一例小胸腔劈裂式雙肺葉移植后合并肺性腦病持續(xù)高碳酸血癥患者的護(hù)理

劉杰

摘要：總結(jié)一例小胸腔劈裂式雙肺葉移植后合并肺性腦病持續(xù)高碳酸血癥患者的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括：加強(qiáng)營養(yǎng)支持、合理氧療支持、PEP正壓震動排痰儀的使用、合理用藥和有氧運(yùn)動康復(fù)護(hù)理。經(jīng)過治療和護(hù)理，患者成功脫離氧療支持，呼吸順暢，移植肺復(fù)張良好，咳嗽咳痰有效，肺部分泌物能正常排出，二氧化碳分壓正常，抗排異藥物濃度達(dá)標(biāo)，肢體活動自如，住院45 d后正常出院。

關(guān)鍵詞：小胸腔劈裂式雙肺葉移植；肺性腦??；高碳酸血癥；護(hù)理

肺移植是終末期肺疾病唯一有效的治療手段，目前我國每年完成500例以上肺移植[1]。然而，供肺短缺嚴(yán)重制約肺移植的發(fā)展，許多移植評估患者在等待供肺過程中死亡，其中一個(gè)重要原因是供受者肺容積的不匹配。有學(xué)者受劈裂式肝移植的啟發(fā)，發(fā)明了劈裂式雙肺葉移植：將左肺下葉用于左肺移植，而左肺上葉用于右肺移植，主要適用于供體較大且受體較小的病例[2]。肺性腦病是一種潛在的、可逆的神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)楸憩F(xiàn)的疾病，包括認(rèn)知缺陷、心理焦慮、伴撲翼樣震顫的意識錯亂、昏睡、譫妄和昏迷，常繼發(fā)于高碳酸血癥失代償導(dǎo)致的呼吸衰竭[3]。肺葉移植相較于全肺移植，更容易出現(xiàn)氣道并發(fā)癥，如肺不張等氣道狹窄癥狀誘發(fā)肺性腦病，進(jìn)而出現(xiàn)高碳酸血癥。杭州某醫(yī)院于2022年3月收治1例終末期肺病患者，行小胸腔劈裂式雙肺葉移植，術(shù)后發(fā)生肺性腦病持續(xù)高碳酸血癥。經(jīng)治療及護(hù)理，患者恢復(fù)良好，于2022年5月康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1病例介紹

患者為老年女性，因“反復(fù)咳嗽咳痰20余年，加重伴呼吸困難2月”，被診斷為終末期肺病。2021年6月在江蘇某醫(yī)院完成肺移植術(shù)前評估，信息入網(wǎng)等待肺源。2022年3月14日為肺移植收治入本院。入院時(shí)，患者神志清，急性面容，經(jīng)鼻高流量吸氧：氧流量40 L/min，氧濃度65%，SpO288%；體溫36.7℃，心率101次/min，血壓140/72 mmHg。胸部前后位片示：兩肺間質(zhì)性肺炎，兩肺滲出，兩側(cè)胸腔少量積液；考慮左肺中葉肺大皰。3月15日，BNP（血液）：6017 pg/ml。患者入院后血氧飽和度下降，最低74%。經(jīng)鼻高流純氧，高流量50 L/min，血氧飽和度85%，呼吸費(fèi)力，轉(zhuǎn)ICU后予緊急氣管插管及VV-ECMO支持，排除手術(shù)禁忌后于3月17日行“開胸探查+雙全肺切除+雙肺移植+胸腔閉式引流術(shù)+胸腔粘連松解術(shù)+心包開窗術(shù)+供肺修整術(shù)（左肺下葉植入左胸腔，左肺上葉植入右胸腔）”。手術(shù)過程順利，術(shù)后安返GICU。予甲強(qiáng)龍25 mg（1次/d），他克莫司1 mg（12 h/次）抗排異，去甲腎上腺素維持MAP大于65 mmHg，新活素和速尿泵利尿，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，萬古霉素500 mg（12 h/次）+哌拉西林他唑巴坦（特治星）4.5g（8 h/次）+卡泊芬凈50 mg（1次/d）圍術(shù)期預(yù)防性抗感染。3月21日安全撤除VV-ECMO，并拔除氣管插管，無創(chuàng)通氣和高流吸氧交替使用。3月24日中午進(jìn)食后，出現(xiàn)氧合下降，完善纖支鏡提示主氣道及右側(cè)支氣管可見塊狀食物殘?jiān)?，考慮誤吸，予禁食，行腸內(nèi)營養(yǎng)。患者二氧化碳分壓偏高，最高值是94.8 mmHg，考慮肺葉移植相關(guān)，加強(qiáng)無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣鍛煉。當(dāng)晚患者陣發(fā)性心率增快，最快190次/min，持續(xù)數(shù)秒后下降至60～80次/min，心電圖示房顫心率，予補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂后心率恢復(fù)正常。3月22日時(shí)患者大便艱難梭菌陽性，抗感染方案：卡泊芬凈50 mg（1次/d）+美羅培1g（8 h/次）+左氧氟沙星1片（1次/d）+萬古霉素125 mg（4次/d）鼻飼，并予丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，呼吸訓(xùn)練加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。3月30日轉(zhuǎn)肺移植科進(jìn)一步治療。3月31日晨間，患者在5 L/min吸氧下，嗜睡，張口呼吸，伴發(fā)熱，體溫38.2℃，血?dú)夥治觯▌用}血）：血液酸堿度7.356、二氧化碳分壓74.8 mmHg、氧分壓173.0 mmHg、全血堿剩余14.1 mmol/L，予科內(nèi)氣管鏡一次，無殊。復(fù)查血?dú)舛趸挤謮海?9.6 mmHg，但患者仍嗜睡狀態(tài)，尿量偏少，無創(chuàng)輔助通氣下呼吸急促，人機(jī)對抗，予當(dāng)晚再次轉(zhuǎn)回ICU治療。4月18日，患者一般情況好轉(zhuǎn)，再次轉(zhuǎn)入肺移植科繼續(xù)治療，予以他克莫司+潑尼松聯(lián)合抗排異，白天低流量吸氧，夜間間斷無創(chuàng)通氣過夜。卡泊芬凈針（科賽斯）50 mg（1次/d）靜滴抗真菌，更昔洛韋膠囊（麗科樂）0.25 g（12 h/次）口服抗病毒，注射用頭孢他啶（泰司汀）2 g（12h/次）靜滴抗感染。4月27日胸部CT提示：兩肺散在炎癥滲出，兩側(cè)胸腔少量積液伴鄰近少許肺組織膨脹不全?；颊咝蠵EP正壓振動呼吸器鍛煉和家用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，小流量間斷鼻塞吸氧；在助行器輔助下，病區(qū)可行走6圈。復(fù)查血?dú)舛趸挤謮簾o殊，他克莫司濃度達(dá)標(biāo)，肝腎功能無殊，炎癥指標(biāo)已降至底板狀態(tài)，營養(yǎng)狀態(tài)較前改善。經(jīng)討論后，患者達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，5月4日予辦理出院。

