自閉癥康復治療的現(xiàn)狀與進展

屈家陽，何正義，李林材，鄒征偉，王茂源，葉俊松，4

（1.贛南醫(yī)學院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院干細胞臨床轉化中心；3.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復科；4.贛南醫(yī)學院心腦血管疾病防治教育部重點實驗室，江西 贛州 341000）

自閉癥又稱孤獨癥（Autistic disorder）或孤獨癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD），是廣泛性發(fā)育障礙（Pervasive developmental disorder，PDD）的代表性疾病，作為一類神經發(fā)育障礙，其特征是社交和溝通障礙、興趣狹隘以及受限或重復的行為[1]，因此自閉癥兒童又稱來自星星的孩子。自閉癥在我國的發(fā)生率近年來呈上升趨勢，有調查顯示，2018年國內ASD發(fā)生率已經增長了3.9%左右[2]，自閉癥患者的護理及康復費用巨大，給家庭和社會都帶來了沉重的負擔。

目前自閉癥的發(fā)病機制仍未明確，MURDOCH J D等[3]研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥的遺傳學因素主要集中在基因突變和染色體異常，包括點突變、基因拷貝數(shù)變異、連鎖區(qū)域和microRNAs等。然而，一些學者認為其發(fā)病機制可能與神經免疫有關[4]，還有一些學者提出自閉癥可能也受腦-腸軸的影響[5]。隨著對自閉癥的深入研究，越來越多證據(jù)表明，自閉癥的病因不是單一的，可能受基因和環(huán)境因素共同影響。因此，這也使得其治療變得十分棘手，至今仍無針對自閉癥的特效藥物。盡管康復訓練是國內外公認改善自閉癥核心癥狀、提高患兒生活質量的最有效方法，但康復訓練周期漫長、進展緩慢且兒童自閉癥的康復存在嚴重的失范或失序狀態(tài)（即亂象），這不僅妨礙了自閉癥兒童最佳康復訓練時間，更造成了極惡劣的社會影響[6]。本文從康復治療師的角度對自閉癥康復治療的方法進行梳理，以期為治療師在自閉癥康復訓練方法的選擇上提供一些參考。

1 常規(guī)開展的康復治療方法

1.1 行為干預治療通過早期的行為干預改善自閉癥兒童的問題行為，被運用于自閉癥的康復治療中，并且被證實有效[7]。其中運用最廣泛的是應用行為分析（Applied behavior analysis，ABA），最基本的原理就是刺激-反應-強化，用于教授廣泛的社交、語言、認知和自我照顧技能，以及減少不當行為。應用行為分析運用于自閉癥兒童康復訓練的突出特點表現(xiàn)為：⑴將動作分解為小的單元；⑵恰當?shù)厥褂脧娀绦颍ㄡ槍Σ煌膫€體、不同的時期、不同的動作）；⑶干預應盡早實施（一般認為3歲之前為宜）；⑷干預應長時間實施[8]。它包括DTT回合式教學法、ESDM早期丹佛模式、PRT關鍵反應療法、PECS圖片交流系統(tǒng)等教學策略，而DTT回合式教學應用最為廣泛。應用行為分析法運用時需要將強化貫穿其中，在自閉癥兒童完成正確指令或達到期望反應后，予以強化物獎勵，如食物、玩具、飲料等。而后可將強化物慢慢過渡為次級強化物，如代幣、口頭贊揚、擁抱、豎大拇指等。雖然行為干預治療確實行之有效，但其耗時長，需要反復地訓練。這個過程較枯燥，即使在患兒完成任務后及時予以強化，但隨著時間的推移，強化效果也會減弱，且筆者對于重復的訓練是否會加重自閉癥兒童的刻板行為存在著疑問。將動作分解為小單元的確使患兒更容易掌握，但同時也破壞了動作的完整性，削弱了整體動作的目的性和指向性。此外，這對家長的要求也很高，需要家長在日常生活中去運用，以維持干預效果。

