超聲引導(dǎo)下椎旁、豎脊肌、前鋸肌平面阻滯在胸科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛平面比較

陸賢松，郭冬妍，喬 飛

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉教研室，云南 昆明 650032）

隨著可視化超聲技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯領(lǐng)域的不斷發(fā)展，不僅使區(qū)域神經(jīng)阻滯的有效性和安全性得到了極大的提高，同時可以為更多傳統(tǒng)區(qū)域阻滯無法覆蓋的手術(shù)范圍提供良好的鎮(zhèn)痛效果[1]。例如超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）和豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是臨床常用的阻滯方式，在胸科手術(shù)后，復(fù)合術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛較之以往單純術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛有更好的鎮(zhèn)痛效果[2]。此外，有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）能有效緩解胸壁術(shù)后急性疼痛[3]。雖然現(xiàn)階段有較多的文獻(xiàn)報道對以上提到的3 種神經(jīng)阻滯，及TPVB、ESPB 和SAPB，進(jìn)行了各方面鎮(zhèn)痛效果的比較[4-7]，由于3 者的具體操作和阻滯部位不同，它們的安全性、阻滯范圍等也各具優(yōu)缺點(diǎn)，而在現(xiàn)有的研究成果中，缺乏3 種神經(jīng)阻滯方法對胸前壁和側(cè)壁皮膚痛覺阻滯范圍的比較，鑒于此，本研究前瞻性觀察并探討 TPVB、ESPB 和 SAPB 在擇期胸科手術(shù)中對胸前壁和側(cè)壁皮膚痛覺阻滯范圍的影響，為胸科各類手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯選擇提供直觀的參考和不同的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例資料

隨機(jī)選擇需在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行胸科手術(shù)的住院患者，時限為2020 年5 月至2021 年5 月期間，年齡18～70 歲，性別不限，體重40～80 kg，BMI 指數(shù)在18～27 kg/m2范圍內(nèi)，ASA 分級為I～I(xiàn)II 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）背部局部皮膚有破損及感染；（2）患嚴(yán)重先天性心臟病或器質(zhì)性心臟病；（3）有嚴(yán)重相關(guān)藥物過敏反應(yīng)史；（4）患精神疾病。研究對象隨機(jī)分為：胸椎旁神經(jīng)阻滯組（T 組）、豎脊肌平面阻滯組（E 組）、前鋸肌平面阻滯組（S 組），每組25 例，本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院倫理委員會審批通過[倫理號：（2022）倫審L 第121 號]，家屬以及患者知情同意。術(shù)前3 組患者一般情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 3 組患者一般情況比較[（n=25），（）]Tab.1 Comparison of general conditions of the three groups [（n=25），（）]

表1 3 組患者一般情況比較[（n=25），（）]Tab.1 Comparison of general conditions of the three groups [（n=25），（）]