2護(hù)理

2.1 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

肺移植患者術(shù)前營養(yǎng)狀況是術(shù)后疾病嚴(yán)重程度和病死率的預(yù)測指標(biāo)，營養(yǎng)不良是終末期肺病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在肺移植各個(gè)階段提供營養(yǎng)支持是至關(guān)重要的，且肺移植受者最佳的營養(yǎng)狀況與更好的移植后結(jié)局和存活率相關(guān)[4]?；颊咝g(shù)后第1天，腸內(nèi)營養(yǎng)1000 ml鼻飼和靜脈白蛋白營養(yǎng)支持。術(shù)后第6天，脫機(jī)拔管后，飲水無嗆咳后，開放經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后第7天中午經(jīng)口進(jìn)食后，咳嗽、咳痰無力，氧合下降，予行纖支鏡吸痰，主氣道和右側(cè)支氣管可見塊狀食物殘?jiān)?，誤吸存在，暫停經(jīng)口進(jìn)食，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，床頭抬高，防誤吸?；颊咝g(shù)后第12天，糞便艱難梭菌陽性，糞常規(guī)隱血+，繼續(xù)萬古霉素125 mg（4次/d）鼻飼。術(shù)后第13天，患者自主進(jìn)食少量干性食物，無明顯嗆咳，聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)瑞先1000 ml鼻飼。術(shù)后第23天，拔除鼻胃腸營養(yǎng)管，自主進(jìn)食良好，營養(yǎng)物質(zhì)攝取豐富，胃納無殊。5月3日，患者出院時(shí)，皮膚光澤紅潤，體重較前增加1.5 kg左右，營養(yǎng)狀態(tài)較前改善。

2.2 合理氧療支持

肺移植術(shù)患者在病情允許的情況下，應(yīng)盡早撤離機(jī)械輔助通氣，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5]。由于移植肺功能尚未完全恢復(fù)，撤離人工氣道后患者易發(fā)生低氧血癥。因此，如何預(yù)防低氧血癥，降低再次氣管插管風(fēng)險(xiǎn)是肺康復(fù)成功的關(guān)鍵[6]。肺康復(fù)指南中明確提出，無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣和經(jīng)鼻高流量吸氧能有效改善肺功能，可作為肺移植術(shù)后患者撤離人工氣道后的過渡治療[7]?；诜慰祻?fù)指南，結(jié)合近年來的臨床研究，我科將無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣與經(jīng)鼻高流量吸氧（通過EVITA-V300呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)治療，氧濃度40%～60%；恒定吸入氣體流量30～60 L/min；氣道濕化37℃，100%相對濕度相結(jié)合），實(shí)施個(gè)體化的呼吸輔助支持，提高患者的舒適性和依從性[8]。患者在拔管撤機(jī)后，立即予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，以促進(jìn)移植肺的復(fù)張，同時(shí)復(fù)查二氧化碳分壓，根據(jù)患者情況，白天交替使用無創(chuàng)正壓通氣和經(jīng)鼻高流吸氧，夜間無創(chuàng)通氣過夜，保證安全?；颊咦≡浩陂g，二氧化碳分壓多次偏高，但在代償范圍內(nèi)，白天基本鼻塞1～2 L/min吸氧過渡至術(shù)后第35天時(shí)，基本脫氧，血樣飽和度正常在94%以上。但患者劈裂式雙肺葉移植術(shù)后，雙側(cè)肺組織少許膨脹不全，仍需夜間間斷無創(chuàng)通氣，鼓勵患者購入并使用家用無創(chuàng)呼吸機(jī)，合理調(diào)整參數(shù)，患者未再出現(xiàn)二氧化碳潴留，隨后出院至居家康復(fù)鍛煉。

