高食管敏感性；以及免疫因素介導(dǎo)所致食管黏膜損傷和食管功能的減弱等復(fù)雜因素導(dǎo)致了GERD 的發(fā)生[33]。

4 吞咽障礙患者GERD 的影響因素

4.1 性別年齡

吞咽功能障礙患者中高齡人群較多，年齡是吞咽功能障礙發(fā)生的重要影響因素?！霸鳊g”會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)的退行性變，特別是吞咽系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能改變尤為突出，高齡患者大多舌肌萎陷，舌肌運(yùn)送能力減弱，這些都會(huì)造成舌骨喉偏移，影響喉前庭閉合的范圍和持續(xù)時(shí)間，從而導(dǎo)致老年人吞咽功能的障礙[34-36]。隨著年齡的增長，食管感覺神經(jīng)元逐漸退化，食管敏感性下降，食管清除無效，以及食管運(yùn)動(dòng)障礙情況下的管腔內(nèi)停滯[37]，導(dǎo)致GERD 的風(fēng)險(xiǎn)也增高。另有報(bào)道顯示女性GERD 患病率明顯高于男性[32]。

4.2 腹部壓力/胃內(nèi)壓

相關(guān)研究表明：反流癥狀在經(jīng)常性排便困難、進(jìn)食過飽、進(jìn)食辛辣、油膩飲食人群中的發(fā)生率明顯高于其它人群[23]。有研究表示老年人食管裂孔松弛、便秘、咳嗽者多易造成胃內(nèi)壓力增加、腹壓升高，形成食管裂孔疝，致使抗反流機(jī)制減弱，形成反流性食管炎[38]。

4.3 進(jìn)餐時(shí)間

研究報(bào)道顯示“進(jìn)餐間隔短”利于反流發(fā)作[25]，《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[39]建議避免睡前進(jìn)食夜宵、避免服食可能誘發(fā)個(gè)體產(chǎn)生反流癥狀的食物，如辛辣或酸性食物、濃茶、高脂肪飲食等，避免進(jìn)食后靜息時(shí)間不足導(dǎo)致反流。

4.4 疾病因素

4.4.1 慢性病冠心病、糖尿病、高血壓的等慢性病也是吞咽功能障礙發(fā)生的重要影響因素，慢性病人群吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[40-41]。GERD常伴患有多種慢性病、慢性肝病、支氣管哮喘等。諸多研究表明GERD 與代謝綜合征有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[37]，常見慢性疾病，如高血糖、高血壓、高血脂等都屬于代謝綜合征范疇。高血糖影響自主神經(jīng)功能和胃腸道激素分泌，導(dǎo)致患者胃動(dòng)力不足，而胃動(dòng)力不足也是GERD 的發(fā)病機(jī)制之一，這提示在臨床中對(duì)血糖異常的吞咽功能障礙患者，要注意GERD 的早期預(yù)防及治療[42]。另一項(xiàng)研究[43]表明高甘油三脂血癥患者是GERD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.83，95%CI：1.13～2.96，P＜ 0.05）。

4.4.2 腦卒中國內(nèi)外研究均表明腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙的幾率較高[21,44]。王桂玲的一項(xiàng)臨床調(diào)查分析[45]發(fā)現(xiàn)年齡 ＞ 50 歲的腦卒中后鼻飼患者并發(fā)GERD 的發(fā)病率為 33.10%，而無意識(shí)患者并發(fā)率為57.69%；Chang CS 等[24]研究顯示腦卒中患者GERD 的患病率顯著增加。由于意識(shí)障礙致胃腸功能低下，導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)的廣泛損害，以及食管下括約?。╨ower esophageal sphincter）張力的降低，蠕動(dòng)幅度降低，腹內(nèi)壓升高等[46]，導(dǎo)致食管體部收縮幅度減弱、胃排空延遲，更易發(fā)生食管反流[47]。

4.4.3 食管癌導(dǎo)致的吞咽功能障礙頭頸癌患者吞咽障礙臨床發(fā)生率較高，尤其是食管癌手術(shù)造成的食管胃生理結(jié)構(gòu)的破壞、解剖位置的改變以及去神經(jīng)支配等原因，經(jīng)常進(jìn)食后出現(xiàn)反流[48]。手術(shù)帶來的口咽、喉部的損傷，以及GERD 引起的炎性刺激、吻合口瘢痕都會(huì)導(dǎo)致會(huì)促進(jìn)吞咽功能障礙的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。早期積極抗反流治療以及改良手術(shù)方式（食管胃吻合口位置越高，GERD 程度越輕）有利于減少GERD 的發(fā)生，進(jìn)而吞咽困難程度也隨著有所改善[48-49]。

4.5 精神因素

吞咽障礙患者常因害怕飲水、進(jìn)食引起反復(fù)嗆咳、誤吸而出現(xiàn)進(jìn)食恐慌、悲觀等情緒[50-51]。精神心理因素在 GERD 中起到了重要的影響因素，Bai P 等[52]研究表明焦慮和抑郁在GERD 患者中尤為普遍。

4.6 肥胖/超重

超重[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞25 kg/m2]或肥胖是引起GERD 的危險(xiǎn)因素之一。超重患者大多伴有腹壓增大、膈肌上移等情況，增加了反流的風(fēng)險(xiǎn)及反流物的反流距離[53]。

4.7 其它因素

相關(guān)研究還表明[23,54]表明吸煙、便秘、食管裂孔疝、大膽汁反流、大量飲酒、過飽食是GERD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外患者體位也是重要的影響因素，有研究顯示[55]與仰臥位和右側(cè)臥位相比，左側(cè)臥位與夜間食管酸暴露時(shí)間明顯縮短，食管酸清除速度更快相關(guān)。因此左側(cè)臥位是夜間反流患者的首選體位。

