超聲在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展

鄧振宇，王小玲，勒文文，邱鈞鈺，葉 軍

（1.贛南醫(yī)學院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江西 贛州 341000）

隨著我國圍產(chǎn)嬰兒醫(yī)學及存活新生兒重癥監(jiān)護治療技術(shù)的不斷進步，早產(chǎn)兒的正常存活率得到顯著提高，然而針對早產(chǎn)兒腦出血而導(dǎo)致的嚴重腦組織損傷仍是導(dǎo)致早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育功能障礙的最主要發(fā)病原因之一[1]，影響早產(chǎn)兒生活質(zhì)量，甚至危及生命，給家庭帶來巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負擔。早期診斷識別典型早產(chǎn)兒腦出血損傷，尋找具有針對性的損傷臨床診斷干預(yù)治療措施，對有效改善患兒正常生存生活質(zhì)量，降低早產(chǎn)兒腦損傷比例，減輕患兒社會經(jīng)濟負擔至關(guān)重要[2]。隨著現(xiàn)代超聲診斷儀器的卓越性能和醫(yī)學檢查檢測技術(shù)的不斷進步，特別是基于高分辨力新型超聲及彩色、能量多普勒新型超聲的廣泛應(yīng)用，使早產(chǎn)兒超聲神經(jīng)診斷的視野更加開闊，可清楚地顯示兒童腦部的實質(zhì)、腦室及各種腔隙及腦結(jié)構(gòu)的發(fā)展變化[3]，至今已發(fā)展成為對高危兒顱內(nèi)神經(jīng)疾病診斷工作不可或缺的一種常規(guī)診斷方法。

1 早產(chǎn)兒顱腦超聲的掃查方法

1.1 經(jīng)前囟掃查卜定方等[4]提出前囟是早產(chǎn)新生兒、小嬰兒首選檢查部位，探頭分別置于此處，作不同方向角度左右偏轉(zhuǎn)，行冠狀面掃描：額葉層面（0°）、側(cè)腦室前角層面（20°）、第3腦室層面（40°）、小腦層面（50°～60°）、側(cè)腦室中央部-后角層面（70°）、枕葉層面（80°～90°），可見顱內(nèi)從大腦額葉部到大腦枕葉各個層面局部影像；探頭行經(jīng)前腦后囟矢狀面局部掃描：正中央部矢狀面（0°）、側(cè)腦室前角層面（10°）、側(cè)腦室中央部-后角層面（30°）、腦島層面（40°～45°），可見從大腦正中央部直至大腦雙側(cè)葉和顳葉間各個層面局部影像，1980年BABCOCK D S等[5]用前囟掃查影像技術(shù)分析獲得了大量實時高質(zhì)量的大腦局部解剖學影像斷面和超聲影像圖，并準確診斷了大腦顱內(nèi)出血。

1.2 經(jīng)側(cè)囟掃查從一側(cè)觀察側(cè)腦橫斷面，因側(cè)囟小且囟門關(guān)閉較早，探查區(qū)域范圍有限，稍高一側(cè)斷面可見頭部中線兩側(cè)側(cè)腦室的前腦外角和后腦中角及腦下丘腦一部分，稍低一側(cè)斷面可見中線大腦的前腳，顱底脊椎動脈的循環(huán)在其前方，常用來作為顱腦血管神經(jīng)動力學診斷檢查的內(nèi)部聲窗。

1.3 經(jīng)乳突囟掃查耳部后上側(cè)乳突囟處行小腦冠面及軸面掃查，可清晰探測小腦、中腦、腦橋、第4腦室、靜脈竇等結(jié)構(gòu)，可作為早產(chǎn)兒輔助探測聲窗。

1.4 經(jīng)后囟掃查探頭置于后囟處，自上向下偏轉(zhuǎn)探頭，最充分準確顯示是最接近于頭顱水平位的前部腦組織結(jié)構(gòu)，后顱頭顱掃描可準確顯示出小腦后顱前部的后顱幕上及前部幕下的腦結(jié)構(gòu)，通過后囟頭顱探查技術(shù)可準確診斷早產(chǎn)兒小腦后部出血，彌補前囟頭顱探查的不足，但由于其閉合過早，此聲窗只適用于低齡新生兒。