1.2 感覺統(tǒng)合訓練感覺統(tǒng)合訓練是指基于感覺統(tǒng)合失調患者的神經刺激需要，引導對感覺刺激作適當反應的訓練，此訓練提供前庭（重力與運動）、本體感覺（肌肉與感覺）及觸覺等刺激的全身運動，其目的不在于增強患者的運動技能，而是改善患者腦部處理或組織各種感覺信息的能力[9]。感覺統(tǒng)合訓練不直接強化學習，而是采用游戲的方式讓兒童在玩的過程中感到快樂，從根本上解決學習困難、多動、注意力不集中、語言遲緩和人際關系淡漠等，改善感覺統(tǒng)合失調癥的腦功能障礙和學習困難[10]。目前感覺統(tǒng)合訓練廣泛運用于兒童康復，甚至越來越多的正常兒童也進行感覺統(tǒng)合訓練，以促進身心全面發(fā)展。有研究表明，自閉癥兒童大約90%患有感覺統(tǒng)合失調[11]，因此感覺統(tǒng)合訓練對于自閉癥兒童還是很有必要的。常見的感統(tǒng)訓練包括滑板、平衡腳踏車、平衡木、萬項組合、羊角球、觸覺毛刷、大龍球、秋千和蹦床等。治療師可根據(jù)患者需要設計個性化訓練項目，與其他患兒組隊進行訓練可更好地激發(fā)患兒的主動性。在感覺統(tǒng)合訓練中也可適當穿插行為干預治療，患兒在此情境下更易接受。

1.3 言語訓練自閉癥兒童由于自身原因使得語言發(fā)展受到限制，難以清晰準確地使用語言表達自身的想法和需要，再加上與人傾訴、相處的欲望不強，導致其與人交談時難以實現(xiàn)有效溝通，這會對他們的學習、生活、社會交往產生不良影響[12]。

常規(guī)的言語訓練有：⑴呼吸訓練：增加患兒的肺活量，為正常發(fā)聲及交流奠定基礎，如吹卡祖笛、吹泡泡、吹蠟燭等；⑵構音訓練：糾正患兒的錯誤發(fā)音，引導其正確的音節(jié)發(fā)音姿勢，如n的發(fā)音，需注意舌尖和齒齦的發(fā)音部位，可在患兒的齒齦涂抹蜂蜜來引導；⑶口舌運動訓練：增加患兒口舌的靈活及協(xié)調性，可運用吸舌器、伸舌舔物、口舌操等方法；⑷敘述訓練：讓患兒重復一段話或讀一段故事，鼓勵其言語表達。對于言語功能障礙較嚴重的患兒，我們可采用代償方式運用輔助溝通系統(tǒng)，通過點擊圖片或文字和聲音表達自己想要的話，以此進行溝通，但這只是暫時的，并不能將它作為依賴性的方法而忽略了常規(guī)的言語訓練。言語訓練的重點不應局限于說話本身，而是要讓患兒通過語言表達自己的想法和需求，這才是有意義的言語訓練。

1.4 結構化教育結構化教學方案的核心概念包括以下2個內容：結構化和個性化。結構化是指將物理環(huán)境、作息時間、工作學習組織等方面進行一個結構化調整，使得自閉癥兒童對所接觸的事物具有可預測性[13]。結構化教育康復訓練也遵循個性化原則，通過干預患兒理解、描述等行為過程，提升其語言理解及表達能力，同時改善行為異常、社交障礙等癥狀，進而強化患兒日常生活能力[14]。像商場里的指示牌、道路上的紅綠燈以及廁所的男女標志，這些都是結構化在我們日常生活中的體現(xiàn)。而自閉癥兒童的結構化教學，首先要根據(jù)自閉癥兒童檢查評估結果制定患兒的結構化教育計劃和教育目的，然后根據(jù)制定的訓練方法結合患兒具體情況制定結構化教育表與時間表，讓自閉癥兒童訓練時嚴格遵循制定的計劃進行訓練。訓練場地也要結合訓練目的設置不同的區(qū)域，嚴格要求患兒按區(qū)域功能進行活動。訓練過程中利用身體圖片、文字、身體語言等方法引導患兒進行活動，并正確指導患兒康復訓練的技巧、注意事項等。結構化教育可讓患兒了解日常生活活動的順序，讓生活更加規(guī)律；對生活場所的功能有所了解，養(yǎng)成良好的生活習慣；可將訓練時學到的技能運用到日常生活中，提高其生活自理能力。

