慢病管理及飲食營養(yǎng)在虛勞應(yīng)用的探究

高赫鴻

摘要：虛勞是指臟腑功能虛損、氣血陰陽虧損，日久不復(fù)，以五臟虛候主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱性證候的總稱，又稱虛損。本文基于對虛勞的認知，對虛勞慢病管理及飲食方式進行了探究。

關(guān)鍵詞：虛勞；慢病管理；飲食營養(yǎng)；探究

虛勞又稱虛損，是一種以多種原因引起的，以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的慢性虛損性疾病[1～2]。現(xiàn)通過對近年來慢病管理方式和飲食營養(yǎng)調(diào)整及對于虛勞的治療成果進行分析，以探尋適合虛勞的管理模式和飲食方式。

1虛勞病因病機及基本證型治療

1.1 虛勞的歷史

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就虛、勞、損的論述，以及《難經(jīng)》中的“五損”是虛勞內(nèi)容的最早表現(xiàn)。東漢張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出偏重補益脾腎，用甘溫扶陽、調(diào)補脾腎以治療五臟俱虛，這奠定了治療虛證的理論基礎(chǔ)[3]。隋代巢元方《諸病源候論》中“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也”；唐代孫思邈《千金方》；王燾《外臺秘要》都有對虛勞的論述；明代汪綺石的《理虛元鑒》為第一部治虛勞專著；張景岳認為虛證治療應(yīng)脾腎、陰陽、形氣三者并重[5]；清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》提出四個慢性發(fā)展階段為虛、損、勞、極。由上可見，對于虛勞的成因，治法論述有涉及的歷代醫(yī)家醫(yī)籍較多。

1.2 虛勞的病因病機

虛勞成因較多，有先天后天之因，有痘疹病后之因，也有外感醫(yī)藥之因。因此，虛勞是由多種因素作用，致使體內(nèi)臟腑功能下降，氣血陰陽虧虛。先天不足，受胎時父母體弱、年老、胎中失養(yǎng)，或遺傳因素等所致體弱多病，不易恢復(fù)，致使臟腑、氣血、陰陽日漸虧虛，發(fā)展為虛勞；煩勞過度，包括心勞、體勞、房勞等，長期可致臟腑氣血虧虛，陰陽俱損成虛勞；飲食不節(jié)、暴飲暴食、饑飽不調(diào)、食有偏嗜、飲酒過度等原因可致脾胃損傷，脾胃運化功能減弱，不能化生水谷精微，氣血化生不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，日久形成虛勞；病后誤治失調(diào)所致，如辨治失誤或用藥不當，傷臟腑，耗氣血，漸虛勞；外邪內(nèi)侵，感受時疫邪毒等外邪，內(nèi)侵傷臟腑，耗氣血。如有起病急者，病變可牽連臟腑，病因為氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)所致。

1.3 虛勞的辨證論治

1.3.1 肺腎氣陰虧虛

肺腎氣虛，肺不主氣，腎不納氣，所以有呼吸淺短難續(xù)，吸少呼多，動則尤甚，聲音低怯或喘甚，張口抬肩；陰虛火旺，則有五心煩熱，面色潮紅，盜汗，干咳少痰；陰液不足，腰府失養(yǎng)，則有腰膝酸軟；腎氣虛開闔不利，所以小便不利；肺氣虛，衛(wèi)外不固，則短氣自汗，易受感冒；氣陰虛脫則能見冷汗淋漓，肢冷唇青；舌質(zhì)嫩紅或淡胖，少苔，脈軟弱或浮大無根，為肺腎氣陰虧虛之證。治療應(yīng)補肺益腎，培元攝納。臨床多用生脈散合大補元煎加減。前方益氣養(yǎng)陰斂肺；在后方的人參、甘草和山藥可益氣固腎；溫補腎氣可用杜仲還有山茱萸；熟地、當歸和枸杞子可補養(yǎng)精血。自汗較多者，可加牡蠣、麻黃根固表斂汗；時寒時熱可加桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；喘甚可加蛤蚧、煅鵝管石，可加強攝納的作用。

1.3.2 心脾氣血不足

心血不足，心失所養(yǎng)，神不歸舍則有心悸怔忡，甚則徹夜難寐；脾氣虛弱，運化失調(diào)，清濁不分，則有食少腹脹，大便溏??；脾氣不足，血液失攝，所以肌膚紫斑，齒衄、鼻衄；氣血不足，清陽失養(yǎng)，所以頭暈健忘；氣血不足無以充養(yǎng)肌膚，則倦怠乏力，面色萎黃；血虛則女子經(jīng)少色淡；氣不攝血，則有月經(jīng)淋漓不斷；舌質(zhì)淡嫩，脈細弱，均為氣血不足之象。治療應(yīng)健脾養(yǎng)心，益氣補血。臨床多用歸脾湯加減。方中黃芪、人參、白術(shù)補氣養(yǎng)脾；當歸補血養(yǎng)血；龍眼既可補脾氣，又可養(yǎng)心血；茯神、酸棗仁、遠志能寧心安神；甘草和中；木香理氣醒脾，可與補氣養(yǎng)血之品配伍，使補不礙胃。大便溏薄者加山藥、薏苡仁、砂仁以健脾益氣止瀉；月經(jīng)漏下不止者，宜益氣升陽止血，可加柴胡、升麻、棕櫚炭等。

