純音測聽檢查中的影響因素

盧杰

作為耳科疾病進(jìn)程、療效評價、防治方式、康復(fù)措施制訂以及法醫(yī)鑒定的有效依據(jù)，純音測聽是測量聽敏度與標(biāo)準(zhǔn)化主觀行為反應(yīng)的測聽，能夠了解聽力是否正常及聽力損失程度、聽力損失性質(zhì)[1]。作為聽功能測試中最基本、最重要的技術(shù)，純音測聽方式與頻率特性比較好，這就為聽力損害的定量定性提供了依據(jù)，這也是其他客觀聽力測試無法做到的，因此，純音測聽普遍應(yīng)用于耳科臨床中[2]。除嬰幼兒等特殊人群，純音測聽屬于聽力學(xué)檢查的基礎(chǔ)性檢查，聽閾指某聲信號引發(fā)的聽覺最小聲壓級。純音測聽是了解受試者聽敏度最基本方式，為耳疾診斷提供有效依據(jù)。多種因素影響，聽閾存在變動性，純音測聽需被檢者給予主觀判斷，因而純音測聽結(jié)果的準(zhǔn)確性不一致。影響純音測聽準(zhǔn)確性因素較多，其中受試者心理因素對測試結(jié)果影響最大。

1 純音測聽檢查中的影響因素

1.1 環(huán)境因素

測聽室環(huán)境噪聲直接影響測聽結(jié)果，需在達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)的測聽要求，即室內(nèi)噪聲不高于20 dB，溫度18～22℃，濕度控制在50%～60%，室內(nèi)保證充分地通風(fēng)換氣，保持光線明亮，以白熾燈最佳[3]。此外，確保測聽人員和受試者的舒適度，避免遭受外界環(huán)境干擾，測聽人員能夠清楚看到受試者，但受試者不能看到聽力測試儀器的具體操作[4]。

1.2 測聽儀器因素

測聽儀器校準(zhǔn)直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，在使用測聽計時，借助電子放大、電子振蕩、電子衰減等產(chǎn)生不同的掩蔽噪聲信號，經(jīng)耳機(jī)對人耳傳送，儀器純音和掩蔽噪聲對測試結(jié)果的準(zhǔn)確度具有直接影響，因此，必須及時檢修和校準(zhǔn)測聽儀器[5]。通常來說，測聽儀器分常規(guī)檢查與主觀檢查、定期客觀檢查校準(zhǔn)、基本校準(zhǔn)檢查三級檢查校準(zhǔn)，為測聽結(jié)果準(zhǔn)確性提供保證。定期開展客觀檢查校準(zhǔn)，每3個月完成1次校準(zhǔn)，最長間隔不超過1年，特別是基本校準(zhǔn)工作，需要在實驗室內(nèi)完成。

1.3 受試者因素

若受試者是兒童，則容易出現(xiàn)注意力不夠集中或者是注意力集中時間比較短的問題，需要盡可能縮短測試的時間。若受試者為存在聽力障礙、文化程度較低且理解能力比較差的老年患者，則需要盡可能保持耐心，對測試要求進(jìn)行反復(fù)講解[6-8]。受試者心理直接影響測試結(jié)果，測試工作人員可充分利用心理學(xué)相關(guān)知識，對受試者心理狀態(tài)進(jìn)行分析，以人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)放松其精神，促使受試者積極地配合檢查。大部分耳聾患者遭受聽力障礙的困擾，逐步產(chǎn)生不同的心理問題，諸如，注意力不夠集中、焦慮、自卑、恐懼以及抑郁等[9]。測試工作人員需保持熱情的工作態(tài)度，為受試者細(xì)心、耐心地講解，盡可能消除患者不良心理[10-12]。測試工作人員需要重視對受試者的指導(dǎo)，將測試結(jié)果差控制在10 dB以內(nèi)，結(jié)合患者具體情況，利用言語、手勢等方式讓受試者能夠了解檢查目標(biāo)和配合方法，避免由于過度緊張而對測試結(jié)果產(chǎn)生影響，同時可讓受試者提前到檢查室熟悉環(huán)境[13]。