每例患兒都具有差異性，因此應針對患兒的病情、生活習慣、興趣愛好、家庭背景等調整訓練內容，進行針對性訓練，并根據(jù)康復的不同階段調整訓練計劃，而訓練方法也不應過于分離，更應相互融合以提升康復治療效果。但此方法對于場地要求較嚴格，許多治療機構無條件開展。筆者認為，結構化教育可使自閉癥兒童更好地理解各種活動的目的與指向，易于其將學習到的技能泛化于日常生活中，應當推廣應用。

有研究表明[7，14-16]，自閉癥常規(guī)康復干預治療取得了一定的效果，見表1。

表1 自閉癥常規(guī)康復干預治療療效

2 藝術治療

藝術為缺乏語言技巧的個體或詞句不足以表達的情感提供了一種交流體驗的方式，專業(yè)藝術療法始于20世紀中期，通過例如素描或油畫等非語言形式讓人們表達自我，被視作一種恢復健康的手段[17]。藝術治療彌補了自閉癥傳統(tǒng)干預方法的不足，突破了傳統(tǒng)的教學模式，其氛圍更加輕松，更易于患兒接受；培養(yǎng)患兒的興趣愛好，幫助患兒尋找情緒宣泄的途徑；通過藝術的創(chuàng)作，建立起與患兒溝通的橋梁。

2.1 音樂療法1749年，倫敦著名醫(yī)生RICHARD BROCKLESBY在他的書《Reflections on the Power of Music》中生動描述了音樂的治愈能力，引起了人們的廣泛關注和討論[18]，而后音樂療法作為一種醫(yī)療手段被廣泛應用。研究表明，音樂療法可以幫助自閉癥兒童改善其主要核心癥狀，包括社會互動、言語交流、積極行為和社會情感互惠，音樂療法也可能有助于增強治療環(huán)境中的非語言交流能力。此外，在次要癥狀改善方面，音樂療法可能有助于提高自閉癥兒童的社會適應能力，并有助于提高親子關系的質量[19]。早期的音樂療法多是患兒被動聆聽，隨著音樂療法的發(fā)展，進而產生了由患兒主動參與的音樂療法。主動音樂療法通過營造輕松愉悅的治療氛圍，調動患兒參與的積極性，通過演奏樂器或歌唱等形式使患兒主動參與其中，進而達到治療目的。對于自閉癥兒童而言，結合其年齡特質和身心特征，主動音樂治療不失為一種有效的、可資利用的康復手段[20]。自閉癥兒童可通過演奏簡單的易操作的樂器如非洲鼓、豎笛、口風琴等愉悅身心、放松心情，同時演奏時手指的活動可鍛煉患兒的精細功能。操作架子鼓等打擊樂時，可以宣泄、釋放患兒的負面情緒，此外，有節(jié)奏的打擊樂，可促進患兒肢體配合、提升患兒整體協(xié)調性。

在音樂教學中，治療師通過指導患兒樂器的正確使用方法，促進患兒的交流認知能力。治療師也應鼓勵患兒自由發(fā)揮，增強其自信心，通過音樂表達，釋放自己的情感。筆者相信音樂療法會給自閉癥兒童帶來一條歡快的康復之路。

2.2 美術治療美術治療包括繪畫、剪紙、泥塑等，其中繪畫治療在表達性藝術治療中有著特殊的地位，它是一種視覺圖像藝術。圖像是抽象的符號語言，它依靠非語言的溝通方式，避免了幼兒或特殊兒童由于認知差異、語言障礙和防御心理所引起的溝通障礙問題[21]。繪畫治療對技巧的要求不高，可以安全釋放患兒的負面情緒，同時表達其內心感受，其作品的聯(lián)想和投射都有助于治療師和家長進入其內心世界。

3 自閉癥康復治療方法的新探索

3.1 同伴支持治療面對我國龐大的自閉癥群體，我國也出臺了相關政策對其進行教育安置，其中就強調融合教育和隨班就讀。在這個背景下借鑒國外的做法，國內也進行了同伴支持治療的嘗試。同伴介入法，是指由研究者培訓有社交能力的普通兒童，通過指導他們與自閉癥兒童建立恰當?shù)纳缃荒Ｊ?，強化自閉癥兒童合適的社交行為以提升自閉癥兒童社交技能[22]。由于同伴優(yōu)勢視角帶有的真誠與平等的特點，使得兒童獲得了真正的自尊與交往的動力[23]。