1.2 研究方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲至少4 h、禁食至少8 h，無術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)間后開放手術(shù)側(cè)上肢外周靜脈通路一條，吸氧并常規(guī)監(jiān)測心電、SpO2及無創(chuàng)血壓。至氧飽和度穩(wěn)定達(dá)到98%及以上，給予芬太尼靜脈注射 0.1 mg，待起效后選擇非手術(shù)側(cè)橈動脈，在局麻下行穿刺置管，穿刺困難者可用超聲引導(dǎo)，并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力。T 組患者采用手術(shù)側(cè)朝上的側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)組織穿刺，囑患者膝蓋彎曲，充分暴露穿刺的部位，選擇術(shù)側(cè)距脊柱中線 1.5～2 cm 的胸7 椎旁間隙為穿刺點(diǎn)，探頭方向與脊柱垂直，超聲下可見清晰的椎旁間隙影像，定位穿刺點(diǎn)，對以穿刺點(diǎn)為中心半徑至少為5 cm 的范圍內(nèi)進(jìn)行常規(guī)消毒后，采用平面內(nèi)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，選用20G 穿刺針，在超聲直視下緩慢進(jìn)針至椎旁間隙（T7），觀察針尖無誤，回抽無血及氣體后，根據(jù)患者身高注入0.5%羅哌卡因（15±3）mL，影像內(nèi)可見局麻藥成功注入向兩側(cè)擴(kuò)散，并伴隨有胸膜向下壓低提示阻滯位置正確。E 組患者體位同T 組，探頭方向取縱向矢狀位與脊柱平行置于胸6～7 棘突外側(cè)約3 cm 處，獲得豎脊肌以及胸6、胸7 橫突（橫突顯示為扁平的高回聲骨性結(jié)構(gòu)）。選用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)穿刺法，確認(rèn)穿刺點(diǎn)后消毒范圍同T 組，引導(dǎo)20G 穿刺針，并要求針尖朝向頭側(cè)，緩慢進(jìn)針至T7 橫突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，觀察針尖位置準(zhǔn)確并且回抽無血無腦脊液后注入局麻藥，超聲影像內(nèi)可見局麻藥在橫突或肋間肌和豎脊肌之間的筋膜結(jié)構(gòu)內(nèi)擴(kuò)散并撐開筋膜層。S 組患者取仰臥位并將術(shù)側(cè)稍墊高，上臂外展，探頭方向取縱向矢狀位與脊柱平行至腋窩下腋后第6 肋間，超聲影像顯示出第6、7 肋骨、背闊肌以及深部前鋸肌等解剖位置標(biāo)志。采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)穿刺法，確認(rèn)穿刺點(diǎn)后消毒范圍同T 組，引導(dǎo)20G 穿刺針，并要求針尖朝向頭側(cè)，緩慢進(jìn)針至針尖到達(dá)背闊肌和前鋸肌的筋膜結(jié)構(gòu)處，觀察針尖位置準(zhǔn)確無誤回抽無血無氣體注入局麻藥，超聲影像內(nèi)可見局麻藥在筋膜間擴(kuò)散。以上3 組患者使用局麻藥為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（規(guī)格：75 mg/10 mL；生產(chǎn)廠家：阿斯利康；產(chǎn)品批號：LBYN；注冊號：H20140764），用藥量以身高170 cm 患者使用15 mL 為標(biāo)準(zhǔn)，身高每增減10 cm 藥量增減1.5 mL，注藥均為速度1.5 mL/s，注藥后20 min 左右由另外不知情的麻醉醫(yī)生用針刺法測定麻醉阻滯平面。3 組超聲引導(dǎo)穿刺均由同一具有10 a 以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操作完成。采用常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)和維持方法，經(jīng)口明視下插入雙腔氣管導(dǎo)管，以麻醉呼吸機(jī)行機(jī)控呼吸。在手術(shù)結(jié)束前30 min 和10 min 分別停止右美托咪定和丙泊酚的泵注，手術(shù)結(jié)束前2～3 min 停止瑞芬太尼泵注。手術(shù)結(jié)束后按相同的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)拔除雙腔氣管導(dǎo)管，拔管后送入術(shù)后恢復(fù)室繼續(xù)觀察30 min。術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合連續(xù)靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCIA）。

1.3 觀察指標(biāo)

采用針刺法沿C8～L1 對雙側(cè)皮區(qū)感覺進(jìn)行對比并記錄3 組神經(jīng)阻滯成功后20 min 胸前壁和側(cè)壁皮膚痛覺平面阻滯范圍，記錄阻滯側(cè)在鎖骨中線、腋前線、腋中線和腋后線上痛覺較對側(cè)減退所對應(yīng)的平面，痛覺減退或消失最高節(jié)段（頭側(cè)）至最低節(jié)段（尾側(cè)）之間的總節(jié)段數(shù)即皮區(qū)痛覺阻滯范圍，并記錄各部位自T7 平面向上（不含T7平面）、向下（含T7 平面）分別阻滯的節(jié)段數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析；若3 組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，則兩兩間再采用t檢驗分析。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者各部位向上阻滯節(jié)段比較

