以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死誤診原因探析

周佳君,魏孟麗,白春鋒,羅 漣

孤立性眩暈以急性眩暈為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐和出汗等自主神經(jīng)癥狀及步態(tài)不穩(wěn)和眼球震顫等體征，但無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如肢體麻木、無(wú)力、口齒不清和復(fù)視等[1]，在臨床門(mén)急診中十分常見(jiàn)。既往研究認(rèn)為孤立性眩暈的病因常為良性周?chē)匝?，多?shù)為前庭周?chē)圆∽儯缌夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈(BPPV)、前庭神經(jīng)炎和Meniere綜合征等，但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)有25%的孤立性眩暈是由后循環(huán)腦梗死所致[1-2]。以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死患者，由于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，早期易誤診[3]。本文對(duì)2018年6月—2021年6月我院收治的曾誤診的以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死5例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)及誤診原因，總結(jié)防范誤診措施,以降低誤診率，現(xiàn)報(bào)告如下

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡51～70歲；病程1～72 h。有高血壓病病史和高脂血癥病史各3例，糖尿病病史2例。有吸煙史和飲酒史各2例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均急性起病，皆以眩暈為主訴，無(wú)偏側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、口齒不清及面癱等癥狀和體征。3例伴惡心、嘔吐，1例伴心悸，1例伴耳鳴。3例為陣發(fā)性眩暈，且體位改變癥狀可誘發(fā)或加重；2例為持續(xù)性眩暈。1例有眩暈發(fā)作史，余4例均為首次眩暈發(fā)作。5例入院時(shí)血常規(guī)、血生化、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物及頭顱CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.3誤診情況 本組發(fā)病后4例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，1例在我院急診就診。誤診為BPPV 和前庭神經(jīng)炎各2例，Meniere綜合征1例。誤診時(shí)間1～72 h。

1.4診治經(jīng)過(guò) 本組發(fā)病初期按誤診疾病給予相應(yīng)治療無(wú)效,入我院后回顧性分析相關(guān)病史，給予神經(jīng)系統(tǒng)查體，并予床旁頭脈沖試驗(yàn)-凝視變向眼震-眼扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)(HINTS)及頭顱影像學(xué)檢查。HINTS檢查結(jié)果顯示，凝視變向眼震陽(yáng)性3例，頭脈沖試驗(yàn)和眼扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)陽(yáng)性各1例。頭顱MRI平掃顯示4例一側(cè)小腦梗死(蚓部小結(jié)、小腦扁桃體及小腦下半球)，見(jiàn)圖1；1例提示腦干梗死(腦橋旁正中)，見(jiàn)圖2。頭顱MRI彌散加權(quán)成像(DWI)序列5例均提示陽(yáng)性。頭顱數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查顯示右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育纖細(xì)1例。頭顱磁共振血管成像(MRA)提示左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄1例,進(jìn)一步行頭顱DSA提示左側(cè)椎動(dòng)脈V4端重度狹窄；基底動(dòng)脈狹窄1例。5例均根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為后循環(huán)腦梗死(4例小腦梗死，1例腦干梗死)，予以抗血小板及他汀類(lèi)藥物進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防治療，并給予補(bǔ)液和改善循環(huán)治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。隨訪3個(gè)月，5例眩暈癥狀均消退，其中1例仍有頭昏及走路不穩(wěn)表現(xiàn)。

圖1 曾誤診的小腦梗死4例頭顱MRI檢查結(jié)果

圖2 曾誤診為前庭神經(jīng)炎的腦干梗死患者頭顱MRI檢查結(jié)果(女，59歲)

2 討論

2.1疾病概述 后循環(huán)主要由椎基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，血液主要供給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血常見(jiàn)臨床癥狀包括頭暈、眩暈、構(gòu)音或吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作、偏盲或復(fù)視;其他癥狀包括意識(shí)障礙、耳鳴、聽(tīng)力損失、口周麻木、語(yǔ)言障礙和肢體麻木、無(wú)力等[5]。后循環(huán)急性缺血性腦梗死占全部缺血性腦梗死的10%～20%[6]，其中眩暈是后循環(huán)腦梗死最常見(jiàn)臨床癥狀。既往認(rèn)為孤立性眩暈多為良性周?chē)匝?，往往不認(rèn)為是腦梗死癥狀；而近年有研究顯示，25.8%的后循環(huán)腦梗死患者可表現(xiàn)為孤立性眩暈[7]。由于孤立性眩暈患者常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體可無(wú)陽(yáng)性體征，臨床上容易漏診或誤診為周?chē)匝灐１窘M5例早期均誤診為周?chē)匝?，其?例眩暈發(fā)作和加重與體位改變有明顯關(guān)系，從而誤診為BPPV；2例持續(xù)性眩暈2～3 d，誤診為前庭神經(jīng)炎；1例眩暈伴耳鳴，有眩暈發(fā)作史，誤診為Meniere綜合征。

