術(shù)前靜注0.05、0.1 mg/kg納布啡的腺樣體切除術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比觀察

羅佳，吳秀英

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004

腺樣體肥大（AH）是兒童上呼吸道阻塞的最常見原因，患病率在34.46%～70%［1］。腺樣體切術(shù)是目前治療AH 的主要方法，該手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后咽部不適癥狀明顯，麻醉誘導(dǎo)蘇醒快速，但有較高的蘇醒期躁動(dòng)（EA）發(fā)生率［2］。EA 增加了患兒手術(shù)部位水腫、出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可出現(xiàn)喉痙攣、墜床、拔除靜脈導(dǎo)管等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒造成二次損傷，不利于患兒快速康復(fù)［3-4］。在EA 的防治過程中，預(yù)防意義大于治療。預(yù)防EA 手段包括預(yù)防術(shù)前焦慮，提供足夠的鎮(zhèn)痛和麻醉過程中使用鎮(zhèn)靜劑或佐劑，如納布啡、氯胺酮、可樂定、右美托咪定、加巴噴丁、咪達(dá)唑侖、鎂劑和地塞米松等［5］。研究［6-7］證實(shí)，0.2 mg/kg納布啡對(duì)降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率安全有效，且不良反應(yīng)少，但是對(duì)于低于0.2 mg/kg 納布啡是否既可以減少不良反映，又能達(dá)到相同的麻醉效果以往鮮有報(bào)道。本研究在AH 患兒行腺樣體切除術(shù)前靜注0.05 mg/kg或0.1 mg/kg 鹽酸納布啡注射液，并以生理鹽水作對(duì)照，觀察患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年3 月—2022 年5 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的AH患兒120例，男71 例，女 49 例；年齡 3～6 歲；BMI 18～24 kg/m2；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)69 例，Ⅱ級(jí)43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②年齡3～6 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往阿片類藥物過敏史；②嚴(yán)重呼吸道梗阻；③哮喘病史；④心、肺系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。所有患兒隨機(jī)分為N1 組、N2組、C組各40例。患兒及家屬自愿參與本次研究，且患兒家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及納布啡靜注方法 患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲清水3 h，無麻醉前用藥。于病房完成右上肢靜脈穿刺置管。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（HR）、血壓及血氧飽和度（SPO2）。麻醉誘導(dǎo)：3組患兒均使用芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和米庫氯銨注射液0.15 mg/kg。面罩預(yù)充氧2～3 min 后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生在可視喉鏡下，經(jīng)口行完成氣管插管。當(dāng)術(shù)者安放開口器時(shí)，N1組靜脈緩慢推注0.05 mg/kg的鹽酸納布啡注射液，N2組靜脈緩慢推注0.1 mg/kg的鹽酸納布啡注射液，C組靜脈緩慢推注相同體積的生理鹽水。完成給藥后告知術(shù)者開始行腺樣體切除術(shù)。術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率 18～22 次/min，吸呼比為 1∶2，呼吸末二氧化碳維持在35～45 mmHg。麻醉維持：1.5～2.5%七氟烷和50%笑氣持續(xù)吸入維持，保證MAC 1.0～1.1。當(dāng)術(shù)者取除開口器時(shí)，停止吸入七氟烷和笑氣，調(diào)大氧流量，加速吸入性麻醉藥從肺部排出。當(dāng)患兒意識(shí)清醒，可以進(jìn)行自主呼吸，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，并且將患兒轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室（PACU），并繼續(xù)監(jiān)測HR和SPO2。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 EA 發(fā)生率及EA 嚴(yán)重程度：選擇國際公認(rèn)的PAED 評(píng)價(jià)量表［8］對(duì)患兒EA的EA 發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。PAED 量表包括5 個(gè)部分：與其他人的眼神交流、運(yùn)動(dòng)的目的的性、對(duì)周圍環(huán)境了解程度、躁動(dòng)程度和無法安慰程度，前三個(gè)部分由多至少進(jìn)行評(píng)分，后兩部分則由少至多進(jìn)行評(píng)分，每部分0～4 分。最終分?jǐn)?shù)之和為PAED 評(píng)分，滿分為20分，分?jǐn)?shù)越高說明躁動(dòng)程度越嚴(yán)重。當(dāng)PAED 最高評(píng)分＞12 認(rèn)為患兒圍蘇醒期出現(xiàn)了躁動(dòng)。分5 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄PAED 評(píng)分，來判斷不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)躁動(dòng)的嚴(yán)重程度，分別為拔管時(shí)（T0）、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中（T1）、PACU 10 min 時(shí)（T2）、PACU 20 min 時(shí)（T3）、離開PACU 時(shí)（T4）。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄3 組患兒圍蘇醒期T0～T5 時(shí)點(diǎn)的HP、MAP、SPO2。蘇醒期相關(guān)時(shí)間指標(biāo)：蘇醒時(shí)間（停藥至睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（睜眼至拔管的時(shí)間）及PACU 停留時(shí)間。不良事件：記錄3 組患兒術(shù)后惡心嘔吐、劇烈咳嗽、皮膚瘙癢、低氧血癥等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素ANOVA 分析，兩兩比較采用LSD 或SNK 方法；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組EA 發(fā)生率及EA 嚴(yán)重程度比較 N1 組、N2 組、C 組患兒蘇醒期EA 發(fā)生率分別為12.5%、2.5%、27.5%，N2組和C組比較，P＜0.05。各組不同時(shí)點(diǎn)PAED評(píng)分比較見表1。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)PAED評(píng)分比較（分，）

