術中保留胸內側神經在早期乳腺癌Patey改良根治術中的應用價值及對胸肌功能、生活質量的影響

苑國強，張?zhí)m香

乳腺癌是臨床常見女性惡性腫瘤，據統(tǒng)計，我國已成為全球范圍內乳腺癌發(fā)病率增速最快的國家[1-2]。目前，根治術是臨床治療乳腺癌最有效的方式，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，早期乳腺癌根治術得到多次改良，Patey改良根治術成為其主要術式，可有效清掃腋窩及胸肌間淋巴結，且手術創(chuàng)傷較小，臨床認可度較高[3-4]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌Patey改良根治術中會切除或破壞部分胸部神經，導致術后發(fā)生胸肌萎縮、功能下降，從而影響術后恢復，降低患者生活質量[5]。故在該術式中保留胸內側神經是十分必要的。為此，本研究探討術中保留胸內側神經在早期乳腺癌Patey改良根治術中的應用價值及對患者胸肌功能、生活質量的影響，旨在為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年1月—2021年5月收治的早期乳腺癌104例。納入標準：均經乳腺鉬靶攝片、導管內鏡及病理檢查證實為乳腺癌；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤未浸潤胸肌筋膜；均具備早期乳腺癌Patey改良根治術指征與適應證；臨床資料完整。排除標準：伴有患側手臂水腫、乳房皮膚水腫者；腫瘤病灶廣泛固定于胸壁、腋窩淋巴結廣泛轉移、胸肌受侵者；存在早期乳腺癌Patey改良根治術禁忌證者；合并其他惡性腫瘤者；心肝腎等重要臟器功能異常者；臨床資料缺失者。104例均為女性，按照手術方案分為保留組和常規(guī)組各52例。2組年齡、體質量指數、腫瘤直徑等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準執(zhí)行。

表1 2組早期乳腺癌一般資料比較

1.2方法

1.2.1常規(guī)組：采用常規(guī)Patey改良根治術治療，患者均取仰臥位，全身麻醉，切口(呈橫梭形)位置選擇距病灶5 cm左右的部位，于距病灶約3 cm處開始清掃整個乳房、胸肌及筋膜，經胸大肌后切除胸小肌，將胸內側神經切斷，清掃內側腋窩及外側淋巴結，切斷肋間臂神經，清掃病灶周圍淋巴結后，清洗創(chuàng)面，留置引流管。

1.2.2保留組：采用術中保留胸內側神經的Patey改良根治術，患者體位、麻醉方法、切口同常規(guī)組，術中清掃腋下脂肪、淋巴組織時于第2肋間水平順著肌束將胸大肌分為上下兩部分，下部胸大肌采用吊帶提起下拉，于胸大肌裂隙下喙鎖膜內胸小肌內側解剖胸外側神經，予以保護，再剪開喙鎖膜，充分顯露胸小肌、胸內側神經，準確判斷胸內側神經走行，切斷胸小肌前必須保護胸內側神經、胸前神經及肋間臂神經，之后進行淋巴結清掃。清掃結束后清洗創(chuàng)面，留置引流管。

1.3觀察指標 ①觀察2組手術情況及術后恢復情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量、住院時間。②比較2組術前及術后1、3、5 d創(chuàng)傷應激指標[白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測上述指標水平。③觀察2組術后胸肌功能、胸肌萎縮發(fā)生率。于術后3個月判定患者患側胸大肌肌力，指導患者采用患肢做內收和內旋運動，0級：肌肉無收縮；1級：可見肌肉收縮，但關節(jié)無活動；2級：關節(jié)有活動，但無法抵抗重力；3級：可對抗重力；4級：可對抗部分阻力；5級：正常肌力。術后6個月采用彩超測量鎖骨中線胸大肌厚度，患側胸肌厚度<健側胸肌厚度的60%判定為胸肌萎縮。④評估2組術前、術后6個月生活質量。采用世界衛(wèi)生組織生活質量(WHOQOL-100)量表評估，選取生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會及家庭狀況4個維度，每個維度按照0～100分統(tǒng)計，分值越高，提示生活質量越高。⑤統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后1年預后情況。

2 結果

2.1手術情況及術后恢復情況 保留組手術時間長于常規(guī)組(P<0.01)。2組術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組早期乳腺癌手術及術后情況比較

2.2手術前后創(chuàng)傷應激指標變化情況 2組術前、術后1 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；保留組術后3、5 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于常規(guī)組(P<0.01)。2組術后1、3、5 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平呈先升高后下降趨勢(P<0.05)，組間·時間點交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組早期乳腺癌手術前后創(chuàng)傷應激指標變化情況

2.3手術前后胸肌功能、胸肌萎縮發(fā)生率 2組術前胸肌功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；保留組術后3個月胸肌功能優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。保留組術后6個月胸肌萎縮4例(7.69%)，常規(guī)組胸肌萎縮20例(38.46%)。保留組術后6個月胸肌萎縮發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.01)。

表4 2組早期乳腺癌手術前后胸肌功能比較[例(%)]