2 早產(chǎn)兒常見顱內(nèi)出血的超聲表現(xiàn)

2.1 腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦室周圍-腦室內(nèi)膜性出血主要表現(xiàn)見于嬰兒胎齡＜32周、出生體重＜1 500 g的妊娠早產(chǎn)兒，足月兒少見（出血發(fā)生死亡率一般為2%～3%）。50%患者出血時間發(fā)生在嬰兒出生后第1日，90%患者發(fā)生在嬰兒出生后72 h內(nèi)，僅少數(shù)患者發(fā)病時間更晚[6]。2008 年 VOLPE J J[7]在原有基礎(chǔ)上修訂了嬰兒腦室內(nèi)出血分度標準，分為四級：Ⅰ級：腦室周圍出血局限于生發(fā)基質(zhì)。超聲檢查表現(xiàn)為右側(cè)矢狀神經(jīng)切面上方及位于右側(cè)丘腦尾狀神經(jīng)核溝處的強回聲影；Ⅱ級：腦室血液在側(cè)腦室內(nèi)回流占據(jù)血管容積比例≤50%，未見右側(cè)腦室血管擴張。超聲檢查顯示為側(cè)腦室內(nèi)或脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)高強度回聲；Ⅲ級：腦室血液在側(cè)腦室內(nèi)流動占據(jù)靜脈容積濃度＞50%，并向側(cè)腦室靜脈擴張。超聲檢查表現(xiàn)為側(cè)腦室部分或完全由高或低回聲的局部積血血管填充并動脈擴張；Ⅳ級：顱內(nèi)出血同側(cè)的側(cè)腦室旁發(fā)生出血性腦梗死。超聲表現(xiàn)被認為是在腦室周圍的白質(zhì)內(nèi)部成扇形或球形高強度回聲影。此分度標準跟1978年P(guān)APILE L A等[8]提出的無本質(zhì)上差別，VOLPE J J[7]強調(diào)的是出血導(dǎo)致的腦實質(zhì)損失，PAPILE L A等[8]強調(diào)的則是對腦室內(nèi)出血量的估計。

2.2 腦實質(zhì)內(nèi)出血出血可發(fā)生于腦實質(zhì)的任何部位，出血程度差異大，腦實質(zhì)內(nèi)部出血早期，血量較少時超聲表現(xiàn)出血灶邊緣不整且回聲相對淡??；出血穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入吸收階段，則超聲表現(xiàn)存在強回聲影，直至最后全部液化形成暗區(qū)；大范圍腦實質(zhì)出血常與出凝血機制和腦血管畸形有關(guān)，其發(fā)生后，由于空間占位，會引起患兒腦中線偏移，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，常伴隨出血灶周圍腦實質(zhì)不同程度的組織水腫。腦組織水腫危害性極大，可能會導(dǎo)致患側(cè)腦半球完全液化，對側(cè)部分液化伴萎縮，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此超聲及時發(fā)現(xiàn)意義非凡，對指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。

2.3 硬腦膜下出血早產(chǎn)兒硬膜下出血發(fā)病率為3%～18%，且多數(shù)與圍產(chǎn)期的創(chuàng)傷有關(guān)[9]。硬腦膜下出血多因機械性損傷使硬腦膜下血竇及附近血管破裂而發(fā)生出血，嚴重者甚至伴大腦鐮、小腦幕撕裂。在兩側(cè)頭部的視網(wǎng)膜下軟組織與兩側(cè)的頭顱骨之間狹窄間隙，超聲表現(xiàn)主要特點為突出來的類似梭形、新月形的均勻或強直性狹窄回聲，出血后期逐漸減少，發(fā)生慢性病化轉(zhuǎn)變成狹窄的或無聲的線性回聲狹窄組織間隙。彩色多普勒超聲掃描可見血流影像繞出血灶而行。

