腎血管性高血壓少見病因的診療進展

衣少偉，武宗寅，趙惠貞

腎血管性高血壓（renovascular hypertension，RVH）是繼發(fā)性高血壓的最常見病因之一［1］，近年來隨著影像學(xué)檢查等診療手段快速發(fā)展，其少見或罕見病因被陸續(xù)報道。根據(jù)病理生理學(xué)和臨床特點可將RVH的少見病因分為局灶性腎動脈狹窄、腎血管畸形、其他狹窄病變及腎動脈血栓形成4個類型。筆者檢索、分析相關(guān)文獻，旨在總結(jié)RVH少見病因的診療進展，以期為RVH的管理提供參考。

1 局灶性腎動脈狹窄

1.1 神經(jīng)纖維瘤病1型（neurofibromatosis type 1，NF1）NF1是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，其臨床特征為牛奶咖啡色斑、神經(jīng)纖維瘤、虹膜錯構(gòu)瘤、腋窩雀斑、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和特征性骨病變，主要在兒童時期被診斷［2］。據(jù)統(tǒng)計，NF1患兒高血壓患病率為16%～19%，且隨著年齡增長其高血壓患病率不斷升高［3］。NF1是導(dǎo)致兒童腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）的最常見病因，該病患兒被診斷為高血壓的平均年齡為11.2歲［4］。目前，NF1血管病變的發(fā)病機制尚未完全闡明，但其血管病變進展迅速，短期（1個月）內(nèi)RAS發(fā)生率就可以從70%上升到90%［5-6］。

目前的共識推薦，NF1患者懷疑RAS時應(yīng)首先考慮選擇無創(chuàng)影像學(xué)檢查［7］。但由于動脈病變形態(tài)復(fù)雜，無創(chuàng)影像學(xué)檢查的正確率可能較低，故血管造影仍是診斷RAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。NF1致RAS的治療取決于患者的年齡、狹窄類型和病變部位，治療方法有藥物治療、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入術(shù)、旁路搭橋術(shù)、自體腎移植術(shù)，甚至是腎切除術(shù)。由于無重大并發(fā)癥且對血管重建無不良影響，故血管內(nèi)治療是NF1致RAS的一線有創(chuàng)治療方法。

NF1患者的生存時間較正常人群短10～20年，特別是40歲以下人群，血管疾病是僅次于惡性腫瘤的第二大死亡原因［3］。嚴重高血壓是年輕NF1患者最常見的致命并發(fā)癥［8］。

1.2 Williams-Beuren綜合征（Williams-Beuren syndrome，WBS） WBS是由7號染色體WBS區(qū)缺失導(dǎo)致的遺傳病，是一種常染色體顯性遺傳病，據(jù)估計，其患病率為萬分之一［9］。鼻梁上翹、尖下巴、眼瞼水腫等小精靈面容及智力障礙、社交行為異常的患兒應(yīng)考慮WBS的可能。據(jù)統(tǒng)計，7%～58%的WBS患者存在RAS，且通常合并腹主動脈縮窄［10］。

1.3 Alagille綜合征（Alagille syndrome，AS） AS是一種常染色體顯性遺傳病，由JAG1或NOTCH2基因突變引起，其主要臨床特征是肝內(nèi)膽管發(fā)育不良引起慢性膽汁淤積、先天性心臟?。ǚ蝿用}狹窄或較少發(fā)生的法洛四聯(lián)癥）、蝶形椎體、特征性面容，其他特征可能包括顱內(nèi)出血和腎發(fā)育不良。AS的發(fā)病率約為1/30 000［11］，其相關(guān)RAS常與主動脈縮窄有關(guān)。成年RAS患者存在一種及以上AS的主要臨床特征，即使沒有肝病，也應(yīng)考慮AS的可能。

1.4 其他 Grange綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、特納綜合征、彈性假黃瘤和VACTERL綜合征患者也偶有RAS或動脈瘤的報道。

2 腎血管畸形

2.1 腎動脈瘤（renal artery aneurysm，RAA） RAA定義為腎動脈壁局灶性擴張，其直徑超過近端鄰近正常動脈段直徑的1.5倍，其發(fā)病率約為0.09%［12］，且約70%的RAA患者罹患高血壓［13］。RAA引起高血壓的機制可能如下：（1）共存的RAS［14］；（2）相關(guān)腎動脈或主要分支受壓；（3）血流動力學(xué)變化引起腎素相關(guān)高血壓［15］；（4）游離壁血栓引起栓塞。RAA一般發(fā)生于60歲婦女［16］，且伴有多支血管受累。RAA患者除高血壓表現(xiàn)外，多數(shù)缺少傳統(tǒng)心血管危險因素。

