城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為影響因素研究
——以北京市某醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例

陳軍， 何曉雯， 嚴(yán)則金， 曹琦， 孟令進(jìn)

自以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為核心的分級診療制度正式落地以來，各地方政府積極組建了多種形式醫(yī)聯(lián)體，助力分級診療。利用醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)推進(jìn)分級診療，關(guān)鍵在于“雙向轉(zhuǎn)診”的落實?！半p向轉(zhuǎn)診”是指根據(jù)病情和人群健康需要進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程[1]。醫(yī)生行為，即醫(yī)生在其職業(yè)場所以救治患者為目的，以針對疾病提供診療服務(wù)為核心的一系列相關(guān)行為的總稱[2]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，醫(yī)生的雙向轉(zhuǎn)診行為主要受到醫(yī)生自身、患者和醫(yī)療制度體系三重影響。醫(yī)生對自身能力水平的評估、承擔(dān)風(fēng)險和不確定性的意愿[3]、雙向轉(zhuǎn)診的看法[4]等認(rèn)知會影響其轉(zhuǎn)診行為?；颊叩牟∏椤⑥D(zhuǎn)診意愿等對醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為具有復(fù)雜影響[5-8]。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性、制度性因素，如服務(wù)可及性、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程、醫(yī)保支付等對醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為同樣有不容忽視的作用[9-15]。學(xué)界雖對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診困頓問題已達(dá)共識[16-17]，但現(xiàn)有研究多以定量研究為先導(dǎo)，缺乏質(zhì)化探究。本研究以北京市某醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為研究案例，該醫(yī)院是兼?zhèn)涑鞘嗅t(yī)療集團、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的復(fù)合型醫(yī)聯(lián)體，通過對該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生群體開展深度訪談，結(jié)合相關(guān)理論與實證研究，探討影響醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為的有關(guān)因素并提出建議，以期為有效落實雙向轉(zhuǎn)診提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在本案例醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，通過分層抽樣獲取研究樣本，將熟悉醫(yī)院管理并參與分級診療工作的醫(yī)生群體納入抽樣框，從各綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中共選取了23名訪談對象，其中高級職稱6人，中級職稱15人，初級職稱2人。

1.2 研究方法

采用深度訪談法，通過焦點小組訪談，獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。正式訪談前，研究人員首先通過梳理文獻(xiàn)、搜集新聞、官網(wǎng)報道等[18-19]，收集到以“醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為”為研究對象的測量數(shù)據(jù)，經(jīng)專家修正，形成訪談提綱。提綱中的問題舉例如下：“目前‘雙向轉(zhuǎn)診’工作開展情況如何” “您認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診過程中具體存在哪些問題” “結(jié)合當(dāng)前分級診療推進(jìn)情況，您認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策還需做出哪些改進(jìn)”。

1.3 質(zhì)量控制

確定訪談提綱后，研究人員開展焦點小組訪談和數(shù)據(jù)求證，為了提高訪談效率和研究信度，本研究在訪談?wù)介_始前，對訪談主題的概念和研究目標(biāo)等，做了較為細(xì)致的解釋和說明，確保受訪者對主題有清晰的認(rèn)識；其后，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展一對一訪談，請受訪人員回答提綱中的問題，描述自身在雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)過程中的行為或事例。訪談按照“最大差異信息飽和法”進(jìn)行，直到新的受訪者無法提供新的有效信息為止(信息飽和)。為了提高訪談資料的效度，讓受訪者誠實地描述自己的感受和觀察到的情況，研究人員會在訪談前表明中立立場和保密原則。

1.4 統(tǒng)計分析

采用扎根理論這一構(gòu)建理論的常用方法，以Nvivo 11軟件為輔助工具，根據(jù)中國管理扎根研究范式展開具體研究。首先，將23名受訪者的深度訪談資料導(dǎo)入軟件，隨機選擇其中20份材料逐一瀏覽分析，然后通過建立自由節(jié)點進(jìn)行開放式編碼分析；其次，對建立的自由節(jié)點進(jìn)行主軸編碼，分析各節(jié)點之間的相互關(guān)聯(lián)并形成范疇、主范疇；再次進(jìn)行選擇性編碼，尋覓核心范疇并形成結(jié)構(gòu)化的理論解釋；最后，利用剩余3份材料進(jìn)行理論飽和度檢驗，如無新概念、新范疇出現(xiàn)，即可認(rèn)為分析完成。

2 結(jié)果

2.1 深度訪談?wù)唛_放式編碼范疇

經(jīng)分析顯示，23名深度受訪者的訪談結(jié)果在開放式編碼階段中，共形成了39個初始概念。經(jīng)過進(jìn)一步編碼整理，得到16個范疇。見表1。

