神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療小腦幕上顱內(nèi)血腫效果觀察

李繼強(qiáng)，張嚴(yán)國，陳曉斌，丁偉，宋平

武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430022

高血壓腦出血是高血壓中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率很高，常發(fā)生于50～70 歲年齡段，男性略多，春冬季節(jié)易發(fā)，主要表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛、嘔吐、肢體偏癱、意識(shí)障礙等，具有起病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，臨床治療棘手，缺乏特效治療手段，即使及時(shí)救治，仍有較高的病殘遺留率，給患者及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［1］。小腦幕上顱內(nèi)血腫是高血壓腦出血中最為常見，其常見的出血部位為基底節(jié)、丘腦、尾狀核頭及腦葉等，出血量相對較大，易出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱、偏深感覺障礙、意識(shí)障礙等癥狀［2］。對于出血量較少的小腦幕上顱內(nèi)血腫一般采用保守治療，而對于出血量較大的幕上顱內(nèi)血腫，手術(shù)治療仍是主要治療方式，常規(guī)開顱手術(shù)雖能一次性清除血腫，但創(chuàng)傷及神經(jīng)功能損傷較大，且無法阻止繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，整體療效有限［3］。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科發(fā)展迅速，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)麻醉時(shí)間短的優(yōu)勢，術(shù)后間斷注入尿激酶溶解及引流殘余血腫，可減少腦組織二次損傷［4-6］。2018年7月—2021年12月，我們采用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療小腦幕上顱內(nèi)血腫56例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取武漢市第一醫(yī)院收治的小腦幕上顱內(nèi)血腫112 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT檢查確診為幕上腦出血；②經(jīng)多田公式計(jì)算出血量＞30 mL；③伴有意識(shí)障礙；④患者具有明確手術(shù)適應(yīng)證，并順利完成手術(shù)；⑤發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜24 h；⑥患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦CTA檢查提示腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤所致的腦出血；②合并有明確外傷史，懷疑外傷性腦出血患者；③入院時(shí)合并腦疝或出血量＞60 mL；④GCS 評分低于5分或生命體征不穩(wěn)定；⑤長期口服抗血小板藥物或入院時(shí)伴有凝血功能障礙患者；⑥發(fā)病前合并精神疾病或認(rèn)知異?；颊?；⑦存在尿激酶溶解禁忌證或拒絕尿激酶溶解的患者。所有患者按照治療方法不同分為兩組。觀察組56 例，男29 例，女27 例；年齡38～82（66.5 ± 10.5）歲；發(fā)病時(shí)間 1～15（5.61 ±2.84）h；出血量22～56（43.73 ± 8.15）mL；出血部位為基底節(jié)腦出血35 例，丘腦出血11 例，尾狀核頭出血3 例，腦葉出血7 例；術(shù)前GCS 評分（9.48 ± 2.06）分，術(shù)前NIHSS 評分（16.66 ± 3.53）分。對照組56例，男31 例，女25 例；年齡39～78（64.8 ± 10.4）歲；發(fā)病時(shí)間 2～15（6.36 ± 2.86）h；出血量 30～65（44.05 ± 9.05）mL；出血部位為基底節(jié)腦出血 31例，丘腦出血14 例，尾狀核頭出血2 例，腦葉出血9例；術(shù)前 GCS 評分（9.50 ± 2.07）分，術(shù)前 NIHSS 評分（16.75±3.81）分。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性。