2.3 PEP正壓振動訓(xùn)練使用

正壓呼氣（PEP）是指在控制或輔助呼吸時(shí)，在呼吸道保持一定正壓的技術(shù)，對于避免早期肺泡閉合、增加功能殘氣量、改善通氣和氧合具有積極意義，這在國外的肺部手術(shù)圍術(shù)期管理中已得到廣泛應(yīng)用。治療設(shè)備為Acapella Choice（美國Smith Medical ASD公司），通過提供PEP和氣道振動的組合治療松解及祛除肺內(nèi)黏痰，改善排痰困難，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥?；颊咴诎喂艹窓C(jī)后，開始使用兼具PEP正壓震動排痰和霧化吸入的Acapella Duet，在霧化吸入（12 h/次）兩性霉素B治療效果很好。具體使用方法：深吸1 s后，屏息1～3 s；緊閉雙唇完全包繞咬嘴，持續(xù)呼氣3～4 s，完成１次PEP呼吸；口含咬嘴繼續(xù)深吸1 s，呼氣3～4 s，完成第２次PEP呼吸；患者每日進(jìn)行200～300次的PEP正壓呼吸鍛煉，每次鍛煉10～20遍，做2～3次用力哈氣，進(jìn)行有效咳嗽。根據(jù)患者的耐受力和恢復(fù)情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)和阻力?；颊咴谑褂谜駝覲EP治療儀后，咳嗽咳痰能力明顯提高?；颊叨啻涡夭浚鼐€攝片提示：肺部情況逐漸恢復(fù)良好，移植肺不張現(xiàn)象逐步改善。

2.4 合理用藥

肺移植后，受者免疫抑制方案應(yīng)用的基本原則包括：（1）在有效預(yù)防排斥反應(yīng)的前提下，盡量減少不良反應(yīng)；（2）采用免疫抑制劑聯(lián)合用藥方案，利用免疫抑制劑協(xié)同作用，增加藥物的免疫抑制效果；（3）遵循個(gè)體化的用藥原則，制定個(gè)體化的用藥方案；（4）由于存在個(gè)體的藥代動力學(xué)差異，某些藥物如CNI類需要通過監(jiān)測血藥濃度來調(diào)整用量；（5）關(guān)注藥物間相互作用，以平衡免疫強(qiáng)度，從而降低受者因免疫功能降低所致的繼發(fā)感染和腫瘤的發(fā)生率。

肺移植患者術(shù)后常采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+皮質(zhì)激素的三聯(lián)免疫抑制方案，常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防細(xì)菌感染，使用更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染，使用制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑等預(yù)防真菌?；颊叩目古女惙桨福核四灸z囊0.75 mg（12 h/次）+麥考酚鈉腸溶片1片（12 h/次）；潑尼松片3片（1次/d）；泊沙康唑口服混懸液10 ml（12 h/次），預(yù)防真菌感染；更昔洛韋膠囊0.25 g（12 h/次），抗病毒使用?；颊卟捎迷撊?lián)免疫抑制方案后，血藥濃度達(dá)標(biāo)，抗排異方案可行，無細(xì)菌和巨細(xì)胞病毒感染。

2.5 有氧運(yùn)動康復(fù)護(hù)理

呼吸功能與體能鍛煉能有效改善患者肺功能和生活質(zhì)量，對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要意義。在我院肺移植科病房，主管醫(yī)生、康復(fù)師及護(hù)士共同參與術(shù)后患者康復(fù)鍛煉計(jì)劃的制定。在呼吸康復(fù)鍛煉循序漸進(jìn)地實(shí)施后，最終由責(zé)任護(hù)士序貫式執(zhí)行階梯式肢體功能康復(fù)鍛煉：第１個(gè)階段為床上肢體功能鍛煉；第２個(gè)階段督促患者床上坐位，在床沿邊雙足下垂，增加坐位平衡鍛煉；第３個(gè)階段協(xié)助患者在床旁站立鍛煉，使得患者靜態(tài)站立位時(shí)保持平衡；第４個(gè)階段是從靜態(tài)站立位平衡訓(xùn)練過渡到動態(tài)原地踏步訓(xùn)練，最后直至在病區(qū)能正常行走?；颊叱窓C(jī)拔管后，為其穿上特制防滑襪，在階梯式肢體功能康復(fù)鍛煉下，使得患者借助助行器能沿病區(qū)走廊步行鍛煉，直至脫離助行器能自己在病區(qū)走廊緩慢步行鍛煉，最后出院。

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