1.4 測聽人員因素

測聽人員需掌握測聽檢查理論、實踐并且持有專業(yè)合格證書，為熟練掌握測聽技術(shù)提供保障。純音測聽屬于心理物理學(xué)檢查，測聽人員不僅需要掌握心理學(xué)相關(guān)知識，還需要靈活應(yīng)用心理學(xué)知識。此外，測聽人員需具備高度的責(zé)任心與良好的職業(yè)素質(zhì)，注重經(jīng)驗積累與總結(jié)，不斷學(xué)習(xí)新知識。測聽人員需要掌握測聽手法，何時掩蔽，如何掩蔽，對受試者反應(yīng)準(zhǔn)確性進(jìn)行判斷，對測試結(jié)果可靠性進(jìn)行判斷。一些測聽人員想要盡快完成檢查，或者受受試者以往測試的影響。測聽人員實際工作中，需保持高度認(rèn)真，一旦失誤可能造成測聽結(jié)果偏差。此外，保持測聽人員的固定或相對固定，不斷累積經(jīng)驗和技巧，可為測試結(jié)果的可靠性提供保障。測聽人員需參與聽力測試相關(guān)理論與實操培訓(xùn)，測聽人員需了解測試手法，掩蔽時間與掩蔽方法，對受試者是否出現(xiàn)準(zhǔn)確反應(yīng)進(jìn)行判斷，測試結(jié)果的可靠性等等。測試技術(shù)工作人員不能為了盡快完成檢查，直接影響測試結(jié)果，避免受到其他因素的影響。測聽人員需堅持認(rèn)真負(fù)責(zé)工作態(tài)度，馬虎可能帶來測試結(jié)果失真。測聽人員需要不斷積累測聽經(jīng)驗與測聽技巧，確保測聽結(jié)果可靠性。

1.5 說明解釋和受試者配合度

在測試過程中，由于耳鳴干擾度、文化水平、年齡、配合度等因素影響，純音測聽準(zhǔn)確度也大相徑庭。例如，檢測者對受試者的指導(dǎo)可致使測試結(jié)果的差額超過10 dB。在檢查時，成人和兒童的檢查、智力正常與智力非正常的檢查、樂于接受檢查與疑慮不安檢查等不同對象，檢查準(zhǔn)確度也存在很大差異。應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，利用示范、手勢以及言語等方式掌握受試者檢查目標(biāo)和配合方法。為避免受試者情緒緊張而影響測試的結(jié)果，受試者可提前到達(dá)測試地點。測試前，測聽人員詳細(xì)解釋受試者將要聽到的聲音，同時強(qiáng)調(diào)聽到聲音后要給予反應(yīng)，即使是輕微聲音，也需要反應(yīng)，但是測試音之外的聲音不用反應(yīng)，聽到聲音后立刻給予聲音反饋，若是受試者聽不到聲音，立刻停止聲音反應(yīng)。若受試者是耳鳴患者，受試者在隔離室會出現(xiàn)耳鳴加重的現(xiàn)象，那么需要引導(dǎo)受試者去體會耳鳴強(qiáng)度與頻率，深入認(rèn)識耳鳴聲音，給予不同的刺激強(qiáng)度與刺激頻率，使受試者可較為準(zhǔn)確地區(qū)分刺激聲和耳鳴。在測試前，受試者需取下助聽器裝置、眼鏡以及耳飾等。通過提升受試者配合度，確保純音測聽的測聽效果。

2 純音測聽檢查重要性

2.1 純音測聽提供的信息量最大

純音測聽屬于測聽室常規(guī)檢查，即使在無客觀測聽設(shè)備情況下，只要測聽結(jié)果準(zhǔn)確，也為臨床診斷提供了參考[14]。純音測聽為主觀測聽方式，受試者的理解與配合至關(guān)重要，只要受試者積極配合，那么純音聽閾可提供大量信息，為測聽人員對受試者聽力損失情況進(jìn)行判斷提供依據(jù)。若是骨導(dǎo)聽閾與氣導(dǎo)聽閾存在差距，證明受試者存在中耳病變。若是氣導(dǎo)聽閾與骨導(dǎo)聽閾存在差距并且骨導(dǎo)聽閾值提升，證明受試者存在混合性聾。若是氣導(dǎo)聽閾與骨導(dǎo)聽閾都上升且兩者差距不大，證明受試者存在感音神經(jīng)性聾。此外，還可結(jié)合聽閾曲線類型對輔助疾病進(jìn)行判斷，或者借助純音聽閾對聽力損失程度進(jìn)行判斷等?？傊?，不同性質(zhì)病變都可借助純音測聽獲得相關(guān)診斷信息。