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)PAED評(píng)分比較（分，）

注：與C組比較，*P＜0.05。

n PAED評(píng)分組別N1組N2組C組T1 T2 T3 T4 4.78±1.14 4.65±1.08 4.95±1.52 40 40 40 T0 6.33±1.50 5.18±0.9*6.58±1.57 7.58±2.19 6.10±1.68*8.43±2.35 6.33±2.02 5.55±1.41*7.60±2.75 5.25±0.98 4.98±1.04*6.25±2.06

2.2 各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)見表 2，由表 2 可知，3 組 T0、T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn) MAP 及 HR 和 SPO2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（）

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（）

組別N1組n MAP（mmHg）HR（bpm）SPO2（%）40 T0T1T2T3T4 70.6±8.0 75.9±8.6 75.7±9.2 73.6±7.4 72.2±7.4 97.6±8.4 108.7±10.0 102.2±7.4 100.5±8.1 99.0±7.8 98.7±1.3 98.7±1.3 98.8±1.1 98.7±1.2 98.8±1.1 N2組40 T0T1T2T3T4 70.3±6.5 73.7±6.7 72.8±6.8 71.5±5.9 71.4±5.7 98.4±8.8 107.8±8.8 99.8±5.9 98.6±5.5 97.0±5.4 98.8±1.1 98.8±1.3 98.6±1.1 98.7±1.2 98.7±1.0 C組40 T0T1T2T3T4 70.4±6.5 76.3±6.4 75.4±6.6 74.8±5.5 73.2±5.4 98.9±8.9 110.6±10.1 103.4±9.8 102.7±8.9 99.2±9.8 98.8±1.1 98.7±1.1 98.8±1.2 98.9±1.1 99.0±1.0

2.4 各組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU 停留時(shí)間比較 手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較見表3。

表3 各組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較（min，）

表3 各組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較（min，）

注：與C組比較，*P＜0.05。

組別N1組N2組C組PACU停留時(shí)間24.60±2.37*23.1 ±2.27*26.23±2.30 n 40 40 40手術(shù)時(shí)間12.78±4.45 13.03±5.69 13.85±4.69蘇醒時(shí)間7.6±3.97 9.13±2.44*7.23±3.35拔管時(shí)間1.7±0.72 1.8±0.76 1.9±0.78

2.5 各組不良事件發(fā)生率比較 N1組發(fā)生惡心嘔吐0例、劇烈咳嗽3例、皮膚瘙癢2例、低氧血癥0例，N2 組分別為2、2、1、1 例，C 組分別為1、6、5、0 例，各組不良事件比較，P均＞0.05。

