經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室15例體會(huì)

蔡義進(jìn) 石英佐(通信作者)

214000無錫市兒童醫(yī)院，江蘇無錫

梅克爾憩室(MD)是常見的小兒先天性消化道畸形，又稱為回腸遠(yuǎn)端憩室，由胚胎期卵黃管退化不全導(dǎo)致。正常人群出現(xiàn)MD 概率為1%～2%，大部分患兒一般無癥狀，其中8%～22%會(huì)出現(xiàn)憩室炎、便血、穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，其中以消化道出血多見[1]。因MD主要發(fā)生于小兒群體，嚴(yán)重影響患兒身體健康及成長(zhǎng)發(fā)育，不利于預(yù)后。所以有效的治療方式非常重要，臨床針對(duì)MD 患兒一般采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，雖然能達(dá)到相應(yīng)的治療效果，但對(duì)于患兒的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響預(yù)后及生活質(zhì)量[2]。隨著腹腔鏡治療技術(shù)的發(fā)展及推廣使用，現(xiàn)階段臨床針對(duì)小兒MD一般開展經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療。本研究為分析經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒MD 的有效性，將收治的15例MD患兒作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

將我院2017年6月-2020年6月收治的15 例MD患兒作為研究對(duì)象，其中男9例，女6例；年齡10個(gè)月～13 歲，平均(5.12±2.33)歲；體重8.50～35.50 kg，平均(18.50±3.56)kg。15 例患兒手術(shù)前均采用彩色多普勒超聲、同位素消化道掃描、腹部CT 等檢查，結(jié)果提示有消化道畸形存在可能，且患兒均符合臨床經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療指征。其中以腹痛為主要癥狀者5例，便血4例，腹痛合并便血2例，嘔吐2例，發(fā)熱1 例，腹脹1 例。15 例患兒在手術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，并予擴(kuò)容補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，待基本糾正脫水及電解質(zhì)紊亂后進(jìn)行手術(shù)治療，其中7例便血患兒術(shù)前血紅蛋白(Hb)＞90 g/L，術(shù)前未予輸血支持；排除麻醉禁忌證患兒、先天性心臟病患兒、不同意參與本研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

方法：15例MD患兒實(shí)施經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療，手術(shù)前禁食、禁水8 h，常規(guī)實(shí)施術(shù)前準(zhǔn)備，插入胃管，留置尿管排空膀胱，為患兒實(shí)施氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉，麻醉處理后協(xié)助患兒實(shí)施仰臥位接受手術(shù)治療，建立CO2人工氣腹，將氣腹壓力維持在8～10 mmHg范圍內(nèi)。經(jīng)臍部置入多通道單孔平臺(tái)，以5 mm 腹腔鏡探查腹盆腔。經(jīng)多通道單孔平臺(tái)置入無損傷腸鉗，先找回盲部，再向近端小腸依次探查，找到腸管病變后，用腸鉗鉗夾住憩室兩側(cè)的無血管區(qū)域，夾緊并固定憩室及其臨近腸管組織。將臍部切口上下延長(zhǎng)至3 cm，將MD 及部分小腸提出臍部切口，撤銷氣腹，在直視下分離、結(jié)扎腸系膜血供，切除憩室及兩端各約5 cm 腸管，局部碘伏消毒后橫行腸管全層縫合，漿肌層加強(qiáng)。檢查腸壁血運(yùn)佳、通過性可、無漏氣漏液、無活動(dòng)性出血后還納腸管。止血鉗提起臍部切口后，采用可吸收性縫線連續(xù)縫合腹膜及肌層組織，結(jié)束后間斷縫合皮膚，醫(yī)用膠黏合傷口結(jié)束手術(shù)，標(biāo)本經(jīng)家長(zhǎng)送病理檢查。手術(shù)操作結(jié)束后監(jiān)測(cè)患兒生命體征指標(biāo)變化情況，并結(jié)合患兒實(shí)際情況、術(shù)后康復(fù)等給予抗生素以抗感染。

觀察指標(biāo)：觀察所有患兒手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(腸管損傷、腸梗阻、大便帶血、傷口感染等)，術(shù)后出院時(shí)間、家屬對(duì)切口的滿意度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

15 例患兒術(shù)后經(jīng)臨床病理檢查確診為MD，與術(shù)前診斷相符，均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間110～130 min，平均(90.03±0.56)min。15 例患兒術(shù)后恢復(fù)效果較好，且無腸管損傷、腸梗阻、大便帶血、傷口感染等并發(fā)癥，均在術(shù)后7～10 d 后出院。15 例MD 患兒術(shù)后臍部切口較為隱蔽，隨訪1年所有患兒臍部均不存在明顯可視性瘢痕，且患兒術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育良好，治療有效性達(dá)100%，患兒家屬滿意度較高。

討 論

MD 是常見的小兒消化道畸形，發(fā)病率為2%，不具有典型性臨床表現(xiàn)，并且在不同年齡段表現(xiàn)差異較大。MD 屬于小腸最多發(fā)的先天性畸形現(xiàn)象，多見于兒童群體，在成年人中較為少見，多數(shù)MD 患兒終身無癥狀，但是往往會(huì)由于其導(dǎo)致的并發(fā)癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，較常見癥狀包括惡心嘔吐、腹痛、便血等。由于憩室內(nèi)異位組織的存在及憩室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等因素影響，使其極易并發(fā)憩室穿孔、腸梗阻、憩室炎、憩室出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育及身體健康。但是并發(fā)癥多數(shù)不具備特異性，故術(shù)前診斷難度較高，容易被忽視而不能及時(shí)有效治療[3]?，F(xiàn)階段隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，超聲、同位素消化道掃描、腹部CT 可作為可疑MD 的常規(guī)診斷方法[4]，本組15 例患兒均經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查明確診斷，為手術(shù)治療的開展提供相應(yīng)的影像學(xué)依據(jù)，提高手術(shù)治療有效性及安全性。