2.4 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性急性蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)出血也是顱內(nèi)出血常見類型之一，常與大腦缺氧、酸中毒、低血糖等生理因素有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔間隙比較寬，中腦裂隙比較寬，液性區(qū)域可見不平整的內(nèi)緣，并與增寬的腦溝鄰近，有時可見腦外側(cè)溝、腦后縱裂池等部位點片狀出血。因蛛網(wǎng)膜下腔出血大部分分布于腦的周邊部位或腦池、腦竇、腦裂部位，是超聲診斷的弱項，可能漏診，診斷療效不及CT。

2.5 小腦出血資料表明，小腦出血的發(fā)病率在胎齡＜32周或出生體重＜1 500 g中為15%～25%[10]。小腦出血可能與血流動力學等多種因素有關(guān)，可發(fā)生在單側(cè)也可發(fā)生在雙側(cè)，HADI H A等[11]報道了新生兒在出血后18 h發(fā)生死亡，說明嚴重的小腦出血預(yù)后并不樂觀。掃描選取冠狀面腦室中央部-后角層面觀察，可見早期出血強回聲團塊，回聲強度類似于正常的脈絡(luò)叢回聲，可伴有小腦蚓部發(fā)育不良。后期吸收過程可見強回聲團塊中間已出現(xiàn)無回聲區(qū)。

3 早產(chǎn)兒顱腦出血超聲檢查技術(shù)

3.1 A型超聲成像技術(shù)（Amplitude mode imaging technology）A型超聲屬于幅度調(diào)制顯示型，是通過壓電晶體將進入顱內(nèi)的超聲轉(zhuǎn)化成超聲影像，最早應(yīng)用于臨床初始階段的顱腦超聲也是一維顯像，始于1949年，DUSSIK K T[12]首次將其用于診斷顱腦疾病，但直到1955年LEKSELL L[13]才將采用A型超聲技術(shù)所作的顱腦超聲第一次公布于眾。1982年在我國國內(nèi)曾有研究者成功嘗試了利用A型超聲波探測測量新生兒的顱腦，并成功測定了正常值[14]。A型傳統(tǒng)超聲的主要優(yōu)勢在于對組織空間的一定距離準確測量，但由于一些A型傳統(tǒng)超聲只能準確了解一束超聲穿過的各種不同組織間的一定距離及一個組織內(nèi)外界面的粗略聲阻振動性質(zhì)，甚至不能準確顯示一個組織內(nèi)各器官的具體形態(tài)，為患者所能及時提供的超聲診斷信息極其有限。

3.2 B型超聲成像技術(shù)（B-mode ultrasonic imag?ing technology）20世紀50年代，B型超聲的出現(xiàn)改變了A型超聲的缺陷，使顱腦超聲診斷技術(shù)得到顯著提高。B型超聲被人們簡稱為“B超”，是二維橫斷超聲，它主要是用于進行大腦組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的二維橫斷斷層掃描。GARRETT W J等[15]利用B超顯示出了新生兒的大腦斷層圖像，陳惠金[16]特別強調(diào)利用B型彩超亦是實現(xiàn)隨訪顱內(nèi)出血病變細胞轉(zhuǎn)歸的最好診斷手段，如深入了解隨訪顱內(nèi)出血的血液吸收控制情況等。B型超聲主要顯示的對象是橫向縱切面上的超聲影像圖像，圖像具有諸多重要優(yōu)點如真實性強、直觀性好、容易準確分析掌握、診斷方便等，使其至今實際臨床應(yīng)用仍廣泛。