在同伴的選擇上，雖然不同年齡的普通兒童均可作為同伴參與自閉癥兒童的社交能力干預，但一般選擇同齡或同班普通兒童為宜。值得注意的是，同伴選擇標準是否包含社交能力并不影響自閉癥兒童社交能力干預、維持及泛化效果，但教師或研究者總是傾向于選擇社交能力較強的普通兒童作為患兒的介入同伴[24]。近年來也有學者嘗試以輕度自閉癥兒童作為同伴，以達到共同進步的效果。同伴支持治療為學齡前自閉癥兒童融入課堂提供了可能，但融合教育涉及的人員眾多，需要普通學生、家長、老師、社會人員、學校、家庭等全力配合，這招致大量反對的聲浪，融合教育的開展舉步維艱。然而筆者相信隨著國內不斷地探索以及政府層面的政策支持，我們會找到適合我國國情的特色融合教育方式，讓自閉癥兒童更好地享受教育福利。

3.2 動物輔助療法動物輔助療法廣義上指在社會工作實踐中，社會工作者基于動物與人的互動成效，以陪伴為切入點，將動物所具備的天賦和情感融入服務人類的過程中，為人們提供情感支持、心理治療以及技能發(fā)展服務，讓人們在有動物參與的服務過程中實現(xiàn)身心治愈和發(fā)展[25]。動物輔助療法有其獨有的康復優(yōu)勢：⑴動物能帶領自閉癥兒童走出自己的世界，幫助他們建立與周圍環(huán)境和人的聯(lián)系；⑵動物提供無歧視的、自然的接納方式，讓患兒更加放松；⑶擁抱或觸摸動物可以給患兒提供安全的、愉悅的身體接觸，它能為自閉癥兒童提供情感與心理治療[26]。而此方法所用的動物與我們日常生活中的寵物有著本質區(qū)別，動物輔助療法使用的動物需要進行專業(yè)訓練以達到輔助治療的資質，且需要專業(yè)的從業(yè)人員引導患兒與動物接觸。這也使得動物輔助療法無法大規(guī)模開展。

康復訓練雖然在改善自閉癥核心癥狀中取得了一定的效果，但耗費的精力、物力與其取得的效果并不匹配，并且康復訓練更多的是干預自閉癥的問題行為，強化正確的行為以及周圍環(huán)境對患兒的感覺輸入。這僅僅是一種外周干預的手段，并未解決造成自閉癥的根本問題。賈杰[27]曾提出中樞-外周-中樞的閉環(huán)康復模式，筆者認為此模式在自閉癥的康復中也同樣適用，然而，目前并無針對自閉癥“中樞”的治療手段。因此，尋找自閉癥新的干預手段具有重要的科學意義。

4 干細胞治療自閉癥

正如我們所知，目前并無針對自閉癥的特效藥物。當前自閉癥的臨床治療通常采用抗精神病藥、抗抑郁藥等緩解癥狀[28]，然而這些藥物并不能從根本上改善自閉癥患者的核心癥狀，且隨著患兒年齡增長，用藥頻率也隨之增高。此類藥物也具有一定的不良反應，如利培酮會使食欲增加、體重增加并且影響內分泌；阿立哌唑不良反應主要為輕微鎮(zhèn)靜、錐體外系不良反應和流涎[29]。干細胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細胞。隨著干細胞研究的發(fā)展，通過干細胞治療自閉癥進入了研究人員的視野。目前應用于自閉癥治療的干細胞類型有胎兒干細胞、間充質干細胞、神經干細胞、脂肪干細胞、臍帶/羊膜干細胞、造血干細胞、誘導性能干細胞iPSC[30]。其中人臍帶間充質干細胞（Human um‐bilical cord mesenchymal stem cell，hUCMSC）具有獲取簡單、來源廣泛、可多向分化、無排斥反應、不存在倫理問題等優(yōu)點，成為了干細胞研究領域的焦點[31]。

