HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)在Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤治療中的應用觀察

熊春秋，夏蘇樺，劉瑜，黃飛鳳，白華

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧 530000

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的一類良性腫瘤，臨床上表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)量增多、不孕等癥狀，其中10%～15%為黏膜下子宮肌瘤［1-2］。目前，臨床上治療黏膜下子宮肌瘤多采用宮腔鏡下子宮肌瘤切除術（TCRM），其能夠切除肌瘤，保留患者生育功能，尤其對于直徑≤5 cm 的0～Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點［1，3］。然而部分Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者經(jīng)TCRM 治療后宮腔粘連發(fā)生風險較高，影響治療效果，主要由于電切技術容易對患者子宮內膜造成熱損傷，導致術后近遠期再粘連風險增加，同時還會影響患者月經(jīng)恢復和生育功能［4］。HEOS 宮腔鏡冷刀系統(tǒng)是一種新型雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)，其配套的3 mm工作通道操作性強，通過“冷刀”治療技術能夠進行宮腔內手術操作，因無電熱損傷可以更好的保護子宮內膜，降低術后再粘連的發(fā)生風險［5］。2018年4月—2021年4月，我們采用HEOS 宮腔鏡冷刀系統(tǒng)治療Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者49例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 黏膜下子宮肌瘤患者95 例，臨床上表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、貧血等癥狀。納入標準：①患者均符合黏膜下子宮肌瘤的診斷標準［6］，并經(jīng)腹部B 超或宮腔鏡檢查確診；②近期未服用激素類藥物；③子宮肌瘤單發(fā)病變，直徑≤5 cm；④精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標準：①合并宮腔鏡手術禁忌證；②惡性腫瘤患者；③合并血液及內分泌系統(tǒng)疾?。虎苄g后失訪患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。所有患者按照治療方案不同分為兩組。觀察組49 例，年齡 29～39（35.14 ± 4.39）歲，病程 5～12（8.41 ±3.38）個月，病灶直徑2.2～4.6（3.20 ± 0.81）cm，國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）分型Ⅰ型28 例、Ⅱ型21 例。對照組 46 例，年齡 31～42（34.92 ± 4.84）歲，病程6～13（7.93 ± 3.21）個 月 ，病 灶 直 徑 2.1～4.3（3.08 ± 0.71）cm，F(xiàn)IGO 分型［7］Ⅰ型 24 例、Ⅱ型 22例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 HEOS 宮腔鏡冷刀系統(tǒng)操作方法 所有患者入院后均完善相關檢查，排除手術禁忌證，對于貧血嚴重的患者術前需輸血至血紅蛋白＞80 g/L，所有手術均由具有豐富宮腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)生進行操作。手術時間為月經(jīng)干凈后3～7 d，手術前一天22∶00口服米索前列醇0.2 mg，同時手術日清晨陰道放置米索前列醇0.2 mg，以促進宮頸的軟化與擴張，對于宮頸較韌、較緊的患者于術前半小時靜注間苯三酚80 mg軟化和擴張宮頸。觀察組：采用HEOS系統(tǒng)及其配套設備進行手術操作，麻醉成功后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于100～120 mmHg 膨宮壓力下緩慢注入膨宮介質（0.9%NaCl 溶液）擴張宮頸，流速設定為150～300 mL/min。待宮頸擴張完全后置入HEOS 宮腔鏡，全面觀察宮腔形態(tài)同時明確肌瘤的直徑、形態(tài)及位置，于宮腔鏡直視下確定瘤體最突出的位置。使用3 mm 微型手術剪剪開肌瘤包膜，雙開彎剪刀逐層分離瘤體與周圍組織，充分暴露瘤體，采用3 mm×3 mm 有齒抓鉗固定瘤體后直接挖除并取出，術中對于界限模糊且瘤腔內存在少量出血者，術中靜滴縮宮素以止血。對于出血癥狀明顯者術中應用24 Fr點狀電極局部電凝止血，避免大范圍灼傷以保護周圍正常組織。術中密切觀察瘤體越過宮腔線深入肌層的程度，尤其是對于質地偏軟直徑較大的Ⅱ型黏膜下肌瘤，可保留部分瘤腔，同時使用B 超觀察瘤腔底部與漿膜層間的距離，當距離較小時停止切除。對于直徑較大切除困難者，逐層分離采用分割式挖除法，重復多次操作后徹底切除瘤體。對照組：采用常規(guī)TCRM，術中常規(guī)操作與觀察組一致，膨宮完全后采用24F 被動式灌流可旋轉宮腔鏡進行操作，置入宮腔鏡后密切觀察子宮腔形態(tài)，評估子宮肌瘤的位置、大小、類型，同時使用超聲明確肌瘤與漿肌層間的距離大小，對于Ⅰ型黏膜下肌瘤在超聲引導下采用雙極切割環(huán)反復切除瘤體，使瘤體呈“蜂腰狀”，同時使用縮宮素促進瘤體內生。對于Ⅱ型黏膜下肌瘤采用電極切開肌瘤包膜，配合縮宮素促進瘤體內生，雙極切割環(huán)反復切除瘤體，使瘤體呈“蜂腰狀”，采用切割、鉗夾、擰轉、牽拉、娩出的方式徹底切除肌瘤，使用雙極電凝徹底止血，吸盡宮腔內液體。兩組患者術后均常規(guī)預防性靜滴縮宮素，并予以預防感染、補液等對癥治療，同時密切觀察患者有無陰道出血、腹痛等臨床癥狀，如無特殊術后1～2 d出院。