2.2 純音測聽提供的信息至關(guān)重要

自二十世紀(jì)二十年代公布行波學(xué)說后，其逐漸得到人們的認(rèn)可，隨著實驗技術(shù)發(fā)展，行波學(xué)說不斷修正、完善，但行波學(xué)說對耳蝸頻率機(jī)理的解釋仍為經(jīng)典。聽力學(xué)發(fā)展伊始，借助純音刺激方式對人們的聽力進(jìn)行測定，純音頻率與強(qiáng)度變化都可獲得精細(xì)控制與計量。聽力學(xué)介入聲學(xué)后形成生理聲學(xué)，不僅與聲學(xué)密切相關(guān)，還受到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)約束，測聽設(shè)備與測聽操作呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，漸漸形成全球聽力標(biāo)準(zhǔn)，為交流提供保障，逐步推動聽力學(xué)發(fā)展。相較于非標(biāo)準(zhǔn)化耳聲發(fā)射、點反應(yīng)測聽等信息，標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范更加重要。從目前來看，隨著聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)修改，逐漸形成壓耳式耳機(jī)、插入式耳機(jī)、骨振器、窄帶掩蔽噪聲、8～16 kHz頻率范圍、耳罩式耳機(jī)、短持續(xù)時間測試信號、自由場和擴(kuò)散場測聽等純音基準(zhǔn)級，為社會、生產(chǎn)環(huán)節(jié)帶來一系列標(biāo)準(zhǔn)。純音測聽檢測過程中，結(jié)合聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)要求，優(yōu)化測聽標(biāo)準(zhǔn)，確保純音測聽信息的有效性。在純音測聽檢測時，需保證各項指標(biāo)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，整合純音測聽信息，在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化條件下開展測聽工作，為聽力標(biāo)準(zhǔn)全球化交流提供保障。

3 純音測聽檢查注意問題

3.1 在測試前充分準(zhǔn)備

在進(jìn)行測試以前，需詳細(xì)了解受試者的病史，全面檢查受試者，受試者需要提前5 min進(jìn)入測聽室，測聽人員需要在測試前對純音測聽檢查方法進(jìn)行詳細(xì)介紹，提前告知受試者在聽到聲音后舉手，受試者聽不到聲音后，立刻停止舉手，每次只對一只耳朵進(jìn)行測試，若是受試者出現(xiàn)不適，則需立刻終止測試。在進(jìn)行測試前，測試人員引導(dǎo)受試者多次測聽，確保操作的穩(wěn)定性。從目前來看，很多的側(cè)聽計有控制指示燈功能，若是出現(xiàn)裝置失靈或者是受試者注意力不集中，那么都可能造成測試失敗，若是選擇舉手法，那么受試者是否存在遲疑直接影響測聽效果。在測試前，測聽人員需告知受試者保持注意力集中，將隨身攜帶的電子通信設(shè)備交由家屬保管。在檢查前需要摘下頭飾、眼鏡以及助聽器等，氣導(dǎo)耳機(jī)佩戴舒適，確保輸出口已對準(zhǔn)外耳道，切不可壓癟外耳道。在進(jìn)行測試前，受試者避免接觸噪聲，噪聲暴露直接影響受試者的敏感度，測試時間也不應(yīng)過長，一般控制在20 min以內(nèi)，否則會造成受試者過度疲勞，對測試結(jié)果產(chǎn)生影響。對于持續(xù)不變微弱聲音，聽覺器官容易忽略，同強(qiáng)度聲音可間斷出現(xiàn)，在測試時可用阻斷開關(guān)間歇給音或者給斷續(xù)音。測聽人員在進(jìn)行測試前，盡可能規(guī)避觀察前記錄，避免影響受試者的測試結(jié)果。

3.2 在測試中需嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)范

純音測聽包含骨導(dǎo)聽閾測試與氣導(dǎo)聽閾測試，一般來說，按照先氣導(dǎo)聽閾測試，后骨導(dǎo)聽閾測試的順序進(jìn)行測試，先測量健耳或者先測試相對聽力較好的耳朵。檢查按照1 000、2 000、4 000、8 000、500、250、1 000 Hz的順序進(jìn)行測試，若是受試者完全能夠聽到1 000 Hz純音，通常選擇40 dB聲音，若是患者未產(chǎn)生反應(yīng)，以20 dB的步長增加，若是患者產(chǎn)生反應(yīng)，那么以10 dB的步長降低，直到患者不產(chǎn)生反應(yīng)，按照這個流程操作3次以后，在同強(qiáng)度下產(chǎn)生的二次反應(yīng)即為閾值。骨導(dǎo)測試法與氣導(dǎo)測試法一致，測試頻率有500、1 000、2 000、4 000 Hz。在測試過程中，測聽人員需嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)范，提升測聽結(jié)果的精確度，以更規(guī)范、更全面、更有效的手段優(yōu)化測聽流程、確保測聽效果。

4 結(jié)語

純音測聽可體現(xiàn)外耳、內(nèi)耳、聽覺末梢、聽覺中樞等整個聽覺傳導(dǎo)通路的情況，為耳聾的定性、定量及定位診斷提供了有效依據(jù)。聽力檢查報告結(jié)果的準(zhǔn)確性直接影響測聽工作人員的病情判斷，因此，掌握純音測聽中的影響因素和對策非常重要。