高位肛周膿腫切開引流內(nèi)口封閉負(fù)壓封閉引流術(shù)與傳統(tǒng)切開掛線引流術(shù)臨床對(duì)比研究

張濤 王傳思 王小龍 謝貽祥 姚磊 黃鴻武 王永森 楊松

1)蚌埠醫(yī)學(xué)院 蚌埠 233000; 2)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 六安 237005

肛周膿腫是指發(fā)生于肛門周圍軟組織或組織間隙的急性化膿性感染，主要表現(xiàn)為肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛，病變處明顯紅腫、硬結(jié)和壓痛，膿腫形成時(shí)可有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液[1]。高位肛周膿腫發(fā)生于肛管括約肌中上部，傳統(tǒng)切開引流一期掛線術(shù)是臨床常采用的治療手段[2]，近年來負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)亦逐步運(yùn)用于此疾病的治療中。我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討高位肛周膿腫切開引流內(nèi)口封閉VSD與傳統(tǒng)切開一期掛線引流術(shù)對(duì)肛門精細(xì)控便功能和機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究已通過本院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)，納入2016-01—2018-01入住我科行切開引流術(shù)的高位肛周膿腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的高位肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡18～65歲。(2)術(shù)前直腸超聲檢查提示為高位膿腫，術(shù)中證實(shí)膿腫位于肛提肌以上。(3)無內(nèi)分泌和代謝類疾病。(4) 家屬了解所有治療相關(guān)方案以及可能導(dǎo)致的后果，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)性疾病不能施行本研究相關(guān)手術(shù)者。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔位于肛提肌以下者。(3)合并炎癥性腸病、結(jié)直腸肛管腫瘤、肛周皮膚病等患者。(4)過敏體質(zhì)和孕產(chǎn)期婦女[4]。退出標(biāo)準(zhǔn)：未按研究方案完成手術(shù)及對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估的患者。根據(jù)手術(shù)方法分為肛周膿腫內(nèi)口封閉VSD組(觀察組)和傳統(tǒng)切開掛線引流術(shù)組(對(duì)照組)。

1.2手術(shù)方法局麻，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。觀察組：在膿腔對(duì)應(yīng)處距肛緣3 cm以上做3 cm弧形切口，排盡膿液，打開膿腔內(nèi)間隔。清除感染壞死組織及肛腺。以H2O2液沖洗膿腔，嚴(yán)密止血。根據(jù)戈氏定律結(jié)合注射H2O2液法準(zhǔn)確尋找、修剪縫合、封閉內(nèi)口，用生物膠結(jié)合明膠海綿加強(qiáng)。根據(jù)膿腔的形狀和面積將VSD敷料裁剪后完全覆蓋創(chuàng)面并縫合固定，用生物半透膜封閉。連接三通管持續(xù)負(fù)壓吸引(壓力控制在-125～-300 mmHg)和生理鹽水沖洗。注意保持半透膜下無液體積聚。視引流液量及顏色酌情調(diào)節(jié)生理鹽水沖洗量。7～10 d后除去VSD裝置，視創(chuàng)面清潔度和肉芽生長(zhǎng)情況決定是否更換VSD裝置[5]。對(duì)照組：距肛緣外2 cm，于膿腫波動(dòng)明顯處行放射狀切口，膿腔處理方法同觀察組。用探針尋找內(nèi)口，在探針引導(dǎo)下引入橡皮筋穿過內(nèi)口后掛浮線。膿腔內(nèi)填塞凡士林紗條。術(shù)后定期檢查創(chuàng)面生長(zhǎng)情況，常規(guī)換藥1次/d，以1∶5 000高錳酸鉀液坐浴熏洗，2 次/d，直至創(chuàng)面愈合[6]。術(shù)后2組患者均靜滴頭孢替安(批號(hào)：H31024562，山東齊魯制藥國(guó)藥準(zhǔn)字)，2次/d， 4 g/次。持續(xù)用藥3 d。