T 組在鎖骨中線的平均阻滯節(jié)段較另外2 組更廣，S 組在腋前線、腋中線和腋后線的平均阻滯節(jié)段較另外2 組更廣，3 組間各部位向上阻滯節(jié)段數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 3 組患者各部位向上阻滯節(jié)段數(shù)[（）個，n=25]Tab.2 The number of upward block segments in each part of the three groups [（）n，n=25]

表2 3 組患者各部位向上阻滯節(jié)段數(shù)[（）個，n=25]Tab.2 The number of upward block segments in each part of the three groups [（）n，n=25]

與T組比較，*P ＜ 0.05；與E組比較，ΔP ＜ 0.05。

2.2 3 組患者各部位向下阻滯節(jié)段比較

T 組在鎖骨中線和腋前線上的阻滯節(jié)段數(shù)較另外2 組更廣，在鎖骨中線和腋前線處3 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；在腋中線和腋后線處3 組及各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 3 組患者各部位向下阻滯節(jié)段數(shù)[（）個，n=25]Tab.3 The number of segments of downward block in each site in the three groups [（）n，n=25]

表3 3 組患者各部位向下阻滯節(jié)段數(shù)[（）個，n=25]Tab.3 The number of segments of downward block in each site in the three groups [（）n，n=25]

與T組比較，*P ＜ 0.05；E組比較，ΔP ＜ 0.05。

2.3 3 組患者皮膚痛覺阻滯總節(jié)段范圍

T 組在鎖骨中線和腋前線上阻滯的平均總節(jié)段范圍最廣，S 組在腋中線和腋后線上阻滯的平均總節(jié)段范圍最廣，3 組皮膚痛覺阻滯總節(jié)段范圍比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 3 組患者皮膚痛覺阻滯總節(jié)段范圍[（）個，n=25]Tab.4 Total segmental range of skin nociceptive block in the three groups [（）n，n=25]

表4 3 組患者皮膚痛覺阻滯總節(jié)段范圍[（）個，n=25]Tab.4 Total segmental range of skin nociceptive block in the three groups [（）n，n=25]

與T組比較，*P ＜ 0.05；E組比較，ΔP ＜ 0.05。

3 討論

胸科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，并且疼痛可導(dǎo)致肺不張、高碳酸血癥甚至肺部感染等多種并發(fā)癥，因此胸科手術(shù)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求高[8]。目前胸部區(qū)域神經(jīng)阻滯也在不斷的應(yīng)用到臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中以減輕患者術(shù)后疼痛、煩躁等不良反應(yīng)，同時超聲技術(shù)發(fā)展也在不斷成熟，將兩者相結(jié)合使得神經(jīng)阻滯的安全性、準(zhǔn)確性得到進(jìn)一步保障，更直觀地觀察到神經(jīng)阻滯的效果，大幅度提高阻滯的有效性和安全性，減少了患者術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的使用，使其所致并發(fā)癥也得到了有效的降低[9]。