表1 (續(xù))

2.2 深度訪談?wù)咧鬏S編碼

基于對上述范疇的邏輯順序、相互關(guān)系等進(jìn)行再分類與再匯總，從23份受訪資料中共歸納出5個主范疇。各主范疇、對應(yīng)范疇及內(nèi)涵見表2。

表2 23名深度訪談?wù)咧鬏S編碼及形成的主范疇

2.3 理論編碼與理論飽和度檢驗

通過對5個主范疇的分析和比較，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的現(xiàn)有理論成果[20-21]，本研究將5個主范疇歸納至“使能因素” “強化因素”和“傾向因素”3個核心范疇。見表3。

表3 深度訪談選擇性編碼及形成的核心范疇

在完成上述步驟后，本研究使用剩余3份資料重復(fù)編碼步驟，未發(fā)現(xiàn)不同于已有內(nèi)容的新概念、新范疇。故可認(rèn)為本文所進(jìn)行的扎根理論分析已實現(xiàn)理論飽和。

2.4 影響醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為要素的基本結(jié)構(gòu)特征

本研究以影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為因素的結(jié)構(gòu)和形成機制為主線，通過對原始數(shù)據(jù)三級編碼，提煉出影響醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為要素的基本結(jié)構(gòu)特征。主軸編碼提煉出的5個范疇，與前期文獻(xiàn)的研究保持了一致性，驗證了醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為受醫(yī)生自身、患者和醫(yī)療制度體系等影響。優(yōu)化的3個核心范疇，形成了影響城市醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為的主要特征因素。

2.4.1 強化因素對醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為起到?jīng)Q定作用我國醫(yī)療機構(gòu)以公立醫(yī)療機構(gòu)為主，具有較明顯的行政性特征，政策性因素對于醫(yī)院以及醫(yī)生職業(yè)行為具有很強的導(dǎo)向與激勵作用。目前，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要通過政策引導(dǎo)，自上而下進(jìn)行推動，特別是醫(yī)保政策的促進(jìn)，力圖增強醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的動力與機制生成。本研究將訪談中激勵和醫(yī)保政策的范疇歸納為“強化因素”，對醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為起決定性作用。但政策性強化因素也容易產(chǎn)生激勵扭曲行為，需要增強使能因素、提高傾向因素，進(jìn)而推動政策強化與醫(yī)院、醫(yī)生行為產(chǎn)生激勵兼容，促進(jìn)政策目標(biāo)實現(xiàn)。

2.4.2 使能因素對醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為具有基礎(chǔ)性作用基層醫(yī)療服務(wù)能力、信息化效能以及相關(guān)資源配置能力都會對醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診的效能產(chǎn)生重要影響。本研究訪談中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、信息化不暢、資源獲取能力不足(如上級醫(yī)院號源、床位開放不足)等造成是雙向轉(zhuǎn)診阻滯問題的重要制約。

2.4.3 傾向因素是影響醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為的重要驅(qū)動影響醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為的認(rèn)知傾向和激勵效用等傾向因素非常重要，它直接促進(jìn)該行為產(chǎn)生意愿性和驅(qū)動性。認(rèn)知傾向即包括醫(yī)生對于相關(guān)制度的認(rèn)知或態(tài)度，也包括患者是否有意愿接受醫(yī)生為其提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。因而，相關(guān)的制度安排、激勵與合作機制設(shè)計、患者信任、流程效率等都會影響醫(yī)生是否有意愿產(chǎn)生雙向轉(zhuǎn)診行為的驅(qū)動力。

由此構(gòu)建出城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為的影響因素模型。見圖1。

圖1 城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為的影響因素模型

3 討論與建議

3.1 城市醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為受多種因素的影響

3.1.1 強化因素一是各級政府對雙向轉(zhuǎn)診缺乏具體清晰的政策方案，相關(guān)文件對于雙向轉(zhuǎn)診乃至分級診療工作的安排多為指導(dǎo)性意見，較少體現(xiàn)具體明確的工作方案。二是醫(yī)保政策在雙向轉(zhuǎn)診中的杠桿與激勵作用發(fā)揮不明顯，沒有充分起到引導(dǎo)與促進(jìn)的指揮棒作用。因此，建議從政策引導(dǎo)層面上，對存在不足的地方加強雙向轉(zhuǎn)診強化因素。

