我國成人握力與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

鄧卿，劉煒達(dá)，韓國亮，游凱，金輝，劉國欽，胡泊，王楊，代表前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究中國地區(qū)協(xié)作者

體能是死亡率和發(fā)病率的重要預(yù)測因素，而肌肉力量是衡量體能的主要指標(biāo)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過握力衡量的肌肉力量水平較低與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[2]。一項(xiàng)英國研究表明，低握力僅與男性心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[3]。另一項(xiàng)來自瑞士的研究發(fā)現(xiàn)，握力較低與心血管事件之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但在校正了基線已患心血管疾病的危險(xiǎn)因素后，這種關(guān)聯(lián)不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。關(guān)于握力和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最具參考價(jià)值的研究是前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究（PURE）課題組發(fā)表于柳葉刀的研究結(jié)果[5]：較低的握力水平與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高在不同性別人群、不同經(jīng)濟(jì)水平地域均存在穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)。然而，既往握力與心血管病相關(guān)性的研究大多來自歐美，中國本土研究較少；此外，近些年有關(guān)人體測量學(xué)指標(biāo)與臨床結(jié)局相關(guān)聯(lián)的研究報(bào)告過多，可是缺乏不同人體測量學(xué)指標(biāo)與心血管結(jié)局關(guān)聯(lián)性強(qiáng)度的比較。因此，本研究旨在中國大規(guī)模流行病學(xué)研究中驗(yàn)證握力與心血管疾病、全因死亡、心血管死亡的關(guān)聯(lián)，并比較握力與傳統(tǒng)人體測量學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)度強(qiáng)弱。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究依托前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究中國地區(qū)（PURE China）研究隊(duì)列，PURE China 是一項(xiàng)覆蓋中國12個(gè)省市自治區(qū)（包括115個(gè)社區(qū)）的隊(duì)列研究[6]。該隊(duì)列采取整群抽樣，以城鄉(xiāng)1：1 的比例納入?yún)⑴c者，自2005 年至2009 年通過標(biāo)準(zhǔn)化問卷及體格檢查對(duì)受試者進(jìn)行基線調(diào)查。之后每3 年進(jìn)行一次隨訪，通過現(xiàn)場調(diào)查、電話隨訪等方式記錄受試者的健康情況。本研究分析的隨訪事件截至2017 年，在排除基線信息缺失（n=122）、握力及其余人體測量學(xué)指標(biāo)缺失（n=1 385）、基線患有心血管疾病及癌癥的受試者（n=4 038）、沒有參加任何一次隨訪的受試者（n=2 065）后共納入39 969 名參與者（男性16 698名，女性23 271 名）進(jìn)行分析。

1.2 握力測量

通過Jamar握力計(jì)（薩蒙斯·普雷斯頓公司，美國）進(jìn)行握力測量，嚴(yán)格按照測量標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)受試者優(yōu)勢(shì)手及非優(yōu)勢(shì)手各測量3 次，每次間隔大于30 s[7]。握力采用非優(yōu)勢(shì)手與優(yōu)勢(shì)手最大握力的平均值[2]。

1.3 研究終點(diǎn)

本研究主要研究終點(diǎn)為主要不良心血管事件（MACE）。MACE 定義為急性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)。全因死亡、心血管死亡為次要研究終點(diǎn)。所有臨床事件信息來自隨訪收集到的診療記錄，并由專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)師通過標(biāo)準(zhǔn)化定義[8]統(tǒng)一裁決。

1.4 其他變量定義

所有變量均由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員通過標(biāo)準(zhǔn)化問卷及操作流程采集。居住環(huán)境根據(jù)實(shí)際調(diào)查環(huán)境分為城市和農(nóng)村；教育程度基于自我報(bào)告；體力活動(dòng)根據(jù)國際體力活動(dòng)量表（IPAQ）評(píng)估，＞3 000 代謝當(dāng)量（MET）×min 或＞750 min/周的體力活動(dòng)水平為高水平[9]；蛋白質(zhì)攝能占比通過營養(yǎng)問卷獲得[6]；體重指數(shù)（BMI）通過體重（kg）除以身高（m）的平方計(jì)算；腰臀比通過腰圍除以臀圍計(jì)算；身體形態(tài)指數(shù)（ABSI）[10]=腰圍/；高血壓定義為接受降壓治療或基線血壓≥ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病通過診斷證明或自我報(bào)告或既往使用胰島素等相關(guān)藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，比較采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)?？紤]到本研究為多水平抽樣，不同水平間受試者不再獨(dú)立，故選取地域作為隨機(jī)項(xiàng)，使用 Cox 共享脆弱比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析握力每下降5 kg 與主要研究終點(diǎn)和次要研究終點(diǎn)的關(guān)聯(lián)。所有模型分析采用協(xié)變量遞增的分析方式。模型1 調(diào)整年齡、性別、城鄉(xiāng)，并以地域作為隨機(jī)項(xiàng)；模型2 調(diào)整模型1 調(diào)整的變量+吸煙、體力活動(dòng)、受教育程度、BMI、蛋白質(zhì)供能占比；模型3 調(diào)整模型2 調(diào)整的變量+高血壓、糖尿病。人體測量學(xué)指標(biāo)與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比較時(shí)，將各指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)化，分析每標(biāo)準(zhǔn)差變化與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生MACE 者與未發(fā)生MACE 者的臨床特征比較（表1）