理論上，不同的神經(jīng)阻滯部位或節(jié)段對皮區(qū)痛覺阻滯節(jié)段數(shù)是存在差異的。TPVB、ESPB 及SAPB 3 種神經(jīng)阻滯常用作胸科手術(shù)聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯手段，本研究通過對比3 組神經(jīng)阻滯在阻滯后20 min 對胸前壁和側(cè)壁皮膚痛覺阻滯平面，記錄各阻滯范圍后發(fā)現(xiàn)，T 組較E 組、S 組在鎖骨中線和腋前線處對皮膚感覺阻滯節(jié)段數(shù)較多，即阻滯范圍更廣，共分別平均阻滯12 個節(jié)段和9.7 個節(jié)段，且在腋中線和腋后線處平均阻滯也達(dá)到8.8 個節(jié)段。此前，Richardson 等[10]采用的解剖標(biāo)志定位法行單個胸椎旁節(jié)段單次注射0.3 mL/kg 局部麻醉藥研究結(jié)果顯示，向頭側(cè)平均阻滯1.4 個節(jié)段，向尾側(cè)平均阻滯2.8 個節(jié)段，共平均阻滯5 個節(jié)段。和本研究結(jié)果有一定差異，可能是由于操作方法、穿刺部位、用藥量和濃度差異而造成，但也證實了超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯相對于其他操作方法的胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅更直觀更安全，同時對阻滯平面也可明顯提高，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。E 組與T 組在腋中線、腋后線處無統(tǒng)計學(xué)差異，向上（頭側(cè)）平均阻滯約4～5 個節(jié)段，向下（尾側(cè)）平均約3～4 個節(jié)段，阻滯范圍在8～9 個節(jié)段，該結(jié)果與張競雄等[11]的研究結(jié)果相穩(wěn)合。而S 組較T 組、E 組在腋中線和腋后線處對皮膚痛覺阻滯的范圍更廣，尤其在向上（頭側(cè)）的擴(kuò)散阻滯節(jié)段數(shù)可平均約達(dá)6.5個節(jié)段，總阻滯范圍腋中線約9.8 個節(jié)段、腋后線約10.5 個節(jié)段，顯然SAPB 對胸側(cè)壁的神經(jīng)阻滯效果較其余兩者更優(yōu)。查閱發(fā)現(xiàn)崔杰，楊立榮等[12]將椎旁阻滯和前鋸肌平面阻滯運(yùn)用到肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛，用溫差法測阻滯平面后對比發(fā)現(xiàn)兩者在阻滯平面上存在統(tǒng)計學(xué)差異。此結(jié)論與本研究所得綜合一致，證實了SAPB 與TPVB 2 種阻滯方法在胸前壁和胸側(cè)壁的阻滯范圍有差異，各有所長。

ESPB 和SAPB 在操作上不易刺破胸膜，在安全性方面比TPVB 要高。ESPB 主要是通過局麻藥滲透進(jìn)椎旁間隙間接發(fā)揮作用[13]；SAPB 主要是在局麻藥在前鋸肌間隙擴(kuò)散，不僅對胸長神經(jīng)產(chǎn)生明顯的阻滯效果，而且對胸背神經(jīng)的阻滯效果也很明顯，與此同時還能間接對皮區(qū)痛覺產(chǎn)生鎮(zhèn)痛阻滯效果[14]，這一解剖特點(diǎn)更好的解釋了SAPB 在較其余2 者對胸側(cè)壁的阻滯范圍最廣這一結(jié)果。該結(jié)果提示筆者將SAPB 選做乳腺外科等對胸側(cè)壁鎮(zhèn)痛要求較多的手術(shù)的聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后能獲得較滿意的鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下TPVB 較傳統(tǒng)盲探方法更直觀安全準(zhǔn)確，在胸椎處脊神經(jīng)通過椎旁間隙穿過椎間孔，在此處其內(nèi)外側(cè)分別與硬膜外腔和肋間隙相通，注入局麻藥后，藥物不僅在椎旁間隙處發(fā)揮作用，也會順著椎間孔等結(jié)構(gòu)進(jìn)入其他間隙而間接發(fā)揮不同的阻滯效果，擴(kuò)大了阻滯范圍[15]。因此TPVB 在胸前壁處的阻滯范圍比ESPB 和SAPB 都好，而在側(cè)胸壁的阻滯效果雖比SAPB 稍弱，但其阻滯范圍也能達(dá)到平均8.8 個節(jié)段，足夠滿足胸科手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛要求。因此普遍認(rèn)為TPVB 的鎮(zhèn)痛效果更接近硬膜鎮(zhèn)痛，也是替代硬膜外鎮(zhèn)痛作為胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛最好的方法。

綜上所述，選擇將胸椎旁神經(jīng)阻滯作為輔助術(shù)中麻醉效果和加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法更為合理；而前鋸肌平面阻滯可能更適合作為乳腺外科手術(shù)的輔助麻醉鎮(zhèn)痛。