全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠與巴林特小組工作

王敬麗 郁晴文 黃正一 陶劍文 戴俊明 何燕玲 王一波(通信作者)

200442上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科1，上海

200032復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)和健康教育學(xué)教研室2，上海

200032上海市精神衛(wèi)生中心精神科3，上海

200011上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院心內(nèi)科4，上海

職業(yè)倦怠一詞最早由美國臨床精神病學(xué)家DadidFreudenberger 于1974年提出[1]，通過對向濫用藥物的青年提供幫助的志愿者進行觀察，從臨床心理學(xué)角度提出，職業(yè)倦怠是以人為服務(wù)對象的工作者為主。1982年Maslach[2]從社會心理學(xué)的視角，將職業(yè)倦怠描述為在以人為服務(wù)對象的職業(yè)領(lǐng)域中，個體所表現(xiàn)出的一種情緒耗竭、人格解體和成就感降低的3個主要維度綜合癥狀。醫(yī)護人員面對患者和家屬需要付出大量的情感，所以是職業(yè)倦怠的高發(fā)人群。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和家庭醫(yī)生責任制建設(shè)為全科醫(yī)生帶來機遇的同時，也為其帶來了新的挑戰(zhàn)和壓力。近年來國內(nèi)研究者對基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生團隊成員職業(yè)倦怠進行相關(guān)研究，張奚等[3]在2017年10月-2018年2月對我國東、中、西部3 244例全科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在情感耗竭、去人格化、個人成就感降低維度中處于高度倦怠的全科醫(yī)生占比分別為43.17%、22.93%、41.19%。盧慧敏等[4]在2017年對徐州28個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查顯示，568位家庭醫(yī)生團隊成員(包括全科醫(yī)生165 例、護士272 例、公共衛(wèi)生醫(yī)生131 例)的職業(yè)倦怠陽性檢出率為75.4%，其中情感衰竭、去個性化、個人成就感降低維度的中、重度倦怠占比分別為51.8%、34.7%、66.0%。上海在閔行區(qū)、浦東區(qū)和奉賢區(qū)的研究顯示，2015年調(diào)查閔行區(qū)所有家庭醫(yī)生414例中職業(yè)倦怠總陽性率為79.2%，重度職業(yè)倦怠為12.3%[5]。2016年對浦東遠郊5個社區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，85例下社區(qū)的全科醫(yī)生職業(yè)倦怠總陽性率為96.47%，其中中、重度占40%[6]。費春華等[7]在2019年調(diào)查了奉賢區(qū)242例全科醫(yī)生，職業(yè)倦怠癥狀陽性率為66.5%，其中情感耗竭、去人格化和個人成就感低的檢出率分別為18.6%，51.2%和16.5%。常璇[8]研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度一般，職業(yè)倦怠檢出率為43.2%，輕度倦怠為19.0%，中度倦怠為24.2%。

許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠的影響因素包括年齡、性別、值班情況、地區(qū)、受教育程度、工作時間、加班情況、社會支持和職業(yè)壓力水平等。職業(yè)倦怠除直接影響全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量外，同時與隱性缺勤、離職意愿、心理健康狀態(tài)等密切相關(guān)。隨著職業(yè)倦怠程度的增加，隱性缺勤所致的健康生產(chǎn)力受損程度越高，其中高度職業(yè)倦怠者其隱性缺勤所致健康生產(chǎn)力受損程度是無職業(yè)倦怠者的12.61倍[9]。醫(yī)護人員職業(yè)倦怠感與離職傾向呈正相關(guān)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠在工作壓力與焦慮、抑郁傾向關(guān)系間起中介作用。有學(xué)者提出，改善工作環(huán)境和提高社會支持、優(yōu)化工作模式、降低工作壓力、提高待遇和職業(yè)認同感等措施以緩解職業(yè)倦怠，提高工作積極性，改善服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，降低離職傾向，促進心身健康，穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊伍，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療衛(wèi)生人才的流失，但是很少研究者提到巴林特小組工作[10-15]。