3 討論

腺樣體是位于鼻咽部的免疫器官，內(nèi)含有豐富的淋巴細(xì)胞，在上呼吸道的宿主防御中起著重要作用［9］。在兒童的發(fā)育過程中，腺樣體也在逐漸增大，學(xué)齡前期達(dá)到為發(fā)育的峰值，之后逐漸萎縮［10］。在外界的抗原、反應(yīng)原和炎癥等反復(fù)刺激下，可導(dǎo)致腺樣體病理性的增生、肥大。AH 的患病率在34.46%～70%，是兒童上呼吸道阻塞的最常見原因。AH 可能會(huì)引起一些口、咽、鼻部的疾病，若不及時(shí)干預(yù)甚至出現(xiàn)一些更嚴(yán)重的健康問題，例如睡眠呼吸暫停、顱面生長改變和認(rèn)知障礙等。目前針對(duì)AH 較為常見的治療手段是行腺樣體切除術(shù)［11］。耳鼻喉手術(shù)、手術(shù)時(shí)間短和使用吸入麻醉藥物這些風(fēng)險(xiǎn)因素增加了患兒EA 的風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇安全有效的麻醉藥物預(yù)防患兒EA 發(fā)生因素是當(dāng)代麻醉醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問題［12-13］。

芬太尼目前仍是小兒全身麻醉最常用的鎮(zhèn)痛藥物，因其起效快、持續(xù)時(shí)間短，常與其他藥物配伍作為小兒短小手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)的輔助用藥，但大量使用常導(dǎo)致呼吸抑制及增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率［14］。納布啡作為新型阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，可以同時(shí)激動(dòng)阿片類受體和κ受體，起到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并具有μ 受體的拮抗作用，降低阿片類藥物引起的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）和嚴(yán)重不良事件（呼吸抑制）的風(fēng)險(xiǎn)［15］。自2015 年引入中國市場以來，因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制等不良反應(yīng)少，安全性較高，且有利于提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，因此在舒適化醫(yī)療過程中應(yīng)用越來越廣泛。DALENS 等［16］在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行七氟烷麻醉的MRI 檢查的患兒來說，使用0.1 mg/kg 納布啡較0.25 mg/kg 氯胺酮，更有利于患兒術(shù)后保持清醒安靜狀態(tài)，并且不影響離室時(shí)間。CHEN 等［17］在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行扁桃體腺樣體切除術(shù)的患兒來說，相較于使用1 μg/kg 芬太尼，術(shù)中使用0.1 mg/kg 納布啡具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更小的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，在手術(shù)開始前輸注不同劑量的納布啡既可以阻斷傷害性信息向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，減少炎癥因子釋放，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果，又可以預(yù)防可能由于患兒術(shù)后因口咽部不適或緊張情緒導(dǎo)致的EA［18-19］。

本研究顯示，N2組EA 的發(fā)生率低于其余兩組，和術(shù)后20 min 內(nèi)PAED 評(píng)分明顯低于其余兩組，說明0.1 mg/kg 納布啡有利于降低患兒EA 發(fā)生率和嚴(yán)重程度，而0.05 mg/kg 的納布啡并不能達(dá)到相同的效果，其原因可能與激動(dòng)脊髓水平的κ受體，達(dá)到輕度鎮(zhèn)靜的效果有關(guān)。文獻(xiàn)［20-21］報(bào)道，納布啡通過激動(dòng)κ受體，還可以阻礙炎癥遞質(zhì)釋放，降低圍術(shù)期炎癥因子水平，從而降低手術(shù)帶來的應(yīng)激，有利于皮膚粘膜的快速愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，3 組患兒血流動(dòng)力學(xué)并無差異，可以看出0.05 mg/kg 和0.1 mg/kg并不會(huì)抑制患兒循環(huán)，從而導(dǎo)致患兒心率血壓顯著下降。本研究中雖然N2 組蘇醒時(shí)間略長于其余兩組，但其PACU 停留時(shí)間短于其余兩組，且3 組從蘇醒至離開手術(shù)室總體時(shí)間沒有明顯差異，說明0.1 mg/kg 納布啡并不影響患兒的離室時(shí)間和手術(shù)室的周轉(zhuǎn)速度。3 組患兒術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重蘇醒延遲（蘇醒時(shí)間長于20 min）及嚴(yán)重呼吸抑制（SPO2＜90%），且3 組不良事件發(fā)生率較低，說明納布啡在本研究中較為安全。

總之，術(shù)前靜注0.1 mg/kg 納布啡可以明顯降低腺樣體切除術(shù)患兒EA 的發(fā)生率和術(shù)后20 min 內(nèi)躁動(dòng)的嚴(yán)重程度，患兒蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不良事件少，有助于患兒安全平穩(wěn)地度過全麻蘇醒期。