1.2 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療方法 觀察組：采用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前行薄層CT掃描三維重建，將圖像資料導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航工作臺(tái)（美國COMPASS Cygnus-PFS 電磁導(dǎo)航儀）。患者采用全身麻醉，使用三維頭架固定，啟動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)航工作臺(tái)，導(dǎo)航定位穿刺點(diǎn)及穿刺方向，導(dǎo)航擬定血腫范圍及穿刺距離，常規(guī)消毒鋪巾，以擬定穿刺點(diǎn)為中點(diǎn)直形切開頭皮后用乳突撐開器撐開頭皮，以導(dǎo)航穿刺點(diǎn)行顱骨鉆孔，切開硬腦膜并止血；然后再神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)指引下穿刺至血腫腔中心，注意避開重要功能區(qū)及血管，緩慢抽吸部分血腫，見暗紅色血液流出后妥善固定引流管，術(shù)后6 h 常規(guī)復(fù)查顱腦CT 平掃，確認(rèn)引流管位置準(zhǔn)確后均給予血腫腔間斷尿激酶，將2 萬U 與滅菌注射用水1 mL 混合后經(jīng)三通管注入血腫腔，之后用滅菌注射用水2 mL 沖管，閉管2 h 后開放持續(xù)引流，12 h后復(fù)查顱腦CT 平掃，根據(jù)CT 結(jié)果確定是否需要再次注射尿激酶，之后每2～3 d 復(fù)查1 次顱腦CT 平掃判斷血腫殘余情況，若殘余血腫量＜10 mL 則拔除引流管，引流管留置時(shí)間一般不超過72 h。對照組：采用傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽恚^偏向健側(cè)，定位血腫范圍，沿血腫邊緣設(shè)計(jì)弧形皮瓣切口，切開頭皮后做直徑約3 cm 的骨瓣，懸吊并十字形切開硬腦膜，予以硬腦膜出血點(diǎn)止血，避開重要腦功能區(qū)及血管，先用腦穿針穿刺進(jìn)入血腫腔，然后在顯微鏡下沿著穿刺點(diǎn)經(jīng)皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t予以電凝止血，確認(rèn)病灶無出血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，留置血腫腔引流管，嚴(yán)密縫合并懸吊硬腦膜，根據(jù)腦壓情況還納并固定骨瓣，縫合皮瓣。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 評估兩組術(shù)后1 周格拉斯昏迷指數(shù)評分（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS），記錄住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。GCS評分判定標(biāo)準(zhǔn)：①睜眼反應(yīng)：自然睜眼4 分，呼喚睜眼3 分，刺痛睜眼2 分，不能睜眼1分；②言語反應(yīng)：對答切題5 分，答非所問4 分，可說出單字3分，只可發(fā)音2分，不能發(fā)音1分；③肢體運(yùn)動(dòng)：遵囑運(yùn)動(dòng)6 分，刺痛定位5 分，刺痛肢體回縮4分，刺痛屈曲3 分，刺痛過伸2 分，無刺痛反應(yīng)1 分；GCS 評分為三項(xiàng)評分之和。NIHSS 評分判定標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)水平：清醒0 分，嗜睡1 分，昏睡或反應(yīng)遲鈍2分，昏迷3分；意識(shí)水平提問（詢問月份、年齡）：都正確0分，正確一個(gè)1分，兩個(gè)都不正確或不能說2分；意識(shí)水平指令（要求睜眼閉眼、握拳張手）：都正確0分，正確一個(gè)1分，都不正確2分；凝視：無凝視0分，部分凝視麻痹1分，完全凝視麻痹2分；視野：無視野缺損0 分，部分偏盲1 分，完全偏盲2 分，雙側(cè)偏盲3分；面癱：無面癱0分，最小面癱1分，部分面癱2分，完全面癱3分；上肢運(yùn)動(dòng)：上肢于要求位置堅(jiān)持10秒無下落0分；上肢能抬起但不能堅(jiān)持10秒1分，能對抗重力但較快下落2 分，不能抗重力較快下落3 分，無運(yùn)動(dòng)4分，截肢或關(guān)節(jié)融合9分；下肢運(yùn)動(dòng)：下肢于要求位置堅(jiān)持5秒無下落0分；上肢能抬起但不能堅(jiān)持5 秒1 分，能對抗重力但較快下落2 分，不能抗重力較快下落3分，無運(yùn)動(dòng)4分，截肢或關(guān)節(jié)融合9分；共濟(jì)失調(diào)：無共濟(jì)失調(diào)0分，一側(cè)肢體有1分，兩側(cè)肢體有2分；感覺：無感覺缺失0分，輕到中度感覺缺失1 分，嚴(yán)重或完全感覺缺失2 分；言語：無失語0 分，輕到中度失語1分，嚴(yán)重失語2分，完全失語3分；構(gòu)音障礙：無構(gòu)音障礙0分，發(fā)音不清能被理解1分，發(fā)音不清不能被理解2 分，氣管插管或氣管切開9 分；忽視癥：無忽視癥0分，視觸聽覺或個(gè)人忽視1分，嚴(yán)重偏身忽視2分；NIHSS評分為11項(xiàng)評分之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后GCS評分、NIHSS評分比較 手術(shù)前后GCS評分、NIHSS評分比較見表1。

表1 兩組手術(shù)前后GCS評分、NIHSS評分比較（分，）

表1 兩組手術(shù)前后GCS評分、NIHSS評分比較（分，）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組手術(shù)前比較，△P＜0.05。