1.3 觀察指標及觀察方法 記錄兩組手術時間、術中失血量、術中膨宮液吸收量、術后肛門排氣時間。觀察兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，包括陰道出血、宮腔感染、子宮穿孔、尿儲留等?；颊咝g后3個月評估有無宮腔粘連及嚴重程度，采用中國宮腔粘連診斷分級評分標準評估宮腔粘連嚴重程度，評估項目包括粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史7項內容，評估總分為0～8 分定義為輕度粘連，9～18 分為中度粘連，19～28分為重度粘連［8］。兩組患者于術后6個月評估治療有效率；顯效：患者術后月經(jīng)量恢復正常，痛經(jīng)癥狀基本消失，術后復查B超顯示肌瘤切除干凈，未見復發(fā)；有效：患者術后月經(jīng)量較前改善，痛經(jīng)癥狀明顯緩解，術后復查B超存在少量肌瘤，無復發(fā)跡象；無效：患者術后陰道流血、痛經(jīng)癥狀仍間斷發(fā)作，術后復查B 超顯示有殘存增生肌瘤；有效率=（顯效+有效例數(shù)）/患者總數(shù)×100%［9］?；颊咝g后均密切隨訪1 a，隨訪形式為門診或電話形式，隨訪內容包括患者月經(jīng)恢復情況、術后1 a內妊娠情況。定期測評患者卵巢功能，清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，并置于3 000 r/min的離心機內離心15 min，取其上層血清，并于-80 ℃的冰箱內保存，采用ELISA法檢測血清促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH），所有操作均嚴格按照試劑盒使用說明書進行，檢測時間為術前及術后3、6、12個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中失血量、術中膨宮液吸收量、術后排氣時間比較 手術時間、術中失血量、術中膨宮液吸收量、術后排氣時間比較見表1。

表1 兩組手術時間、術中失血量、術中膨宮液吸收量、術后排氣時間比較（）

表1 兩組手術時間、術中失血量、術中膨宮液吸收量、術后排氣時間比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別n觀察組對照組術后排氣時間（d）1.81±0.52*2.29±0.65 49 46手術時間（min）53.92±6.82*68.21±8.67術中失血量（mL）59.63±7.09*70.19±8.94膨宮液吸收量（mL）157.58±39.52*229.17±58.07

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組陰道出血1例、宮腔感染1例、子宮穿孔0例、尿儲留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%（3/49）；對照組陰道出血3例、宮腔感染2例、子宮穿孔1例、尿儲留4例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%（10/46）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

2.3 兩組術后宮腔粘連率比較 觀察組術后輕度宮腔粘連2例、中度宮腔粘連1例、重度宮腔粘連0例，宮腔粘連率6.12%（3/49）；對照組術后輕度宮腔粘連3例、中度宮腔粘連4例、重度宮腔粘連2例，宮腔粘連率19.57%（9/46）；兩組宮腔粘連率比較，P＜0.05。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組術后治療顯效19例、有效26例、無效4例，有效率為91.84%（45/49）；對照組治療顯效16例、有效19例、無效11例，有效率為76.09%（35/46）；兩組治療有效率比較，P＜0.05。

2.5 兩組術后月經(jīng)恢復正常率、妊娠成功率比較 觀察組及對照組月經(jīng)恢復正常率分別為95.92%（47/49）、78.26%（36/46），兩組比較，P＜0.05；觀察組有妊娠意愿22 例，妊娠成功率63.64%（14/22）；對照組有妊娠意愿21 例，妊娠成功率33.33%（7/21）；兩組妊娠成功率比較，P＜0.05。