RAA的治療應(yīng)嚴格控制血壓和戒煙，除妊娠會增加破裂風(fēng)險外，患者預(yù)后一般良好。小動脈瘤一般不需要治療，但需要對其生長情況或其他并發(fā)癥進行監(jiān)測。目前，RAA的治療指征包括：直徑＞2 cm；疼痛；血尿，難治性高血壓，血栓栓塞，夾層和破裂。根據(jù)動脈瘤位置，RAA的治療方法可以是血管內(nèi)治療（如彈簧圈、覆蓋支架）或外科治療（切除術(shù)或搭橋術(shù)）。

2.2 腎動靜脈瘺（renal arteriovenous fistula，rAVF） rAVF指腎動脈與相鄰靜脈之間互相交通，腎動脈部分血液不經(jīng)過腎實質(zhì)而直接進入靜脈并反流回心臟。由于大多數(shù)rAVF無癥狀且未被發(fā)現(xiàn)，故其實際發(fā)病率尚不清楚［17］。據(jù)統(tǒng)計，約40%的rAVF患者罹患高血壓，其原因可能是局部腎缺血繼發(fā)性激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)［18］。已有研究報道，rAVF可能是嚴重妊娠高血壓的一個病因，而栓塞rAVF可使血壓下降［19］。rAVF占腎動靜脈畸形的70%～80%，可分為先天性rAVF和獲得性rAVF。

常規(guī)多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，rAVF是經(jīng)皮腎活檢后的常見血管并發(fā)癥，其發(fā)生率約為14.4%，其中95%的患者無明顯癥狀，47%的患者30 d內(nèi)動靜脈瘺會自動閉合［20］。rAVF最常見的臨床體征是脈壓增寬、動脈搏動快、輕度心動過速，瘺管所在區(qū)域有雜音。多普勒超聲是早期rAVF的首選診斷方法，螺旋CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）和磁共振血管造影對rAVF的診斷具有重要作用，動脈造影仍是診斷rAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

目前，血管內(nèi)栓塞是治療rAVF的安全、有效的方法，但因解剖原因不適合血管內(nèi)栓塞治療的患者可行手術(shù)治療，其目的是切除瘺口、結(jié)扎供腎血管、部分或全腎切除。

3 其他狹窄病變

3.1 主動脈夾層（aortic dissection，AD） 據(jù)統(tǒng)計，AD年發(fā)病率為（3～4）/10萬［21］。25%～30%的急性AD患者表現(xiàn)為周圍血管缺血，其中腎灌注不良發(fā)生率較高［22］。急性AD最常見的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的嚴重胸部或背部疼痛，且疼痛可從胸部轉(zhuǎn)移到下背部。AD患者若出現(xiàn)高血壓惡化或少尿、無尿、血清肌酐持續(xù)升高等腎功能不全表現(xiàn)時應(yīng)考慮腎灌注不良［23］。

CTA是目前應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)診斷方法，其能顯示腎灌注不良或梗死［24］。AD繼發(fā)腎動脈夾層應(yīng)進行個體化治療，目前緩解腎灌注不良的技術(shù)包括外科手術(shù)、動脈支架植入或兩者聯(lián)合。據(jù)報道，急性AD患者10年生存率為30%～60%，其可使整個主動脈及其分支易于剝離、動脈瘤形成和破裂［25］。

3.2 孤立性腎動脈夾層（isolated renal artery dissection，IRAD） IRAD是一種罕見病，目前其流行病學(xué)及治療罕見報道，故其檢出率可能被低估。在特定情況下，如腎梗死患者IRAD發(fā)生率可能高達40%［26］。IRAD所致高血壓的發(fā)病原因可能為功能性RAS、附壁血栓遠端實質(zhì)栓塞或血流動力學(xué)改變引起腎灌注減少和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。

雙腎動脈彩超是一種無創(chuàng)檢查方法，其可以測量腎動脈血流；CTA可以顯示管腔內(nèi)呈線性充盈缺損或均勻狹窄。當(dāng)IRAD患者腎小球濾過率正常時，血壓控制良好，可以考慮藥物治療［27］。PELLERIN等［28］研究表明，當(dāng)藥物控制血壓欠佳時，腎動脈PTA和支架植入術(shù)是安全、有效的。IRAD的外科手術(shù)治療包括動脈修復(fù)或腎切除術(shù)。總之，無論是藥物治療還是手術(shù)干預(yù)，IRAD患者是一個高危群體，密切隨訪對其預(yù)后改善非常重要。