2.2臨床特點(diǎn) 由于腦干神經(jīng)核團(tuán)、傳導(dǎo)束高度集中及血管分布與神經(jīng)結(jié)構(gòu)不是一一對(duì)應(yīng)的特點(diǎn)，臨床上后循環(huán)腦梗死患者多表現(xiàn)為某一缺血區(qū)域多個(gè)癥狀和體征，很少僅表現(xiàn)為單獨(dú)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。因此，后循環(huán)腦梗死經(jīng)常表現(xiàn)為臨床綜合征，如延髓背外側(cè)綜合征、延髓內(nèi)側(cè)綜合征和中腦腹側(cè)綜合征等。然而，在少數(shù)情況下若僅累及前庭神經(jīng)核及相關(guān)信號(hào)傳遞神經(jīng)結(jié)構(gòu)可引起孤立性眩暈[8]。臨床上引起孤立性眩暈的常見(jiàn)累及區(qū)域包括：①小腦：小腦梗死是中樞性眩暈最常見(jiàn)的原因。有研究顯示，11%～20%的小腦梗死患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，其中小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支供血區(qū)是最常見(jiàn)的部位，可累及蚓部小結(jié)、小腦扁桃體和小腦絨球[9]。值得注意的是，小腦蚓部小結(jié)的梗死可表現(xiàn)為類(lèi)似BPPV的眼震表現(xiàn)，臨床上易誤診[10]。本組2例小腦蚓部小結(jié)梗死早期被誤診為BPPV，其中1例頭脈沖試驗(yàn)陽(yáng)性。其次，臨床上較常見(jiàn)的小腦梗死部位是小腦下前動(dòng)脈供血區(qū)，多累及腦橋下1/3和延髓上緣外側(cè)區(qū)域，其中小腦下前動(dòng)脈發(fā)出內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供應(yīng)前庭外周系統(tǒng)，可引起眩暈，還可伴有耳鳴和聽(tīng)力改變的耳蝸癥狀[11]，容易被誤診為Meniere綜合征。②腦干：腦干背側(cè)含有前庭神經(jīng)核和與之傳遞信號(hào)的通路結(jié)構(gòu)，故損傷前庭神經(jīng)核或前庭蝸神經(jīng)根入腦橋處(腦橋延髓交界處)可導(dǎo)致孤立性眩暈[8]。臨床上腦干常見(jiàn)梗死部位為小腦下腳、延髓背外側(cè)及延髓尾端。本組4例MRI檢查均顯示小腦后下動(dòng)脈內(nèi)供血區(qū)梗死，1例MRI檢查顯示腦干腦橋梗死。目前，有研究認(rèn)為大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性梗死是以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制，其中大動(dòng)脈粥樣硬化為最主要機(jī)制[12]。本組2例存在椎基底動(dòng)脈狹窄的責(zé)任病變。

2.3臨床診斷 以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死患者早期常于急診科就診，若得不到及時(shí)準(zhǔn)確診斷，可錯(cuò)過(guò)靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療時(shí)機(jī)，延遲卒中二級(jí)預(yù)防，增加不良預(yù)后發(fā)生率及病死率，故早期診斷對(duì)改善后循環(huán)腦梗死患者預(yù)后極為重要。

HINTS三步檢查法被多個(gè)臨床研究證實(shí)是篩查以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死的有效方法[13]。有研究顯示，HINTS對(duì)腦梗死診斷的敏感度和特異度分別可以達(dá)到98%和85%[14],故能夠快速且準(zhǔn)確地診斷和鑒別診斷后循環(huán)腦梗死，并且對(duì)后循環(huán)腦梗死的診斷敏感度比早期MRI檢查(發(fā)病48 h內(nèi)MRI對(duì)該病的診斷敏感度為88%)更高[15]。HINTS檢查包括頭脈沖試驗(yàn)、凝視變向眼震和眼扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)。頭脈沖試驗(yàn)陰性、凝視變向眼震陽(yáng)性及眼扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)陽(yáng)性提示中樞性病變。本組4例頭脈沖試驗(yàn)陰性，3例凝視變向眼震陽(yáng)性，1例眼扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)陽(yáng)性。提示HINTS 檢查可以幫助篩查可疑后循環(huán)腦梗死患者。

