新醫(yī)改后公立精神?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀及問(wèn)題分析
——以山東省為例

王燦， 胡麗麗， 王延祜， 高軍

近年來(lái)，精神衛(wèi)生問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注，已逐漸成為與群眾關(guān)系密切的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。提供精神衛(wèi)生診療服務(wù)的公立精神?？漆t(yī)院，同時(shí)還肩負(fù)著公共衛(wèi)生職責(zé)。公立醫(yī)院“新醫(yī)改”既要求打破以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制[1]，又要求提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力[2]。隨著藥品零差率、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等新醫(yī)改政策的落地，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行受到了巨大的影響[3-4]。新醫(yī)改后公立精神?？漆t(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況如何，醫(yī)院需要采取哪些措施來(lái)提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，成為需要迫切研究的問(wèn)題。本研究以山東省為例，抽樣調(diào)查了2015-2018年新醫(yī)改后公立精神?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，深入分析評(píng)估其運(yùn)行趨勢(shì)，探討可能存在的問(wèn)題，為今后制定相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在山東省隨機(jī)抽取1家省級(jí)精神?？漆t(yī)院，然后以市為單位，按照社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平隨機(jī)抽取了棗莊、濰坊、煙臺(tái)、臨沂、菏澤5個(gè)市，采用問(wèn)卷調(diào)查其轄區(qū)內(nèi)所有公立精神?？漆t(yī)院2015—2018年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)年報(bào)。研究中有40家公立精神專科醫(yī)院參與調(diào)查，其中29家完成有效調(diào)查，有效率達(dá)72.5%。完成有效調(diào)查的醫(yī)院級(jí)別分布與全省相似[5]

1.2 研究方法

1.2.1 研究?jī)?nèi)容2015—2018年間被調(diào)查醫(yī)院總體收支變化情況、收支結(jié)構(gòu)變化情況，以及門診和住院收入結(jié)構(gòu)變化情況。

1.2.2 研究指標(biāo)被調(diào)查醫(yī)院總收入、總支出和總結(jié)余的年均增長(zhǎng)率，2015—2018年的總收入和總支出結(jié)構(gòu)中各占比，以及2015—2018年門診和住院收入結(jié)構(gòu)各占比及年均增長(zhǎng)率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidate軟件雙錄入核查，運(yùn)用SPSS 16.0對(duì)被調(diào)查醫(yī)院2015—2018年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 總體收支狀況

山東省公立精神?？漆t(yī)院2015—2018年總收入和總支出持續(xù)增長(zhǎng)。整體來(lái)看，其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況走勢(shì)良好，收支結(jié)余增長(zhǎng)速度很快，年均增長(zhǎng)率達(dá)279.06%。見表1。

2.2 收入狀況

2.2.1 總體收入情況2015—2018年山東省公立精神專科醫(yī)院總收入來(lái)源依占比順序是醫(yī)療、藥品、財(cái)政補(bǔ)助、其他和科教項(xiàng)目。結(jié)果顯示，2015—2018年醫(yī)療收入占比穩(wěn)步升高，藥品和財(cái)政補(bǔ)助占比則逐年下降。見表2。

表1 2015—2018年山東省公立精神?？漆t(yī)院調(diào)查被醫(yī)院收支情況

表2 2015—2018年山東省公立精神?？漆t(yī)院被調(diào)查醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)情況

2.2.2 門診收入變化情況2015—2018年門診收入結(jié)構(gòu)中，除掛號(hào)和衛(wèi)生材料外，其余各類收入均逐年上漲。診察收入以年均增長(zhǎng)翻番的速度上漲。

將掛號(hào)、診察、檢查、化驗(yàn)和治療5項(xiàng)收入歸納為醫(yī)療服務(wù)性收入[6]，來(lái)凸顯門診藥占比的變化。結(jié)果顯示，2015—2018年藥品收入一直是公立精神?？漆t(yī)院門診收入的首要來(lái)源，但比重連續(xù)下降，下降了4.60%；而醫(yī)療服務(wù)性收入的占比每年都在提高，從2015年的15.99%提高到了2018年的20.43%；其他類別收入比重變化不明顯。見表3。