3.3 多普勒超聲成像技術(shù)（Doppler ultrasound imaging technology）1979年BADA H S 等[17]首次應(yīng)用多普勒超聲分析描述窒息及顱內(nèi)出血新生兒腦血流速度，發(fā)現(xiàn)新生兒腦血流運動速度參數(shù)隨大腦血壓的不斷變化而發(fā)生變化，可對早產(chǎn)兒的大腦進行血流速度檢測，在通過實時分析顯示出大腦的血流超聲圖像斷層掃描圖像的同時，提供各種顱腦疾病高發(fā)狀態(tài)下新生兒早期腦周圍組織的實時血流速度信息，通過對大腦血流速度參數(shù)的實時分析，對新生兒早期腦血流動力學健康狀況判斷作出評價[18]，與目前在成人顱腦神經(jīng)科廣泛應(yīng)用的經(jīng)顱運動多普勒血流超聲（transcranial doppler sonogra‐phy）方法相比，這種經(jīng)腦血流速度測定方法可以直視大腦血管壁的走行，使不同部位血流測定更具醫(yī)學選擇性，數(shù)據(jù)更為準確[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，此項技術(shù)對圍產(chǎn)期缺血缺氧新生兒出生后12～24 h腦血流變化的監(jiān)測及遠期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的判斷有重要意義[20]。

3.4 超聲彈性成像技術(shù)（ultrasound elastogra?phy）超聲人體彈性反射成像掃描是一種新型的人體超聲彈性成像掃描技術(shù)，是一套非侵入性用于測量人體組織內(nèi)部硬度或結(jié)構(gòu)彈性的成像技術(shù)，它主要包括基于應(yīng)變波的彈性反射成像（strainelastog‐raphy，SE）和基于剪切反射波形的彈性反射成像（shear-wave elsatography，SWE），隨著深刻認識到大多疾病在其發(fā)生發(fā)展過程中會影響組織應(yīng)變或彈性，因此彈性成像技術(shù)的應(yīng)用在快速發(fā)展，為疾病生物學的評估提供了一個新的成像技術(shù)[21]。

超聲彈性成像技術(shù)概念最早由OPHIR J等[22]于1991年首次提出，于早產(chǎn)兒腦脊髓組織損傷硬度隨著年齡發(fā)展而發(fā)生改變，彈性成像可同時提示適齡早產(chǎn)兒和適齡足月兒及新生兒各個不同腦區(qū)的智力發(fā)育程度差異，盧丹及陳蓓蕾等專家研究表明，剪切波彈性成像能夠提供腦組織硬度測量數(shù)值，對早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病及腦損傷程度的判斷有很大幫助[23-24]。ALBAYRAK E等[25]研究表明，早產(chǎn)兒丘腦及腦室周圍白質(zhì)硬度明顯低于足月兒的，KIM H G等[26]研究顱腦彈性成像發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)灰質(zhì)的彈性＞腦室周白質(zhì)＞尾狀核，尾狀核和皮質(zhì)下白質(zhì)之間的彈性評分無顯著差異。相信在不久的將來，該手段將在早產(chǎn)新生兒顱內(nèi)疾病的診療中發(fā)揮重要作用。

3.5 三維顱腦超聲成像技術(shù)（3-dimensional cranial ultrasonography，3DUS）1961年BAUM G等[27]首次成功提出三維容積超聲成像的技術(shù)概念，隨后迅速引起了國內(nèi)外專家學者廣泛關(guān)注，利用三維容積超聲成像探查發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒顱腦深層解剖三維結(jié)構(gòu)這個新技術(shù)領(lǐng)域。1999年NAGDYMAN N等[28]拔得頭籌，2001年 OTA T[29]提出了第一代的實時三維超聲設(shè)備，2003年FRANKE A等[30]提出了第二代新的實時三維容積超聲成像設(shè)備，提升了超聲圖像處理質(zhì)量和數(shù)據(jù)處理速度，國內(nèi)也在這一年首次將三維容積超聲成像技術(shù)廣泛引入到對新生兒顱腦進行超聲成像診斷。三維額葉容積超聲成像技術(shù)可以定量化用于評價左側(cè)腦部的損傷和右側(cè)腦部的發(fā)育，如顱內(nèi)顱外出血量、梗死后病灶面積大小、側(cè)腦室薄膜容積、額葉薄膜體積等。QIU W等[31]首次成功提出了一種自動分割腦室的三維容積超聲成像技術(shù)，可定量成像測量顱內(nèi)出血后輕微擴張的腦室額葉容積。對早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血情況可利用三維射頻超聲成像精確定位，RICCABONA M、ABDUL-KHALIQ H等就對早產(chǎn)兒腦頂枕葉的腦出血進行了病變部位的體積測量[32-33]。腦體積是腦發(fā)育的重要指標，為了體現(xiàn)腦室的動態(tài)發(fā)育，CSUTAK R等[34]測量了胎齡27～41周250例小兒腦室容積，并跟蹤6個月，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，腦室容積也逐步增加的發(fā)育規(guī)律。KISHIMOTO J等[35]多項研究結(jié)果表明，三維腦室容積超聲成形圖像比二維射頻超聲成像測量更安全，更能準確有效估計小兒腦室容積大小。立體構(gòu)象隨著三維成像技術(shù)的發(fā)展與完善，三維超聲必然會得到更加廣泛的應(yīng)用，以逼真、立體的腦組織構(gòu)象，向臨床醫(yī)師提供更直觀的疾病診斷依據(jù)，得到一種全新的感受[36]。