3.3 大動脈炎性腎動脈炎 大動脈炎性腎動脈炎指由免疫介導(dǎo)的慢性進行性腎動脈壁的非特異性病變。據(jù)統(tǒng)計，在我國38.0%～76.2%的大動脈炎患者存在腎動脈受累，在美國RVH患者大動脈炎的發(fā)病率僅占2.60/100萬［29］。目前，臨床上診斷大動脈炎性腎動脈炎主要通過CTA、磁共振血管造影或彩色多普勒超聲，腎血管造影仍是診斷大動脈炎性腎動脈炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大動脈炎性腎動脈炎的一線治療包括抗高血壓藥、糖皮質(zhì)激素、常規(guī)免疫抑制劑和生物制劑［30］。由于患者炎癥活躍時更容易發(fā)生并發(fā)癥，故血運重建應(yīng)推遲到炎癥控制后進行［31］。

3.4 節(jié)段性腎動脈中膜毀損 節(jié)段性腎動脈中膜毀損是一種罕見的非動脈粥樣硬化、非炎癥性動脈疾病。據(jù)估計，在美國每年節(jié)段性腎動脈中膜毀損的發(fā)病率高達1/10萬［32］，其發(fā)病年齡為50～60歲，男性略多［33］，其最常見的臨床癥狀是腹痛，最常受累的血管是腸系膜動脈、腎動脈和髂動脈，且存在多支血管受累情況。節(jié)段性腎動脈中膜毀損有兩個不同的病理階段，即損傷期和修復(fù)期。RVH是節(jié)段性腎動脈中膜毀損的一種罕見表現(xiàn)，其治療包括藥物治療、血管內(nèi)彈簧圈栓塞動脈瘤、血管成形術(shù)或支架植入術(shù)、開放手術(shù)。

4 腎動脈血栓形成

孤立性腎動脈血栓形成非常罕見，截至目前僅有少數(shù)病例報道，其導(dǎo)致血壓升高的主要機制如下：（1）梗死導(dǎo)致的缺血會引起疼痛，進而發(fā)生急性血壓升高；（2）缺血本身引起腎素-血管緊張素和交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性激活［34］。繼發(fā)于其他原因的腎動脈血栓形成較單獨腎動脈血栓形成更為常見，其發(fā)生率約為2/10萬［35］。既往研究表明，腎動脈血栓形成的潛在動脈原因包括動脈粥樣硬化、夾層血腫、動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈瘤和創(chuàng)傷（包括器械和腎移植）［36］，血栓形成原因包括癌癥、血管炎、鐮狀細胞性貧血、腎病綜合征、抗磷脂抗體綜合征、膿毒癥和COVID-19［37］，栓塞原因包括心房顫動、瓣膜病或主動脈疾病。腎動脈血栓形成無特異性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為側(cè)腹或腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐和高血壓。研究表明，彩色多普勒超聲診斷腎動脈血栓形成的靈敏度較低［38］，但該檢查常用于治療后的隨訪；腎同位素掃描和CTA對腎動脈血栓形成具有良好的診斷價值［39］，腎動脈造影仍是診斷腎動脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，腎動脈血栓形成的治療應(yīng)根據(jù)具體情況決定，主要包括抗凝或?qū)Ч苋芩?，如果溶栓成功后仍伴有潛在的動脈病變，則考慮進行血管成形術(shù)或支架植入術(shù)；如溶栓失敗，則可能需要進行開腹手術(shù)取栓及修復(fù)動脈［40］。

5 小結(jié)

RVH作為最常見的高血壓繼發(fā)因素之一，能夠?qū)е禄颊哐獕嚎刂撇患?。近年來隨著影像學(xué)檢查等診療手段的快速發(fā)展，RVH的少見或罕見病因被不斷發(fā)現(xiàn)。而對于少見病因的RVH患者，治療的目的不僅是有效控制血壓，更重要的是保護靶器官，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

作者貢獻：衣少偉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進行文獻/資料收集，撰寫、修訂論文；趙惠貞進行文章的可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；武宗寅進行文獻/資料整理。

本文無利益沖突。