巴林特小組工作是匈牙利精神分析學(xué)家米歇爾·巴林特于1950年初在英國創(chuàng)立的一個專門針對緩解全科醫(yī)生職業(yè)壓力的培訓(xùn)和研討小組。通過聚焦職業(yè)化醫(yī)患關(guān)系的小組討論，從不同角度再現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系，提供多個視角并產(chǎn)生新的觀點和認識到移情在醫(yī)患關(guān)系中的作用影響，從而更好地理解患者和自己，同時幫助案例提供者釋放情緒和壓力、獲得小組成員理解和支持，提高職業(yè)認同感，增進醫(yī)患溝通能力，緩解職業(yè)壓力，減少職業(yè)耗竭，提高醫(yī)務(wù)人員心理健康水平，促進人格細微而顯著的改變。巴林特小組工作通常為8～12名成員圍坐在一起，由1～2名接受過培訓(xùn)的組長帶領(lǐng)，通過小組成員自我介紹、活動守則、征集案例、案例事實澄清、小組討論、案例匯報者反饋和組長總結(jié)等步驟進行工作[16-17]，一次小組工作持續(xù)90 min。如果有觀摩人員，可以圍坐在外圈，但在巴林特小組工作期間只能觀摩，不能參與發(fā)言。巴林特小組是國際知名的全科醫(yī)生培訓(xùn)方法，2003年中德合作心身醫(yī)學(xué)項目中巴林特小組工作理念走入中國，2005-2009年“Asia-Link”國際心身醫(yī)學(xué)合作培訓(xùn)項目，引入巴林特小組工作形式。2011年中國巴林特聯(lián)盟正式成立并舉辦第一屆北京國際巴林特小組會議，至今已舉辦9屆北京國際巴林特小組會議。

近年來，上海市精神衛(wèi)生中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、廣東精神衛(wèi)生中心等單位舉辦培訓(xùn)，并開展相關(guān)科研活動，巴林特小組工作在醫(yī)療機構(gòu)和心理咨詢機構(gòu)迅速擴大影響。國內(nèi)外學(xué)者在不同的醫(yī)療機構(gòu)、不同人群、甚至不同崗位的護理人員均開展巴林特小組工作研究，顯示巴林特小組工作對改善醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，緩解醫(yī)護人員職業(yè)壓力和職業(yè)倦怠有明顯效果[18-22]。陳華等[18]研究顯示，通過巴林特小組工作，83.0%的醫(yī)生能夠識別和處理自己的情緒壓力，78.6%的醫(yī)生認識并感受到自身角色在醫(yī)患關(guān)系中的作用和責任。張培等[19]在社區(qū)家庭醫(yī)生和護士的研究中發(fā)現(xiàn)，開展巴林特小組活動，能明顯緩解社區(qū)醫(yī)護人員職業(yè)倦怠，提高醫(yī)護人員職業(yè)技能，進一步改善醫(yī)患關(guān)系，促進心理健康。

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫(yī)護人員除了需要面對常規(guī)的感染風(fēng)險，更有職業(yè)帶來的工作壓力和患病風(fēng)險，心理健康面對巨大挑戰(zhàn)，更加需要巴林特小組工作的支持。為了適應(yīng)疫情防控需要和支持醫(yī)務(wù)人員，國內(nèi)外陸續(xù)開展在線巴林特小組工作。在線工作秉承團體工作的本質(zhì)和精神動力學(xué)的理論基礎(chǔ)不變，參考近年來國際嘗試的在線巴林特小組工作模式，從現(xiàn)場轉(zhuǎn)移到線上會議室、安全和保密設(shè)置、小組工作的每個步驟及時間，總時間依然維持為90 min[23-25]，僅在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下工作的設(shè)置和形式做出必要的修改。國外開展在線巴林特小組，美國學(xué)者Nease等[23]指出，在線巴林特小組工作有效，并且建議推廣；澳大利亞學(xué)者Koppe等[24]指出，在線巴林特小組工作可行，并且可以改善鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的職業(yè)壓力、心理技能和醫(yī)患關(guān)系。而且在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，國內(nèi)各地均針對一線醫(yī)務(wù)人員開展了不同巴林特小組活動，如李微等[26]研究顯示巴林特小組能有效緩解護士抗擊新型冠狀病毒肺炎工作中的壓力；陳朵多等[27]發(fā)現(xiàn)在線巴林特小組工作可以改善護士的職業(yè)壓力，提高共情能力。在線開展巴林特小組工作得到了參加者的認可，但是在推廣在線巴林特小組工作時必須做好網(wǎng)絡(luò)安全管理(不得私自錄像、錄音等)，簽署書面保密承諾書(含電子形式)。2020年在線巴林特小組工作與學(xué)習(xí)中國專家共識，規(guī)范了在線巴林特小組工作的設(shè)置、流程和網(wǎng)絡(luò)安全等要求[28]。

全科醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴重，新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層醫(yī)療機構(gòu)職工工作壓力加大，建議針對全科醫(yī)生開展巴林特小組工作的培訓(xùn)和線上、線下活動，改善職業(yè)倦怠，正念練習(xí)放松心身，促進心理健康，提升家庭醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，提高工作效率，更好堅守抗疫一線，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。