表1 發(fā)生MACE 者與未發(fā)生MACE 者的臨床特征比較（）

表1 發(fā)生MACE 者與未發(fā)生MACE 者的臨床特征比較（）

注：MACE：主要不良心血管事件。1 mmHg=0.133 kPa

平均隨訪（7.8±2.7）年，共記錄1 417 例（8.5%）男性參與者發(fā)生MACE，其中包括737 例（4.4%）全因死亡和245 例（1.5%）心血管死亡；1 251 例（5.4%）女性參與者發(fā)生MACE，其中包括509 例（2.2%）全因死亡和142例（0.6%）心血管死亡。在男性參與者中，與未發(fā)生MACE 者相比，發(fā)生MACE 者的年齡較大，收縮壓較高，腰臀比較大，握力較小，居住在城市者、高水平體力活動(dòng)者比例較低，中學(xué)以下教育程度者、目前吸煙者、高血壓及糖尿病患者比例較高（P均＜0.05）；女性參與者與男性參與者情況類似。

2.2 Cox 共享脆弱比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析（表2）

表2 Cox 共享脆弱比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果

在總?cè)巳褐?，Cox 共享脆弱比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，握力每下降5 kg，MACE 風(fēng)險(xiǎn)增加14%（HR=1.14，95% CI：1.11～1.17，P＜0.001）、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%（HR=1.12，95% CI：1.08～1.16，P＜0.001）、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%（HR=1.16，95% CI：1.08～1.24，P＜0.001）。不同性別人群中結(jié)果與總?cè)巳阂恢隆?/p>

2.3 不同人體測量學(xué)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值分析（表3）

表3 不同人體測量學(xué)指標(biāo)預(yù)測主要不良心血管事件、全因死亡、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值分析

經(jīng)過多因素Cox 共享脆弱比例風(fēng)險(xiǎn)模型調(diào)整，握力、收縮壓、BMI、腰臀比和ABSI 均是MACE 風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（P均＜0.001）。握力、收縮壓和ABSI均是全因死亡的危險(xiǎn)因素。其中，握力每降低1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加27%（P＜0.001），收縮壓每增加1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%（P＜0.001），ABSI 每增加1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9%（P＜0.001）。BMI（P=0.379）和腰臀比（P=0.598）與全因死亡不相關(guān)。握力、收縮壓、BMI、腰臀比和ABSI 均是心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。在女性和男性人群中結(jié)論基本一致。握力與MACE 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)度強(qiáng)于傳統(tǒng)人體測量學(xué)指標(biāo)。

3 討論

本研究依托PURE China 隊(duì)列人群，對(duì)中國12個(gè)省份115 個(gè)社區(qū)的近4 萬人進(jìn)行了平均7.8 年的隨訪。研究數(shù)據(jù)表明，握力每下降5 kg，MACE 風(fēng)險(xiǎn)增加14%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%，以上結(jié)果在不同性別人群中類似。這與Han等[11]和王興芳等[12]有關(guān)握力與心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的研究結(jié)果一致，然而既往發(fā)表研究樣本量較小且局限于中國部分省市，缺乏代表性。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)與Wu 等[13]發(fā)表的綜述結(jié)論一致，表明通過握力衡量的肌肉功能可以提示社區(qū)居民的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。由于骨骼肌不僅對(duì)維持身體性能至關(guān)重要，而且還是儲(chǔ)存蛋白質(zhì)和處理葡萄糖的重要場所[14]，因此它可能是維持心血管健康的一個(gè)重要因素。肌肉功能下降可能會(huì)導(dǎo)致具有抗炎作用的肌肉收縮誘導(dǎo)因子減少[15]，炎癥可能是肌肉功能和血管病變的潛在媒介[1]，這也在一定程度上解釋了握力與心血管病關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制。

除此之外，本研究在中國人群中比較了握力以及傳統(tǒng)人體測量學(xué)指標(biāo)與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，研究結(jié)果表明，握力與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)度強(qiáng)于傳統(tǒng)指標(biāo)（收縮壓、BMI 和腰臀比）以及ABSI。握力測試便宜簡單[16]，且與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)較強(qiáng)。因此，握力測試作為健康監(jiān)測系統(tǒng)中有用的臨床篩查工具應(yīng)該得到更多認(rèn)可。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于入選人群來自我國高、中、低收入地區(qū)，可以覆蓋不同經(jīng)濟(jì)水平；而且隨訪時(shí)間相對(duì)較長，結(jié)局事件均通過臨床終點(diǎn)委員會(huì)統(tǒng)一裁決[17]。因此，本研究的結(jié)果可以為國家和地區(qū)在初級(jí)保健和疾病預(yù)防方面的政策制定上提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持。本研究還通過標(biāo)準(zhǔn)化問卷從社區(qū)人群中獲得了高質(zhì)量數(shù)據(jù)[18]，從而避免了僅從醫(yī)院患者收集數(shù)據(jù)的潛在偏倚。本研究存在一定的局限性。首先，本研究是觀察性研究，不能得出握力與心血管疾病發(fā)病有因果關(guān)聯(lián)的結(jié)論，也可能存在心血管疾病患者握力較低的反向因果關(guān)聯(lián)。其次，我們僅分析了基線握力與心血管疾病的關(guān)聯(lián)，不知道握力在隨訪期間的變化，以及握力的變化值如何影響結(jié)果。此外，盡管調(diào)整相關(guān)協(xié)變量，但依然無法避免未考慮到的混雜因素對(duì)結(jié)果的影響。

本研究提示，相較于傳統(tǒng)人體測量學(xué)指標(biāo)，握力與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)度更強(qiáng)；考慮到握力測量方便、簡單、成本低，且在臨床實(shí)踐中具有高度可重復(fù)性，因此推薦握力作為篩查心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，這可能對(duì)心血管疾病的防控具有重要公共衛(wèi)生意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突