臨床表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)腦梗死患者早期CT檢查陽(yáng)性率低，診斷價(jià)值有限。本組發(fā)病1～2 d均進(jìn)行了頭顱CT平掃，皆未見(jiàn)陽(yáng)性改變。而MRI DWI序列被認(rèn)為是診斷缺血性腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷眩暈表現(xiàn)腦梗死的敏感度可達(dá)83%,特異度可達(dá)96%[16]。本組頭顱MRI DWI序列均提示陽(yáng)性。盡管如此，MRI檢查對(duì)后顱窩病變的檢出率仍不如前循環(huán)病變，特別是在發(fā)病24 h內(nèi)，后循環(huán)腦梗死MRI DWI序列存在20%的假陰性[7,17]。常規(guī)MRI很少能發(fā)現(xiàn)孤立性小梗死灶，故在早期MRI陰性的情況下，不可直接排除后循環(huán)腦梗死，需結(jié)合患者病史、腦梗死危險(xiǎn)因素及HINTS 檢查結(jié)果綜合判斷。既往國(guó)內(nèi)外研究顯示，影像學(xué)異常的孤立性眩暈?zāi)X梗死患者至少有3個(gè)腦梗死危險(xiǎn)因素[18-19]。也有研究將首次ABCD2評(píng)分用于眩暈患者病因?qū)W鑒別，發(fā)現(xiàn)ABCD2評(píng)分≥6分時(shí)約有27%為血管性眩暈，其中以ABCD2評(píng)分4為界，診斷血管性孤立性眩暈的敏感度為61.1%，特異度為62.3%[20]。近年也有研究使用評(píng)分模型預(yù)測(cè)中樞性孤立性眩暈，但評(píng)分核心依然以腦梗死危險(xiǎn)因素作為基石，結(jié)果提示詳細(xì)詢問(wèn)病史，識(shí)別腦梗死危險(xiǎn)因素，對(duì)防止中樞性孤立性眩暈的誤診有重要作用[21]。

2.4誤診原因分析 分析本組誤診原因主要是患者臨床表現(xiàn)不屬于典型腦梗死神經(jīng)缺損癥狀，按照美國(guó)FAST卒中判斷法和我國(guó)中風(fēng)120三步識(shí)別法，此類(lèi)孤立性眩暈癥狀均不能歸于急性缺血性腦梗死范疇，加之部分基層接診醫(yī)師多根據(jù)臨床癥狀診斷疾病及判斷病情，易造成誤診。本文2例急診首診于社區(qū)醫(yī)院，均以眩暈癥狀代替病因診斷，且對(duì)眩暈癥狀未進(jìn)行病因?qū)W鑒別診斷，只予對(duì)癥治療，經(jīng)治療無(wú)效時(shí)建議轉(zhuǎn)院,延誤診斷和治療。本組1例在我院急診就診，接診醫(yī)生只進(jìn)行了常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體和頭顱CT平掃，而未行床旁HINTS檢查，導(dǎo)致未能及時(shí)識(shí)別可疑梗死進(jìn)一步完善頭顱MRI檢查，造成誤診。此外，本組1例在外院神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科就診，眩暈具有體位誘發(fā)特點(diǎn)且神經(jīng)系統(tǒng)查體存在水平眼震，接診醫(yī)師未進(jìn)行系統(tǒng)HINTS檢查，僅根據(jù)癥狀特點(diǎn)診斷BPPV，并給予了手法復(fù)位，患者離院居家休息2 d后癥狀加重，來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診行頭顱MRI檢查方明確診斷。由此可見(jiàn)，不管是社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)師、綜合醫(yī)院急診醫(yī)師還是神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)中樞性眩暈認(rèn)識(shí)及警惕性均不夠，從而易導(dǎo)致延誤診治。

2.5防范誤診措施 通過(guò)對(duì)本組誤診病例進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為為了減少或避免此類(lèi)患者誤診誤治,有以下幾個(gè)方面可以改進(jìn):①發(fā)散診斷思維：眩暈屬于癥狀學(xué)名稱，基層醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)眩暈的病因?qū)W鑒別診斷，診斷思維不可僅局限于癥狀學(xué)。同時(shí)，基層醫(yī)師對(duì)腦梗死的癥狀學(xué)認(rèn)識(shí)亦不應(yīng)局限于肢體或面部的神經(jīng)缺損癥狀。臨床接診孤立性眩暈患者時(shí)，即使眩暈癥狀有隨體位改變的特點(diǎn)，也應(yīng)詳細(xì)病史詢問(wèn)，對(duì)于年齡較大有腦梗死危險(xiǎn)因素的患者，特別是具有3個(gè)以上腦梗死危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)警惕中樞性眩暈，若本醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)影像學(xué)檢查條件，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診治。②及時(shí)行床旁HINTS 檢查：由于眩暈患者多急診就診，急診內(nèi)科接診醫(yī)師除了需常規(guī)行神經(jīng)系統(tǒng)查體外，還應(yīng)及時(shí)行床旁HINTS 檢查，對(duì)于可疑腦梗死患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，并進(jìn)一步行頭顱MRI檢查等明確診斷。③重視頭顱MRI復(fù)查:臨床遇及可疑腦梗死的眩暈患者時(shí)，可行灌注成像或頭顱MRI檢查。腦梗死超早期MRI檢查存在一定假陰性率，對(duì)于有多個(gè)腦梗死危險(xiǎn)因素或者HINTS 檢查提示可疑中樞性眩暈患者，及時(shí)復(fù)查MRI可減少或避免誤漏診，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可行MRI或CT灌注成像進(jìn)行診斷。