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    支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)狀探析

    2023-01-04 18:55:17王忠香季鳳剛
    光明中醫(yī) 2022年2期
    關(guān)鍵詞:支擴(kuò)肝火氣陰

    王 消 王忠香 季鳳剛

    支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis 以下簡(jiǎn)稱支擴(kuò))是一種臨床常見的慢性結(jié)構(gòu)破壞性肺疾病,由多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞,繼之支氣管樹病理性、永久性擴(kuò)張、變形而致的慢性感染性炎癥,臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)咳嗽、咳痰和(或)咯血[1],我國(guó)支擴(kuò)的研究相對(duì)滯后,至今尚缺乏普通人群患病率的流行病學(xué)資料,周玉民等[2]通過(guò)對(duì)7省市地區(qū)調(diào)查得出我國(guó)40歲以上居民支擴(kuò)癥發(fā)病率可能高達(dá)1.2%,此病反復(fù)發(fā)作,難以治愈,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量,帶來(lái)較重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。支擴(kuò)臨床分為急性加重期和遷延緩解期,急性加重期西醫(yī)治療以抗感染為主,輔助化痰、止咳、止血等對(duì)癥治療,內(nèi)科治療失敗者可考慮手術(shù)治療,中醫(yī)學(xué)在治療支擴(kuò)方面積累了大量行之有效的經(jīng)驗(yàn)方法,但在辨證分型方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),缺乏臨床規(guī)范,本文旨在通過(guò)對(duì)支擴(kuò)證型的臨床探討研究總結(jié)規(guī)律經(jīng)驗(yàn)以更好地服務(wù)于臨床。

    1 中醫(yī)對(duì)支擴(kuò)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)學(xué)中并無(wú)支氣管擴(kuò)張癥的病名,多根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇[4],東漢張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》有云:“咳而胸滿,振寒,脈數(shù),咽干不渴,時(shí)出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰”,清代李用粹《證治匯補(bǔ)·胸膈門》曰:“久咳不已,濁吐腥臭,咳則胸中隱隱痛,口中辟辟燥”,與支擴(kuò)急性加重期的臨床表現(xiàn)十分相符。支擴(kuò)病位在肺,尚涉及脾胃、肝臟、腎臟等臟腑,病因主要包括內(nèi)因和外因2大方面[5],外因多指外感風(fēng)、濕、燥、火(熱)之淫邪,內(nèi)因多指肺體虧損,飲食不當(dāng)及七情內(nèi)傷等,內(nèi)外因互為因果而致病情惡性循環(huán),正氣不足容易感受外邪,飲食不當(dāng),痰濕內(nèi)生,久之化熱,外邪入侵,入里化熱,使痰熱更盛,在正邪相爭(zhēng)中正氣消耗,使正氣更虛,衛(wèi)外功能不足,導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥遷延難愈。支擴(kuò)病機(jī)主要強(qiáng)調(diào)痰、熱、虛、瘀4大環(huán)節(jié),以肺虛為本,本病初期多屬實(shí)證,中后期以虛實(shí)夾雜為主,同時(shí)會(huì)出現(xiàn)脾、腎等臟腑不足之候。姜良鐸認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),整體虧虛與局部實(shí)邪共存[6],國(guó)醫(yī)大師洪廣祥同樣認(rèn)為本病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),氣陽(yáng)虛為本,痰、熱、瘀為標(biāo)[7],武蕾認(rèn)為痰熱壅肺是支擴(kuò)病之源,外邪侵襲為支擴(kuò)病之標(biāo),氣陰兩虛為支擴(kuò)病之果,支擴(kuò)纏綿不愈,反復(fù)發(fā)病導(dǎo)致氣陰兩傷[8],國(guó)醫(yī)大師朱良春指出支擴(kuò)癥基本病機(jī)為肺脾腎不足為本,痰、熱、風(fēng)、火、瘀等實(shí)邪為標(biāo)[9]。

    2 支擴(kuò)中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)狀研究

    對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥的臨床辨證分型,存在分歧,各地頗不一致,楊爽等[10]通過(guò)對(duì)多家大型數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索整理得出支擴(kuò)最常見類型為痰熱阻肺證、肺脾氣虛證、肝火犯肺證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證;何德平等[11]通過(guò)檢索1989年—2010年文獻(xiàn)得出支擴(kuò)中醫(yī)證型前5位的為痰熱壅肺(36.93%)、肝火犯肺(26.80%)、陰虛火旺(23.03%)、肺脾兩虛(3.56%)、氣虛血瘀(3.39%);張惠勇等[12]通過(guò)對(duì)563例支擴(kuò)患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示其多見4種證型:痰熱壅肺證(45.65%)、肝火犯肺證(24.51%)、肺脾氣虛證(22.38%)、氣陰兩虛證(7.46%);萬(wàn)毅剛[13]檢索近10年中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的文獻(xiàn)將支擴(kuò)分為外邪犯肺證、痰熱蘊(yùn)肺證、肝火犯肺證、陰虛火旺證、肺胃實(shí)熱證、氣虛失攝證等6型論治;李國(guó)勤教授將支擴(kuò)急性加重期分為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、熱傷肺絡(luò)證,將遷延緩解期分為肺氣陰兩虛證、肺脾兩虛證[14];李建生教授[15]將支擴(kuò)分為三類六證候,即實(shí)證類(痰熱壅肺、痰濁阻肺)、正虛類(肺氣虛、氣陰兩虛、肺脾氣虛證)、兼證類(血瘀證);有研究[16]運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)分析支擴(kuò)證治規(guī)律,結(jié)果提示以痰熱壅肺、肺脾氣虛、肝火犯肺最為常見;由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等制定的《支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2019版)》[17]中確立支氣管擴(kuò)張癥常見5種證型,實(shí)證類為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證,虛證類為肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證,兼證類為絡(luò)傷咯血證。查閱諸多文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合臨床,支氣管擴(kuò)張癥分型主要包括:痰熱壅肺證、肝火犯肺證、熱傷肺絡(luò)證、邪熱犯肺證、燥熱犯肺證、肺胃熱盛證、熱傷肺絡(luò)證、痰濕阻肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、氣不攝血證、氣虛血瘀證、肺陰虛證、陰虛火旺證、肝腎陰虛證、陽(yáng)虛脈絡(luò)不固證等,上述證型雖然范圍較廣但主要涉及“痰、熱、虛、瘀”4大方面的證型,涉及肺臟、肝腎、脾胃等諸臟腑,與氣、血、痰(濕)、熱等密切相關(guān)。從中可見最常見的多為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證,痰熱壅肺在各年齡段急性發(fā)作期患者均可見到,肝火犯肺多見于咯血的中青年患者,氣陰兩虛、血瘀多見于支擴(kuò)病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的老年患者,同時(shí)應(yīng)注意支擴(kuò)虛實(shí)夾雜的病理基礎(chǔ),虛中有實(shí),實(shí)中兼虛,急性加重期以實(shí)證為主兼見氣虛、陰虛等虛證,緩解期以虛證為主兼見痰熱、痰濕等實(shí)證。