組別觀察組手術(shù)前手術(shù)后對照組手術(shù)前手術(shù)后n GCS評分NIHSS評分56 9.48±2.06 13.16±1.90*△16.66±3.53 9.20±3.32 56 16.75±3.81 10.16±3.56 9.50±2.07 12.15±1.89△

2.2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較 住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較（）

表2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組住院費(fèi)用（萬元）4.39±1.31*5.44±1.79 n 56 56住院時(shí)間（d）11.41±2.41*12.70±3.00

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染 3 例（5.4%）、再出血 7 例（12.5%）、癲癇 9 例（16.1%），對照組分別為10例（17.9%）、2例（3.6%）、12例（21.4%），兩組顱內(nèi)感染比例比較，P＜0.05。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，根據(jù)血腫于小腦幕的關(guān)系，可分為幕上腦出血、幕下腦出血及腦干出血，其中幕上腦出血最常見的是基底節(jié)區(qū)腦出血［7］。顱內(nèi)血腫對腦組織及顱內(nèi)血管的直接壓迫，血腫堵塞腦脊液循環(huán)導(dǎo)致腦積水，及及周圍腦組織的繼發(fā)性炎癥，均可導(dǎo)致腦細(xì)胞的壞死和凋亡，最終導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺失［8-10］。目前，對于幕上腦出血出血量＞30 mL 的患者，手術(shù)是主要的有效治療方案，對于出血量極大，合并腦疝的急性幕上腦出血，仍然以急診開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)后為主；對于出血量30～60 mL 的幕上顱內(nèi)血腫，目前手術(shù)方式呈現(xiàn)多樣化［11-12］，包括神經(jīng)導(dǎo)航顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)等，傳統(tǒng)的小骨窗開顱血腫清除術(shù)需要急診去骨瓣開顱，清除血腫，迅速解除顱內(nèi)血腫對腦組織的壓迫，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于可在顯微直視下清除顱內(nèi)較大血腫，發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)可進(jìn)行徹底止血，若腦水腫嚴(yán)重也可充分減壓，缺點(diǎn)在于患者手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)時(shí)間相對較長，容易引起顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血及癲癇等多種并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院費(fèi)用相對較高［13-15］，另外在清除幕上血腫的同時(shí)容易損傷周圍相對正常的神經(jīng)組織，部分患者術(shù)后雖然血腫清除率較高，但遺留較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失或后遺癥。

隨著精準(zhǔn)神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)逐步推廣應(yīng)用，腦出血患者手術(shù)傾向于微創(chuàng)化，既能清除顱內(nèi)血腫降低顱內(nèi)壓，又能減少手術(shù)本身導(dǎo)致的正常神經(jīng)組織的破壞。近年來，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科，包括腦腫瘤的術(shù)前術(shù)中定位、腦積水分流手術(shù)的腦室穿刺定位，功能神經(jīng)外科手術(shù)的神經(jīng)核團(tuán)定位以及顱內(nèi)血腫穿刺定位等［16-17］，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)主要利用的是計(jì)算機(jī)技術(shù)將影像學(xué)、顯微外科以及立體定向技術(shù)進(jìn)行有效的融合，從而對患者的顱內(nèi)病灶進(jìn)行三維空間的定位，另外還可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的定位跟蹤。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)能夠?qū)⑸窠?jīng)外科手術(shù)的侵襲性降到最小，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間以及減少術(shù)中出血量。神經(jīng)導(dǎo)航顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，能準(zhǔn)確定位血腫中心部位，留置引流管，能持續(xù)抽吸血腫，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后通過引流管注入尿激酶，促進(jìn)血凝塊的溶解，有助于提高血腫清除率，并能降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕繼發(fā)腦水腫，減少腦組織損傷，加快受損神經(jīng)功能的修復(fù)，縮短患者住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用［18-20］。本研究顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)后GCS 評分增加，表明神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療小腦幕上顱內(nèi)血腫的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組；觀察組住院時(shí)間明顯短于對照組，住院費(fèi)用明顯少于對照組，表明神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療小腦幕上顱內(nèi)血腫在縮短住院時(shí)間的減少及住院費(fèi)用上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)；與對照組比較，觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染比例低表明神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療小腦幕上顱內(nèi)血腫安全性與傳統(tǒng)手術(shù)相同。

總之，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療小腦幕上顱內(nèi)血腫效果較好，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少，且較為安全。