為反映門診服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，掛號(hào)、診察和治療被定義為技術(shù)勞務(wù)性收入，檢查、化驗(yàn)、藥品和衛(wèi)生材料被定義為物資消耗性收入。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2015—2018年物資消耗性收入一直是公立精神?？漆t(yī)院門診收入的首要來(lái)源，但所占比重逐年下跌，由2015年的93.21%跌至2018年的89.66%；反映門診服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的技術(shù)勞務(wù)性收入連年升高，由2015年的3.80%升至2018年的6.84%；其他門診收入變化不明顯。

表3 2015—2018年山東省公立精神?？漆t(yī)院被調(diào)查醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)情況

2.2.3 住院收入情況2015-2018年住院收入結(jié)構(gòu)中，各項(xiàng)目收入都呈上升趨勢(shì)(其他住院收入除外)。診察收入平均增速最快。

將掛號(hào)、診察、檢查、化驗(yàn)、治療和護(hù)理歸為醫(yī)療服務(wù)性收入，來(lái)突出呈現(xiàn)住院藥占比的變化。結(jié)果提示，住院藥占比連年下降；醫(yī)療服務(wù)性收入占比最大且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由2015年的72.96%逐年升至2018年的81.99%；衛(wèi)生材料占比變化不大，其他收入占比稍有下降。見表4。

為清楚地呈現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)性收入的變化，將住院收入再次歸為三種類別，有技術(shù)勞務(wù)性收入、物資消耗性收入和其他住院收入。技術(shù)勞務(wù)性收入來(lái)自診察、床位、治療和護(hù)理4類收入項(xiàng)目。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2015-2018年來(lái)源于4類技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目的收入一直是住院收入的主要支柱。技術(shù)勞務(wù)性收入的占比逐年升高，由2015年的55.57%升至2018年的63.98%。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，來(lái)源于物資消耗性項(xiàng)目和其他項(xiàng)目的住院收入比例均在逐年縮小。見表4。

表4 2015—2018年山東省公立精神?？漆t(yī)院被調(diào)查醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)情況

2.3 支出狀況

2015—2018年，山東省公立精神?？漆t(yī)院支出結(jié)構(gòu)中各類支出均表現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。醫(yī)療業(yè)務(wù)支出在各年度占比最大，且逐年升高，升高了1.89%；財(cái)政補(bǔ)助、科研項(xiàng)目和管理費(fèi)用所占比重均稍有減少；其他類支出占比變化不明顯。見表5。

表5 2015—2018年山東省公立精神?？漆t(yī)院被調(diào)查醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)情況

2.4 與全國(guó)公立醫(yī)院和全國(guó)綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況比較分析

2.4.1 收入方面比較分析2018年被調(diào)查醫(yī)院平均收入增長(zhǎng)率為12.71%，明顯高于全國(guó)綜合醫(yī)院(8.97%)，表明公立精神專科醫(yī)院平均收入的增長(zhǎng)勢(shì)頭強(qiáng)勁，收益能力越來(lái)越強(qiáng)。比較發(fā)現(xiàn)，三者醫(yī)療收入在總收入中占比均最高，但被調(diào)查醫(yī)院(85.56%)稍低于全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院。同樣，三者住院收入在醫(yī)療收入中比重均最大，但被調(diào)查醫(yī)院比重(71.33%)更大。與全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院相似，被調(diào)查醫(yī)院門診藥占比明顯高于住院藥占比，但占比差距更大(75.87%比13.54%)。被調(diào)查醫(yī)院與全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院相比，門診藥占比更高，住院藥占比更低。比較還發(fā)現(xiàn)，2018年被調(diào)查醫(yī)院的財(cái)政收入占比達(dá)13.28%，明顯高于全國(guó)平均水平。見表6。

表6 山東省公立精神專科醫(yī)院與全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院平均收入情況比較 單位：%