    目前對(duì)于支擴(kuò)中醫(yī)辨證分型的方法主要有:①根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐總結(jié)得出,是目前最主要、最常用的方法;②通過(guò)其不同的誘發(fā)因素及病理階段,表現(xiàn)出不同的癥狀來(lái)辨證分型;③通過(guò)將支擴(kuò)癥分為急性期和緩解期2個(gè)階段,進(jìn)行分期辨證分型;④通過(guò)將支擴(kuò)分為實(shí)證、虛證、兼證等分型;⑤通過(guò)文獻(xiàn)資料回顧性分析歸納出證型;⑥通過(guò)大樣本流行病學(xué)前瞻性研究,但目前對(duì)于支擴(kuò)這方面研究很少,這也是今后需要進(jìn)一步深入研究的重要方法。但是無(wú)論哪種方法都必須是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行的,以八綱辨證、病性辨證以及臟腑辨證等為基礎(chǔ)的臨床上辨證思維過(guò)程,同時(shí)應(yīng)緊密聯(lián)系臨床,結(jié)合臨床患者來(lái)辨證分型,只有這樣才能更好地服務(wù)廣大支擴(kuò)患者,提高臨床療效。

    3 結(jié)語(yǔ)

    在中醫(yī)疾病辨證分型方面,衛(wèi)生行政部門以及中醫(yī)藥學(xué)術(shù)界開展了一系列的研究,制定了一些標(biāo)準(zhǔn)如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18],《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[19]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 證候部分》[20],《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[21],高等院校《中醫(yī)診斷學(xué)》[22]教材等,2020年8月份發(fā)布了《支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2019版)》[17],都為中醫(yī)證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化起到了很好的推動(dòng)及指導(dǎo)作用,因此我們?cè)谥嗅t(yī)辨證分型前均應(yīng)多加參考學(xué)習(xí)。

    支氣管擴(kuò)張癥在病因病機(jī)認(rèn)識(shí)方面多趨于一致性,但目前對(duì)支氣管擴(kuò)張癥辨證分型上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),缺乏公認(rèn)客觀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),大多數(shù)結(jié)合“痰、熱、虛、瘀”病理特點(diǎn)以及臨床癥狀進(jìn)行辨證分型,常見的有痰熱壅肺型、肝火犯肺型、氣陰兩虛型、氣虛血瘀型等,其中又以痰熱類占主導(dǎo),提示“痰熱”在支擴(kuò)發(fā)病中的重要性,“痰熱”既是支擴(kuò)的致病因素也是其病理產(chǎn)物,“痰熱”貫穿疾病始終[8,23],此外支擴(kuò)中“瘀”的現(xiàn)象突出,與痰阻氣道、氣滯血瘀,久病咯血、血不歸經(jīng)、久病入絡(luò)等有關(guān),支擴(kuò)經(jīng)久不愈、久則及腎導(dǎo)致肺虛腎虛,同時(shí)應(yīng)重視久病“虛”的存在。

    由于支氣管擴(kuò)張癥為慢性呼吸道疾病,具有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),筆者認(rèn)為在臨床辨證中應(yīng)以分期辨證為關(guān)鍵,按照“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則分期論治,首先區(qū)分支擴(kuò)急性加重期與遷延緩解期,然后參照衛(wèi)生行政部門以及各肺病學(xué)會(huì)等制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及專家共識(shí)等,參考既往醫(yī)家辨證經(jīng)驗(yàn)以及文獻(xiàn)研究、流行病學(xué)等資料,緊密結(jié)合支擴(kuò)的病因病機(jī),進(jìn)行分期辨證、分期論治,同時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化的辨證。目前證候規(guī)范化研究是中醫(yī)研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域[24],由于中醫(yī)學(xué)的辨證帶有主觀性和不確定性,從而導(dǎo)致臨床診療的可操作性和準(zhǔn)確性差,有待以后進(jìn)一步深入研究,尋求更好的研究方法如中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)[25]等,形成證候分型體系與臨床標(biāo)準(zhǔn),以期更好地服務(wù)于臨床,最終達(dá)到提高臨床治療效果目的。

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