雖然自閉癥的發(fā)病機制仍不明確，但自閉癥兒童因為存在炎癥反應改變和組織灌流不足所致的癥狀，因此有研究認為，腦組織灌流不足和免疫異常是其病因[32]。有研究發(fā)現(xiàn)，臍血造血干細胞和臍帶間充質干細胞具有免疫調節(jié)和改善腦內微循環(huán)的功能[33]，因此，通過間充質干細胞治療自閉癥就有了理論可能，目前國內已有干細胞治療自閉癥的臨床案例，如楊華強等[34]通過臍血干細胞和臍帶間充質干細胞聯(lián)合移植治療2例自閉癥兒童，治療后患兒的臨床癥狀明顯緩解，隨訪6個月余癥狀持續(xù)緩解無復發(fā)、無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并且2例患兒孤獨癥評定量表評分（Childhood autism rating scale，CARS）較治療前明顯降低、臨床總體印象量表評分（Clinical global impressions scale，CGIS）較治療前明顯好轉。LV Y T等[35]將37例被診斷為自閉癥的受試者分為3組：CBMNC組（14例受試者，接受CBMNC移植和康復治療）、組合組（9例受試者，接受CBMNC和UCMSC移植和康復治療）以及對照組（14例受試者，僅接受康復治療）。在治療24周后，兩個治療組的CARS、ABC評分和CGI評估與對照組相比有顯著差異，CBMNC和UCMSC的聯(lián)合移植顯示出比單獨CBMNC移植更好的治療效果。

眾所周知，自閉癥的神經生物學很復雜，但越來越多的證據(jù)表明，自閉癥涉及抑制性GABA能神經遞質系統(tǒng)的破壞[36]，與自閉癥相關的GABA能缺陷可能導致前額葉皮質（Prefrontal cortex，PFC）活動失調，并最終導致自閉癥的核心癥狀。具體而言，自閉癥兒童的PFC中含小白蛋白（Parvalbumin，PV）的中間神經元減少，提示恢復該區(qū)域的中間神經元功能可能是自閉癥的一種新型治療方法。神經元間前體細胞具有獨特的存活、遷移和整合到皮層回路的能力，并在移植到大腦后表現(xiàn)為GABA能表型[37]。DONEGAN J J等[36]將含有雙重熒光報告基團（Lhx6：：GFP和Nkx2.1：：mCherry）的J27小鼠胚胎干細胞系分化為中間神經元，并注射到放置在立體定位儀中Poly I：C模型的雙側大腦中動脈，發(fā)現(xiàn)將PV移植到mPFC可以緩解精神分裂癥和自閉癥樣的社交和認知功能缺陷，并且有效減少了行為的刻板印象。通過改變神經元回路，而不是從藥理上暫時增加GABA能信號來改善自閉癥癥狀，提示胚胎干細胞分化為神經元間前體移植可能為一種更持久的治療策略。

雖然自2013年后，因國內相關政策的改變，臨床中通過干細胞治療自閉癥的案例驟減，但這并不代表干細胞治療自閉癥不是一種有效的方法。目前通過干細胞治療自閉癥的研究仍在繼續(xù)，只是為了降低臨床應用風險，需要研究人員在動物水平上提供更多的實驗證據(jù)。相信隨著研究人員的深入探索，干細胞治療自閉癥的機制會更加明確，通過干細胞治療自閉癥也將在臨床上得到推廣使用?？梢灶A見不久的將來，干細胞療法綜合早期干預會是自閉癥治療的新方向。

5 小結

自閉癥的康復道路漫長且艱巨，可能經過長時間的治療，取得的效果卻不那么盡如人意。但治療師仍要有自己的治療思路，適時地評估并調整訓練計劃，不能盲目地訓練。尚無一種方法是可改善自閉癥的全部癥狀，需要治療人員有選擇地綜合運用各種方法進行治療。此外，家長在家庭生活中的家庭治療也至關重要。干細胞療法被認為是針對與自閉癥相關的核心行為缺陷的新式治療策略，但仍需要大量的研究論證。筆者認為，隨著研究人員對自閉癥的發(fā)病機制和干細胞技術的不斷深入研究，干細胞治療一定會轉化為自閉癥臨床治療新技術，干細胞的注射治療綜合各種康復治療手段的干預將是未來自閉癥治療的新模式。且隨著社會的發(fā)展，整個社會環(huán)境對自閉癥患者也會更加寬容，自閉癥兒童在得到治療的同時將會更加容易融入校園、融入社會。這也將改變目前自閉癥康復治療被動的現(xiàn)狀，更加符合生物-心理-社會的醫(yī)學模式。