5 吞咽障礙GERD 特殊危險(xiǎn)因素

5.1 留置胃管

大部分吞咽功能障礙患者需要用留置胃管法對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[56]，其中，胃腸反流是留置胃管過程中普遍存在的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[57]。有研究表明[58]，腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者反流誤吸的發(fā)生率為24.9%～39.8%。留置胃管患者由于插入胃管初期賁門括約肌呈收縮狀態(tài)，留置胃管時(shí)間過長后（＞ 72h）可引起賁門括約肌收縮遲緩和收縮障礙，管徑較粗的鼻胃管還可導(dǎo)致機(jī)械性賁門關(guān)閉不全[59]，容易發(fā)生胃反流。同時(shí)，胃管長期帶來的刺激，胃蠕動(dòng)能力下降，均導(dǎo)致胃液分泌增加，胃容物潴留，引起或加重GERD[60]。另外，胃食管留置的時(shí)機(jī)、進(jìn)食體位、進(jìn)食量、胃管留置長度、胃管的護(hù)理都是留置胃管患者發(fā)生反流誤吸并發(fā)癥的重要影響因素[61-62]。

5.2 間歇管飼推注速度

為減少吞咽功障礙患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，間歇置管法被廣泛運(yùn)用應(yīng)用。據(jù)安德連等[63]研究，不同性狀的食物，用同樣的注食速度注食20 mL/s 食道返流、誤吸并發(fā)癥發(fā)生率低于 5 mL/s。為了減少間歇插管注食患者發(fā)生食道返流、吸入性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，確保患者安全，在臨床上應(yīng)該采用快速推注的方法。

5.3 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是導(dǎo)致獲得性吞咽功能障礙的主要原因[64]，國內(nèi)外研究表明機(jī)械通氣患者在拔管后發(fā)生吞咽功能障礙的幾率為41%～83%[65-66]。氣管切開患者，食管運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，胃腸功能改變，胃內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致反流物容易長時(shí)間停留；加之長期的臥床，反流物更加不容易被清除。以上原因?qū)е?，氣管切開發(fā)生食管反流的幾率較高，發(fā)生率高達(dá)41.3%～91.6%[67-68]，是一種臨床上很常見、很嚴(yán)重的并發(fā)癥。劉碩等[69]的報(bào)道顯示氣管切開患者的鼻飼反流率高達(dá)30%，為此在臨床工作中要注意危險(xiǎn)因素的識(shí)別，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)食管內(nèi)pH 及膽汁監(jiān)測(cè)[70]，從鼻飼管的選擇、患者體位、氣道護(hù)理等方面采取有針對(duì)性的醫(yī)療、護(hù)理[71]。

6 小結(jié)

吞咽障礙是腦卒中、腦外傷、老年患者、咽喉及頭頸外科術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，GERD 是吞咽障礙常見的合并癥之一，嚴(yán)重者可危及生命。GERD 嚴(yán)重影響患者的身體健康、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量，延長住院時(shí)間，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。目前針對(duì)吞咽障礙GERD 危險(xiǎn)因素研究較少，僅有針對(duì)GERD 單一疾病的危險(xiǎn)因素研究，一些影響因素不明確或存在爭(zhēng)議，同時(shí)也缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的驗(yàn)證。

本文就引發(fā)吞咽障礙GERD 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，對(duì)于發(fā)生吞咽障礙患者需在疾病基礎(chǔ)上考慮有無GERD 的危險(xiǎn)因素，如年齡、有無代謝綜合征、疾病因素、精神因素、肥胖等。由于吞咽障礙患者不能安全進(jìn)食的情況下大都通過留置胃管進(jìn)食，氣管插管或氣管切開的患者也較多，本文就留置胃管、間歇管飼推注速度、機(jī)械通氣等因素進(jìn)行了重點(diǎn)分析。除以上因素，筆者還認(rèn)為吞咽障礙患者長期未經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉有廢用萎縮的可能，導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎的發(fā)生，進(jìn)而引起胃容量下降、胃排空延遲、胃擴(kuò)張等情況，這些都可能造成發(fā)生GERD。另外，吞咽障礙患者營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加高[72]，長期攝入不足加劇了胃和食管功能的衰退，導(dǎo)致免疫力下降，且長期饑餓容易導(dǎo)致胃酸分泌過多或胃酸未充分利用[73]，對(duì)胃進(jìn)行腐蝕，導(dǎo)致反流性食管炎。

吞咽功能障礙患者發(fā)生GERD 的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)，長時(shí)間GERD 會(huì)造成糜爛性食管炎、慢性咽喉炎、特發(fā)性肺纖維化等食管器官疾病[23]等，會(huì)加重吞咽障礙的嚴(yán)重程度，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。為此，正確把握吞咽障礙患者GERD 危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別可能發(fā)生GERD的高危人群，在臨床護(hù)理過程中積極采取預(yù)防對(duì)策，具有重要的臨床意義。目前，未見吞咽功能障礙發(fā)生GERD 的流行病學(xué)調(diào)查研究，對(duì)GERD的機(jī)制及影響因素研究較少，應(yīng)積極開展流行病調(diào)研，正確識(shí)別危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)性研究，尋找有效的預(yù)防策略，降低吞咽功能障礙患者GERD 的發(fā)生率，減少危害及并發(fā)癥的發(fā)生，提高吞咽障礙患者的生存率及生活質(zhì)量。