1.3觀察指標(biāo)分別在術(shù)前1天、術(shù)后第1天和第7天：(1)肛管直腸測(cè)壓。于測(cè)壓前3天停用胃腸道動(dòng)力藥物，測(cè)壓前需清潔灌腸，30 min后測(cè)壓。囑患者充分放松，膝關(guān)節(jié)稍屈，左側(cè)臥位。將導(dǎo)管輕慢舒緩插入肛管直腸內(nèi)，規(guī)范檢測(cè)肛管、直腸靜息壓，直腸初始感覺閾值，肛門直腸抑制反射閾值。(2)檢測(cè)細(xì)胞因子：采集患者靜脈血10 mL，離心取血清，置入血清于-80°C冷凍保存。采用蛋白質(zhì)免疫印跡(western blot)方法檢測(cè)血清中PCT、hs-CRP的含量及磷酸化水平[7]。多克隆抗體PCT、hs-CRP于Abcam公司購(gòu)買，單克隆抗體GAPDH于Santa Cruz公司購(gòu)買，二抗于武漢博士德公司購(gòu)買。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者40例，每組20例。2組患者性別、年齡、BMI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)前后肛管直腸壓及血清細(xì)胞因子術(shù)前1天 2組患者的肛管和直腸靜息壓、肛門直腸抑制反射、直腸初始感覺閾值，以及血清PCT、hs-CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前第1 天比較，術(shù)后第1天、第7天時(shí) 2組患者的肛管、直腸靜息壓均降低，肛門直腸抑制反射和直腸初始感覺閾值均升高，血清PCT、hs-CRP水平均降低，其中觀察組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的肛管直腸測(cè)壓、PCT、hs-CRP/GAPDH條帶灰度值比較

3 討論

高位肛周膿腫傳統(tǒng)切開一期掛線引流術(shù)的創(chuàng)面大且開放，易受糞便污染而影響創(chuàng)面愈合。通過VSD引流清除創(chuàng)面的滲出物及壞死組織，可有效減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收[8]，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。與傳統(tǒng)切開掛線引流術(shù)比較，VSD切口位于肛管括約肌以外，因此可有效保護(hù)肛門精細(xì)控制功能。文獻(xiàn)報(bào)道：VSD應(yīng)用于肛周膿腫切開引流術(shù)可調(diào)控炎癥介質(zhì)的相關(guān)細(xì)胞因子，使免疫反應(yīng)恢復(fù)并保持動(dòng)態(tài)平衡[9]，不會(huì)因其過度表達(dá)而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或多器官功能障礙綜合征(MODS)，還可避免因內(nèi)源性生長(zhǎng)因子、巨嗜細(xì)胞和組織修復(fù)細(xì)胞釋放和增殖受阻而延緩創(chuàng)面愈合[10]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前第1 天比較，術(shù)后第1天、第7天時(shí) 2組患者的肛管、直腸靜息壓均降低，肛門直腸抑制反射和直腸初始感覺閾值均升高，其中觀察組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明VSD引流術(shù)可更好修復(fù)感覺傳入的異常，明顯改善直腸肛管壓力感覺，并與肛墊受到保護(hù)有關(guān)。雖然兩種手術(shù)方案均損傷了患者盆底肌肉穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，但VSD引流術(shù)的損傷程度明顯輕于傳統(tǒng)切開掛線引流術(shù)，而且后期恢復(fù)較好。

目前臨床上已常規(guī)把PCT作為診斷感染性疾病的指標(biāo)之一。PCT主要由細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生[11]，正常情況PCT不進(jìn)入人體的血液循環(huán)；當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，PCT可進(jìn)入血液循環(huán)而使血清水平迅速升高。相關(guān)研究表明， PCT水平可隨感染程度升高而升高[12]。hs-CRP作為一種非特異性標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)其水平會(huì)明顯上升[13]。hs-CRP可通過與脂蛋白結(jié)合而激活補(bǔ)體系統(tǒng)，機(jī)體隨即產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)[14]。細(xì)菌感染時(shí)，血清hs-CRP陽(yáng)性率可達(dá)90%以上[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天、第7天時(shí) 2組患者的血清PCT、hs-CRP水平均降低，其中觀察組的水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種手術(shù)方式均可調(diào)控炎癥介質(zhì)的相關(guān)細(xì)胞因子，其中VSD引流術(shù)更有利于清除機(jī)體的炎癥介質(zhì)和創(chuàng)面的壞死組織和細(xì)菌，減輕炎癥反應(yīng)和組織水腫，加快細(xì)胞間的物質(zhì)交換，并避免微血栓的形成。

綜上所述，與傳統(tǒng)切開掛線引流術(shù)比較，對(duì)高位肛周膿腫切開引流患者采用內(nèi)口封閉VSD技術(shù)，可有效保護(hù)肛門精細(xì)控便功能，并利于減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但該結(jié)論尚需大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。