1.3.3 肝腎精血虧虛

肝血虧虛，不能上養(yǎng)頭目，所以致頭暈?zāi)垦?，面色不華；血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，氣機不暢有脅部隱痛；血虛筋脈失養(yǎng)，而見筋脈拘急，或筋惕肉瞤；腎精不足，髓海不足，有形體羸瘦，發(fā)落齒搖，腰酸耳鳴；若血虛生風可見肢體麻木，肌膚枯糙；婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)、壯年男子精少不育或遺精早泄均為精血不足之證；舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細而弱，為精血不足之象。治療應(yīng)補益肝腎，養(yǎng)血填精。臨床多用河車大造丸加減。方中紫河車可大補精髓；人參能大補元氣，形體羸瘦，發(fā)落齒搖，腰酸耳鳴，可加鹿茸、海狗腎、冬蟲夏草、淫羊藿加強補腎精的作用；血虛生風，癥見肢體麻木，肌膚枯糙，筋脈拘急，可加木瓜、白蒺藜養(yǎng)血祛風；男子遺精加交實、金櫻子固腎攝精；伴神疲乏力可酌情加黃芪、黨參、白術(shù)補氣；伴脅痛，可加絲瓜絡(luò)、郁金、香附理氣通絡(luò)。

1.3.4 脾腎陽虛

脾腎陽氣虛衰，不能溫煦肢體，則見畏寒肢冷，腰膝酸軟，脘腹冷痛；寅卯之交，陰氣極盛，陽氣未復(fù)，腸中腐穢未去，黎明前有泄瀉，臨床上稱為“五更泄”；瀉下清冷，夾雜未消化谷物是脾腎陽氣虛衰，不能溫化水谷；脾腎陽虛，制水不利，水濕泛溢肌膚，面浮肢腫；脾之陽氣虛衰，化源不足，氣血虛少則見面色蒼白，形神衰憊；脾陽虛衰，運化失健，則有飲食少進；腎之陽氣虛衰，膀胱氣化失司，會小便不利；舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白滑，細弱或沉緩無力均是脾腎陽氣虛的表現(xiàn)。治療宜溫補脾腎，化氣行水。臨床多以附子理中湯合金匱腎氣丸加減。方中人參、白術(shù)益氣和中；干姜、附子溫中祛寒。如下肢浮腫，小便短少者，可加川牛膝、車前子；五更泄者合四神丸溫脾暖腎、固腸止瀉；久瀉久痢者可再加黨參、意苡仁、扁豆、砂仁；如陽虛鼓動無力，以致血行不暢，癥可見舌質(zhì)紫暗，加紅花、丹參、澤蘭。

1.3.5 心腎陽虛

腎陽為陽氣之根，心陽能鼓動血脈流通。心腎陽氣衰微，心失溫陽，心神不寧，所以心悸怔忡；腎陽不足，三焦氣化不利，則有小便不利；水濕泛濫，停于肌膚，會有面浮肢腫；陽氣虛弱，會神倦無力；肢體失于溫煦，所以畏寒肢冷；陽氣不足，寒凝血滯，則唇甲青紫；舌質(zhì)淡暗或青紫，苔白滑，脈微細或結(jié)代均是陽氣衰弱，陰寒內(nèi)生，氣虛血滯的表現(xiàn)。治療宜溫補心腎，通陽化氣。臨床多用拯陽理勞湯合右歸丸加減。方中人參、黃芪補益心氣；白術(shù)、陳皮、當歸以及大棗健脾養(yǎng)血；附子、肉桂、生姜溫通心腎；熟地、山茱萸、枸杞子、山藥能滋陰益腎、養(yǎng)肝補脾，填精補髓；杜仲補腎陽，強腰膝；甘草能補氣，調(diào)和諸藥。畏寒肢冷者可加巴戟天、淫羊藿、鹿茸等溫補陽氣；氣滯血瘀明顯者可加川芎、郁金、丹參、檀香、桂枝理氣溫經(jīng)活血之品；若腎不納氣，宜加補骨脂、蛤以補腎納氣。

2虛勞慢病的管理

慢病管理是指安排慢病專業(yè)的醫(yī)護人員，為慢病患者提供全面且主動的管理，以推動健康、減緩慢病進展和并發(fā)癥、降低傷殘率、延壽、改善生活質(zhì)量以及降低醫(yī)藥費用的科學管理形式[5]。社區(qū)和村衛(wèi)生服務(wù)可關(guān)注轄區(qū)的居民健康狀況，對慢病患者進行健康管理，讓基層患者在基層醫(yī)療服務(wù)體系中接受治療。當前，我國部分發(fā)達地區(qū)對慢病患者進行了社區(qū)管理，并且廣泛開展全科醫(yī)生服務(wù)。其中，基層護士是基層服務(wù)隊伍的主要組成部分。但我國基層護士在慢病的綜合防治能力方面存在欠缺，表現(xiàn)為職責分工不夠確切，防治相關(guān)舉措不夠具體，缺乏科學的健康指導(dǎo)方式，管理工作的連續(xù)性和系統(tǒng)性不足，監(jiān)督舉措較少，不足以完全勝任社區(qū)服務(wù)工作，這些都影響到了健康管理在基層中的發(fā)揮。