MD 在臨床中最常用的手術(shù)方式為憩室切除聯(lián)合小腸吻合術(shù)，憩室基底較窄可行楔形切除后腸吻合，由于MD 患兒14%～34%可出現(xiàn)憩室炎，所以應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療，其中多采用抗革蘭陰性和陽性菌藥物，并聯(lián)用抗厭氧菌藥物，以改善患兒預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。但在以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療過程中，對(duì)患兒創(chuàng)傷較大，手術(shù)治療過程中對(duì)腸管干擾較多，術(shù)后腸功能恢復(fù)慢，而且極易引發(fā)腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥，加之患兒活動(dòng)性不可控等因素影響，還會(huì)增加術(shù)后切口感染和出血概率，不利于患兒預(yù)后，具有一定的局限性[5]。

當(dāng)前，隨著微創(chuàng)外科治療技術(shù)的發(fā)展和推廣，腹壁無瘢痕微創(chuàng)手術(shù)成為新的研究方向，其基本入路主要為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)及經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)治療。單孔腹腔鏡主要是經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)，是近年來發(fā)展速度較快的微創(chuàng)外科技術(shù)之一，在腹腔鏡技術(shù)治療的基礎(chǔ)上有學(xué)者嘗試實(shí)施單操作孔、單部位腹腔鏡手術(shù)治療，獲得顯著效果[6]。在針對(duì)MD 患兒實(shí)施手術(shù)操作過程中單操作孔移至臍部，操作中的距離變化相對(duì)較為容易及適應(yīng)，也屬于鄰近部位的三孔技術(shù)。經(jīng)臍單部位腹腔鏡相較于開放手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)，既可以術(shù)中快速明確診斷，減少術(shù)中探查時(shí)間，又可以在最大程度上減少對(duì)患兒腹腔的干擾，降低術(shù)后并發(fā)癥如腸粘連、腸梗阻等發(fā)生率，同時(shí)傷口較為隱蔽，手術(shù)切口瘢痕小，達(dá)到良好的美容效果[7]。

在實(shí)施經(jīng)臍單部位腹腔鏡技術(shù)治療MD 的過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①對(duì)于年齡較小的患兒尤其是嬰幼兒操作時(shí)應(yīng)精準(zhǔn)，減少副損傷的出現(xiàn)。②小兒腹腔空間較成年人狹小，腸管游離度大，位置相對(duì)不固定，術(shù)中探查病變腸管困難，需先找到位置相對(duì)固定的回盲部，由遠(yuǎn)端腸管向近端依次探查，探查腸管盡量細(xì)致全面，避免遺漏可能。③單部位腹腔鏡操作，鏡頭與操作鉗容易碰撞摩擦，增加手術(shù)困難，可使用石蠟油等無菌潤(rùn)滑劑涂抹鏡頭、操作鉗，可顯著減少摩擦，同時(shí)使單孔平臺(tái)3個(gè)操作孔呈倒三角形排列，并始終保持鏡頭在兩把操作鉗中間位置，有效避免鏡、鉗碰撞發(fā)生[8]。④切除腸管病變的過程中應(yīng)注意力度，減少切開過深導(dǎo)致黏膜損傷及切開過淺導(dǎo)致分離困難現(xiàn)象，分離肌層時(shí)需緩慢用力分開，注意操作過程中的動(dòng)作輕柔舒緩，最大程度減輕對(duì)患兒機(jī)體的損傷[9]。⑤在手術(shù)操作中共同通過臍部的Trocar 容易發(fā)生碰撞現(xiàn)象，使得置入腹腔內(nèi)的觀察鏡和操作鉗會(huì)出現(xiàn)較大的交叉沖突，影響腔鏡下特有的腸管、鉗及鏡三角關(guān)系，增加手術(shù)治療難度。因此，在實(shí)際手術(shù)操作過程中應(yīng)將Trocar不設(shè)在統(tǒng)一平面上，可以一左一右或一上一下，減少器械操作中的碰撞。術(shù)者應(yīng)在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡操作技術(shù)基礎(chǔ)上再進(jìn)行單孔腹腔鏡操作，并根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式。術(shù)中逐段探查腸管時(shí)，每次探查距離不易過大，并且探查時(shí)應(yīng)單人操作，鏡頭隨抓鉗同時(shí)移動(dòng)，可獲得較大的操作空間，故要求手術(shù)操作及扶鏡者均為同一人，以此強(qiáng)化手術(shù)操作的安全性及有效性。⑥最后手術(shù)治療中應(yīng)注意尋找到固定位置的回盲部位，從回盲部位向近端回腸進(jìn)行尋找；全面探查腸管，特別注意腸管系膜邊緣，減少遺漏現(xiàn)象出現(xiàn)；憩室周圍的腸管多數(shù)存在水腫增厚表現(xiàn)，能更好地發(fā)現(xiàn)憩室；手術(shù)操作過程中視野應(yīng)緊跟操作鉗進(jìn)行移動(dòng)，最大程度減少和預(yù)防回腸及周圍腸管混淆現(xiàn)象，改善患兒的預(yù)后效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，15例MD 患兒在開展單部位腹腔鏡治療干預(yù)后其有效率達(dá)100%，手術(shù)操作時(shí)間較短，且術(shù)后無一例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥現(xiàn)象，恢復(fù)良好，隨訪1年預(yù)后效果佳，且手術(shù)切口瘢痕恢復(fù)較好，美觀程度較高。

綜上所述，經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療小兒MD 的有效性及安全性較為顯著，可改善患兒預(yù)后，提高生活質(zhì)量，建議在臨床推廣實(shí)施。