3.1.2 使能因素就能力建設(shè)而言，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠基本滿足常見慢性病患者的醫(yī)療服務(wù)需求，但是從醫(yī)療服務(wù)效能分析，全科醫(yī)療在慢病管理方面存在不足，需要?？漆t(yī)療參與完善。但是目前缺乏清晰化和具體化的雙向轉(zhuǎn)診機制做指導(dǎo)，全科醫(yī)生的考核體系及激勵機制還待完善。其次，信息化建設(shè)尚需加強，區(qū)域內(nèi)電子健康檔案、患者就醫(yī)信息等尚未實現(xiàn)互聯(lián)互通，也影響著雙向轉(zhuǎn)診的暢通。就資源配置而言，北京市國家醫(yī)學(xué)中心較多，優(yōu)勢科室服務(wù)全國，號源緊張、床位緊張、機構(gòu)間診療手段存在較大差異等問題都突出了醫(yī)聯(lián)體的雙向轉(zhuǎn)診通道利用率不高的現(xiàn)象。

3.1.3 傾向因素各級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)分工不清晰，轉(zhuǎn)診制度不明確，轉(zhuǎn)診通路不通暢，醫(yī)療服務(wù)均質(zhì)化建設(shè)差距較大，醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)繁重等因素均導(dǎo)致醫(yī)生參與雙向轉(zhuǎn)診的積極性不高。

3.2 有效落實醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診對策與建議

3.2.1 重點關(guān)注“強化因素”，強化政策引導(dǎo)與激勵措施作用一是不斷完善雙向轉(zhuǎn)診激勵措施，以醫(yī)保政策優(yōu)化為抓手引導(dǎo)轉(zhuǎn)診選擇，提升由基層機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的報銷比例；關(guān)注激勵措施，對參與雙向轉(zhuǎn)診工作者進(jìn)行獎補。二是優(yōu)化完善分級診療績效考核，設(shè)計出科學(xué)合理的績效考核體系，做好考核工作，并將考核結(jié)果與評優(yōu)、獎勵、財政投入等掛鉤。三是加大區(qū)域信息化建設(shè)統(tǒng)籌力度，打通信息壁壘，暢通患者信息區(qū)域流轉(zhuǎn)，為雙向轉(zhuǎn)診掃清障礙。

3.2.2 著重優(yōu)化“使能因素”，協(xié)調(diào)推進(jìn)基層能力提升與資源配置均衡建議進(jìn)一步建立健全全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，探索更具操作性和系統(tǒng)性的培訓(xùn)模式，在?？茖＜蚁鲁翈头龅耐瑫r建立基層醫(yī)生向上輪轉(zhuǎn)機制；進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約與考核工作，不定期開展家庭醫(yī)生簽約與履約情況考核。進(jìn)一步積極優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源配置，實現(xiàn)資源均等化。三級醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)提供了充足的號源，優(yōu)先接收基層轉(zhuǎn)診的患者，開辟檢查、住院、手術(shù)綠色通道，助力雙向轉(zhuǎn)診和基層首診；醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院進(jìn)一步加大對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機構(gòu)的支持力度，加大醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人才培養(yǎng)，建立完善全科-?？萍彝メt(yī)生團隊；進(jìn)一步推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)均質(zhì)化以及檢驗設(shè)備、藥品、耗材等的同質(zhì)化，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)。

3.2.3 持續(xù)關(guān)注“傾向因素”，以機制優(yōu)化與認(rèn)知引導(dǎo)提升轉(zhuǎn)診能力一是優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計，強化醫(yī)聯(lián)體管理，成立議事機構(gòu)，通過理事會等形式做好各項工作的落實，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)分工，制定轉(zhuǎn)診路徑，減輕醫(yī)務(wù)人員非醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二是加強培訓(xùn)宣傳與認(rèn)知引導(dǎo)力度，針對民眾，通過宣教、義診等方式進(jìn)行宣傳，普及雙向轉(zhuǎn)診制度；針對醫(yī)生群體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部應(yīng)充分完善雙向轉(zhuǎn)診工作培訓(xùn)機制，確保不同層級、不同機構(gòu)、不同專科的醫(yī)生充分了解自身的雙向轉(zhuǎn)診范圍、需求和操作規(guī)程，提升雙向轉(zhuǎn)診工作的實效性。

3.3 本研究存在的局限性問題

本研究仍存在以下不足：首先，因樣本量獲得有限，可能會導(dǎo)致少量影響因素未被納入；其次，本研究只使用了定性方法，未采用定量方法分析，也可能導(dǎo)致本研究對城市醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為影響因素的分析結(jié)果不夠充分。今后有待進(jìn)一步完善和優(yōu)化。