3.6 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）CEUS是一種造影劑在現(xiàn)代超聲醫(yī)學成像上的重要應(yīng)用，是通過靜脈輸液注入＜7 μm的超聲微泡后，由于聲阻抗強度失去匹配而使其產(chǎn)生超聲信號能力增強的一種成像超聲技術(shù)。在注射介質(zhì)中通過注入這種超聲聲波造影劑顯著增加了顱內(nèi)回聲，使大腦血管的回聲可視化能力增強[37]，由于這些顱內(nèi)出血通常會同時伴有腦出血灌注的回聲變化，因此只要利用這種超聲聲波造影劑就能準確檢測出這些腦損傷周圍區(qū)域。超聲灌注造影主要有定性和長期定量的峰值評估兩種方法[38]，定性超聲灌注造影方法是主觀診斷檢測異常的高或低灌注。HWANG M等[39]報告了一個6個月大的嬰兒心臟停搏3 h后不明原因的病例，他們接受了超聲造影（CEUS）以診斷近灌注缺失或近腦死亡；定量峰值超聲灌注造影方法是根據(jù)灌注增強的持續(xù)時間-灌注強度增長曲線等來量化其近灌注時的動力學物理參數(shù)，如定量峰值灌注時間、峰值灌注強度和定量曲線下灌注面積等，評估其近灌注增強情況[38]。VINKE E J等[40]用CEUS檢測出腦缺血的敏感性和特異性范圍為75%～96%和60%～100%，該技術(shù)已被建議作為一種測量急性腦損傷患者腦灌注的新方法。相信在不久的將來，該技術(shù)將在早產(chǎn)新生兒顱內(nèi)疾病的早期靶向治療中發(fā)揮重要的作用[39]。

4 總結(jié)與展望

超聲診斷作為一種無創(chuàng)性、可床旁、簡便易行的顱腦醫(yī)學影像檢查診斷方法，在早產(chǎn)兒的顱腦診斷領(lǐng)域是一項實用的顱腦醫(yī)療成像診斷檢查技術(shù)，而且在我國現(xiàn)今國情下，有更強的實用價值，與CT、MRI等顱腦成像診斷技術(shù)可以構(gòu)成一種互補性的關(guān)系。隨著3DUS、CEUS等新型顱腦顯像技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的顱腦超聲成像效果進一步提高，可使人們對于早產(chǎn)新生兒早期顱腦神經(jīng)疾病的防治認識不斷深入，對逐步提高神經(jīng)系統(tǒng)顱腦疾病的臨床診斷治療水平、改善早產(chǎn)新生小兒早期顱內(nèi)出血的治療預(yù)后起到了極大的促進作用。顱腦超聲對于早產(chǎn)兒各種顱腦疾病的醫(yī)學評價已成為不可或缺的醫(yī)學選擇。