建立以公立醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)的“區(qū)縣三級醫(yī)院－鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道二級醫(yī)院－社區(qū)和村衛(wèi)生所－家庭”四層的虛勞病管理模式。當前，我國大部分醫(yī)療資源集中于主要城市的大中型三級醫(yī)院，大部分醫(yī)療用于滿足基層需求，醫(yī)療資源因供求矛盾致不同慢病管理的效果不理想。所以，應(yīng)積極推進四層并管虛勞等慢病，在整合上下游醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，還應(yīng)重新定位區(qū)縣三級鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道二級醫(yī)院、社區(qū)和村衛(wèi)生所以及家庭在慢病管理上的不同角色，對虛勞病患者實施全方面的管理。區(qū)縣醫(yī)院可分中西醫(yī)兩種醫(yī)院或院區(qū)，兩者相互合作，分別在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)院開展中西醫(yī)或結(jié)合治療；社區(qū)或村可開設(shè)中醫(yī)堂和西醫(yī)診所，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)院的指導(dǎo)。

社區(qū)和村醫(yī)療機構(gòu)直接服務(wù)慢病患者以及高危人群，在提供預(yù)防診療，監(jiān)測慢病等方面發(fā)揮了不可或缺的作用。同時，中醫(yī)堂和西醫(yī)診所的醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)常前往上級大型醫(yī)院接受培訓(xùn)，不斷更新醫(yī)學知識?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)也要更新醫(yī)療系統(tǒng)，實行團隊管理，收錄當?shù)靥搫诨颊咝畔?，積極運用現(xiàn)代科技搭建網(wǎng)絡(luò)平臺，能增強管理能力，有效跟蹤，及時治療。虛勞作為一種慢性病，不僅需要定期監(jiān)測，堅持用藥，更應(yīng)進行合理的飲食調(diào)節(jié)，因此，基層醫(yī)護人員還要注重對患者的健康教育，包括虛勞等慢性病的管理、各類易患人群、日常有助恢復(fù)健康的飲食知識和行為方式等。

3虛勞所需的飲食營養(yǎng)

（1）虛勞在于虛損，宜補益、調(diào)和與平衡。注重因時、因人、因地選擇；補益應(yīng)反復(fù)思考，使藥物間相互配合、佐制，例有寒熱、升降、滲斂、溫通合用并調(diào)和平衡。臨床如果盲目補充，易出現(xiàn)“虛不受補”現(xiàn)象，不僅不利于疾病康復(fù)，反而使疾病惡化。故補益應(yīng)采用合適的方案，用藥最好為平和藥性。不足補之，有余去之，是和法緩治也。

（2）重脾腎。脾是后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞。脾胃健運，才能滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。腎是先天之本，生命的本元。五臟間存在相互滋生和整體制約的關(guān)系，病理情況可互相影響。具體來說，虛勞病及五臟，都不可離開后天之本。所以，其他臟病未波及脾胃時，應(yīng)護衛(wèi)脾胃，避免寒涼滋膩食物有損運化。夏季暑濕盛行，要重視防濕，強化脾胃功能，做好治未病，強健機體免疫，加快疾病康復(fù)。可用薏苡仁，山藥，山楂，大棗等做成山楂苡仁粥、黃芩大棗粥等藥膳。若其他臟病傳至脾胃時，應(yīng)急補脾胃，因為脾胃如衰微，氣血生化減弱，會導(dǎo)致預(yù)后欠佳。治腎重在益氣填精，溫陽生髓，護衛(wèi)下元，避免“下?lián)p及上”致亡。

（3）合適的食物可促進脾胃運化，氣血生成，更好地發(fā)揮療效。虛勞一般有食欲下降、消化不良等現(xiàn)象，所以食材的選擇非常重要?？啥嘤美I養(yǎng)高，且價格適的食物，如粥、蛋湯、魚湯和面湯等，不僅可發(fā)揮食療積極的方面，還可降低患者經(jīng)濟負擔。女性日常宜食用紅棗、紅糖、花生、紅豆、桂圓等補血之品；男性以腎為根本，飲食上宜多選鱸魚、黑米、黑木耳、栗子等。此外，還可用補益藥物和合適的食材來煲湯，如煲鯽魚湯用補血的當歸、蓮子肉，煲老雞湯用補氣的黃芪、黨參，滋陰的石斛、百合可煲乳鴿湯，煲羊肉湯用溫陽的肉桂、小茴香。養(yǎng)心益智類的茯苓、姜、龍眼肉、杜仲葉、牡蠣、沙棘、靈芝對虛勞的治療與康復(fù)具有積極作用，臨床效果較好。

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