2.4手術前后生活質量 2組術前WHOQOL-100量表生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會及家庭狀況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；保留組術后6個月WHOQOL-100量表生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會及家庭狀況評分高于常規(guī)組(P<0.01)。見表5。

表5 2組早期乳腺癌手術前后生活質量比較分)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 保留組發(fā)生并發(fā)癥2例(3.85%)，其中上肢水腫和運動障礙各1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥9例(17.31%)，其中上肢水腫和運動障礙各3例，切口感染2例，淋巴漏1例。保留組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。

2.6術后1年死亡、復發(fā)、遠處轉移發(fā)生率 保留組遠處轉移2例(3.85%)，復發(fā)1例(1.92%)，無死亡患者；常規(guī)組遠處轉移1例(1.92%)，復發(fā)3例(5.77%)，死亡2例(3.85%)。2組術后1年死亡、復發(fā)、遠處轉移發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

既往針對早期乳腺癌患者，臨床多選擇切斷胸內側神經、肋間臂神經等達到徹底清掃淋巴結的目的，以保障手術效果[6-7]。但多項臨床研究表明，術中切斷胸內側神經、肋間臂神經患者術后發(fā)生上臂麻木、運動障礙風險較高，明顯影響患者日常生活，降低其生活質量[8-10]。因此，如何保障術后胸肌功能、提高生活質量成為臨床采用根治術治療早期乳腺癌的研究熱點。

Patey改良根治術中雖然保留了胸大肌，但需要將胸小肌切除，損傷胸內側神經，術后極易出現(xiàn)胸大肌萎縮、功能減退或喪失[11]。因此，于該術式中保留胸內側神經具有迫切性。本研究結果顯示，保留組手術時間長于常規(guī)組，但2組術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，與韓中保等[12]報道結果相符，可見術中保留胸內側神經應用于早期乳腺癌Patey改良根治術中雖延長手術時間，但不會增加術中出血量、淋巴結清掃數目，也不會延緩術后康復進程。分析原因，主要是由于術中清掃腋下脂肪、淋巴組織時需要充分顯露并保護胸小肌、胸內側神經及相關神經，同時提起胸大肌后清掃淋巴結過程中需清楚胸內側神經解剖，保護其不受損傷，該操作過程會導致手術時間延長，而在此操作過程中尤其注意保護周圍神經、血管，能夠確保不會因此增加術中出血量[13]。相關研究表明，胸內側神經支配胸大肌外下半部，是維持胸大肌外形與功能的重要神經，胸大肌則是保障胸廓外形、輔助呼吸及上肢正?；顒拥闹匾M織[14-15]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，保留組術后3個月胸肌功能優(yōu)于常規(guī)組，術后6個月胸肌萎縮發(fā)生率低于常規(guī)組，表明早期乳腺癌Patey改良根治術中保留胸內側神經可有效保障術后胸肌功能，降低胸肌萎縮發(fā)生風險。這主要與術中保護胸小肌、保留胸內側神經及相關神經等操作有關。此外，本研究還顯示，保留組術后6個月WHOQOL-100量表生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會及家庭狀況評分高于常規(guī)組，說明術中保留胸內側神經可顯著提高生活質量，主要是因為術后胸肌功能得到保障，患者上肢運動功能恢復良好，從而改善其生活質量。需注意的是，胸內側神經包括兩種類型，不同類型胸內側神經術中保留與操作方式不一，臨床實際進行手術時應首先判斷患者胸內側神經走行，明確其所屬類型，再選擇合理保留與操作方式，以確保手術有效性與安全性。

有文獻指出，術后創(chuàng)傷應激是術后康復速度與效果的重要影響因素，有必要對圍術期創(chuàng)傷應激指標進行監(jiān)測[16-17]。目前，臨床中反映機體創(chuàng)傷應激的指標較多，其中炎性應激指標可實時反映機體創(chuàng)傷狀態(tài)，具有較高的臨床檢測價值[18]。血清IL-6、CRP、TNF-α是臨床常見炎性應激指標，對機體創(chuàng)傷反映敏感度較高[19-21]。本研究結果表明，2組術后1 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義，保留組術后3 d、5 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于常規(guī)組，提示手術均會引起創(chuàng)傷應激，而術中保留胸內側神經能減輕術后創(chuàng)傷應激程度，與術中避免或減輕相關神經與血管損傷有關。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，術中保留胸內側神經能明顯降低早期乳腺癌Patey改良根治術并發(fā)癥發(fā)生風險，且不影響預后。不足之處：納入樣本量偏少，可能造成數據偏倚，今后需聯(lián)合多中心收集更多病例，做進一步探討，以獲取更可靠的數據支持。

綜上所述，術中保留胸內側神經應用于早期乳腺癌Patey改良根治術中雖延長手術時間，但能減輕手術創(chuàng)傷，保障術后胸肌功能，降低胸肌萎縮及并發(fā)癥發(fā)生風險，提高生活質量，且不影響術后恢復及預后。