2.4.2 支出方面比較分析2018年被調(diào)查醫(yī)院平均支出增長(zhǎng)率為7.43%，明顯低于全國(guó)公立醫(yī)院(12.29%)。分析發(fā)現(xiàn)，與全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院相似，被調(diào)查醫(yī)院總支出以醫(yī)療支出為主(74.57%)，但比例略低。被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療支出中藥品占比36.38%，稍高于全國(guó)平均水平。見表7。

表7 山東省公立精神?？漆t(yī)院與全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院平均支出情況比較 單位：%

3 討論

3.1 新醫(yī)改后山東省公立精神?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行總體情況良好

2015—2018年，山東省公立精神專科醫(yī)院保持著較高的收入增長(zhǎng)率，說(shuō)明其醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)量在不斷增加；而支出增長(zhǎng)率則不升反降，反映出在收入增長(zhǎng)的同時(shí)還需要加大投入力度或擴(kuò)張規(guī)模。與全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，山東省公立精神?？漆t(yī)院的醫(yī)療收支占總收支比重較小，顯示出公立精神?？漆t(yī)院的醫(yī)療投入和醫(yī)療服務(wù)供給還需大幅提升。

3.2 財(cái)政投入力度不足，難以保障公立醫(yī)院深化改革

加大財(cái)政投入是影響醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵因素[7]。山東省對(duì)公立精神?？漆t(yī)院財(cái)政投入總量雖有增加，但占比下降，雖高于全國(guó)公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院平均水平，但明顯低于全國(guó)精神?？漆t(yī)院平均投入水平(21.66%)[8]；且與各級(jí)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入高增長(zhǎng)走勢(shì)明顯不一致[9]。若政府補(bǔ)助不足，醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)入不敷出[10-12]，影響自身發(fā)展和職能發(fā)揮。由此，政府應(yīng)該進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)償結(jié)構(gòu)，不能單純按“人頭測(cè)算”，要重點(diǎn)彌補(bǔ)“政策性虧損”，以“獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)助”的形式逐漸擴(kuò)大補(bǔ)償惠及面。同時(shí)，建議依據(jù)醫(yī)院承擔(dān)職能權(quán)重建立補(bǔ)償機(jī)制[13]，并建立完善動(dòng)態(tài)化財(cái)政投入評(píng)價(jià)體系，提高績(jī)效水平，推動(dòng)其實(shí)現(xiàn)更大的社會(huì)效益。

3.3 取消藥品加成起效明顯，門診仍有很大控制空間

新醫(yī)改后，山東省公立精神?？漆t(yī)院的藥占比逐年下降，在2017年就降到了30%以下。但門診和住院收入藥占比分布不均衡，門診還有很大控制空間。建議要進(jìn)一步探索醫(yī)藥分開的新形式，鼓勵(lì)患者自主選擇購(gòu)藥方式，推動(dòng)縣域內(nèi)精神障礙門診維持治療服務(wù)向基層延伸，規(guī)范設(shè)置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科門診，為居家治療患者提供門診維持治療；建議醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)用藥管理，加大醫(yī)院自我監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)生行為[14]，促進(jìn)合理用藥，重點(diǎn)加強(qiáng)門診藥占比考核。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整，對(duì)優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)效果顯著

山東省公立精神專科醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)明顯得到優(yōu)化，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)更大的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，但門診收入的優(yōu)化程度明顯低于住院收入。醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)院總收入的間接影響作用[15]，適時(shí)重點(diǎn)引入醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)新方法，特別是門診；通過(guò)不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，合理調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低和醫(yī)院運(yùn)行良好的雙贏局面。

綜上所述，新醫(yī)改后山東省公立精神專科醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況總體趨好，收支結(jié)構(gòu)有所改善；但仍需要加大政府財(cái)政投入和門診藥占比控制力度，促進(jìn)合理醫(yī)療，完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，提高綜合競(jìng)爭(zhēng)力，來(lái)進(jìn)一步提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量。