2.6 兩組不同時點血清FSH、E2、LH水平比較 不同時點血清FSH、E2、LH 水平比較見表2，由表2 可知，兩組內不同時點和兩組間同一時點血清FSH、E2、LH水平比較，P均＞0.05。

表2 兩組不同時點血清FSH、E2、LH水平比較（）

表2 兩組不同時點血清FSH、E2、LH水平比較（）

組別觀察組術前術后3個月術后6個月術后12個月對照組術前術后3個月術后6個月術后12個月n 血清FSH（U/L） 血清E2（ng/L） 血清LH（U/L）49 7.51±2.53 9.87±2.88 7.79±2.84 7.58±2.45 110.52±38.54 95.31±18.63 105.39±22.48 108.52±28.34 6.29±1.84 7.25±1.92 6.38±2.14 6.31±1.89 46 7.49±2.48 9.39±3.24 7.92±3.18 7.41±2.96 112.95±35.49 89.36±15.37 106.57±25.64 110.29±24.08 6.31±1.86 7.85±2.59 6.69±2.37 6.18±2.24

3 討論

目前，TCRM 是治療黏膜下子宮肌瘤的首選方案，尤其是對于0～Ⅱ型子宮肌瘤患者，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點［10］。然而電切手術過程中由于高頻電熱作用可能會損傷子宮內膜，導致內膜纖維化及術后宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風險增加，數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示宮腔鏡電切術術后宮腔粘連發(fā)生率為30%～50%，嚴重影響有生育要求患者的治療效果［11］。隨著近年生育政策的改變，越來越多的中年婦女仍有生育意愿，因此對于具有生育要求的子宮肌瘤患者，如何避免子宮內膜損傷、降低術后宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率，以及促進術后子宮內膜的修復，一直是困擾宮腔鏡手術醫(yī)師的難題［12］。

HEOS 是一種新型雙重宮腔鏡手術操作系統(tǒng)，其利用光學特點使操作系統(tǒng)處于直線空間，最大限度的擴大了操作空間，同時配套的13FR系統(tǒng)套裝管鞘能放置冷器械工作鉗，最大限度降低電熱輻射對子宮內膜造成的損傷。梁嵐等［13］采用HEOS 宮腔鏡銳性分離法用于治療重度宮腔粘連患者，結果顯示其能夠縮短手術時間，減少術中出血量，有效促進術后月經(jīng)及妊娠恢復。本研究顯示，與對照組比較，觀察手術時間、術后排氣時間短，術中失血量、術中膨宮液吸收量少，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率、宮腔粘連率低，治療有效率、月經(jīng)恢復正常率、妊娠成功率高。這表明與傳統(tǒng)TCRM 相比，采用HEOS 宮腔鏡能明顯縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，促進術后患者康復同時進一步提高手術療效，同時能夠有效促進患者術后月經(jīng)恢復，降低宮腔粘連發(fā)生率，增加術后妊娠機會，不影響術后卵巢功能，這一結果與研究［14-15］結果類似。HEOS 宮腔鏡平行視野能夠增加術者操作空間，從而方便其對于器械的使用，繼而縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷。采用3 mm微型手術剪能夠有效的分離肌瘤與周圍組織，通過冷器械切除肌瘤，能夠有效保護子宮內膜周圍正常組織，最大限度的避免電熱作用對子宮內膜基底層的損傷，繼而降低患者術后宮腔粘連的發(fā)生率［16］。此外HEOS 系統(tǒng)鉗口延長性能更好，可以更有效的分離、固定和抓取病灶，配合冷器械的使用具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢［17-18］，因此HEOS宮腔鏡治療效果及安全性更高，增加術后妊娠機會。除此之外，筆者認為在臨床操作中需注意HEOS 宮腔鏡下微型剪刀精細而銳利，術者需熟悉手術操作及宮腔內狀況，同時對于直徑較大的Ⅱ型黏膜下肌瘤，術中需使用B 超密切監(jiān)測瘤腔底部與漿膜層間的距離，距離較小時立即停止切除，避免出現(xiàn)子宮穿孔。

總之，與傳統(tǒng)宮腔鏡電切術相比，HEOS 宮腔鏡治療Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤療效顯著、安全性高，有效促進患者術后月經(jīng)恢復，降低宮腔粘連發(fā)生率，同時增加術后妊娠機會，不影響術后卵巢功能，具有一定的臨床應用價值。