經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除后無導(dǎo)線起搏器植入單中心經(jīng)驗

昃峰，李鼎，周旭，王龍，段江波，吳寸草，苑翠珍，何金山，楊丹，李學(xué)斌

自1958 年起搏器問世以來，已成為治療緩慢性心律失常的最佳方法；歷經(jīng)半個多世紀(jì)的發(fā)展與創(chuàng)新，無導(dǎo)線起搏時代已經(jīng)到來[1-5]。與傳統(tǒng)的起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器（LP）避免了電極導(dǎo)線故障、電極導(dǎo)線脫位、靜脈血栓、三尖瓣反流以及電極導(dǎo)線感染等問題。

電極導(dǎo)線的感染及故障是電極導(dǎo)線拔除的最主要原因[6-9]。研究表明，首次植入感染率為4.82‰，更換后感染率為12.12‰[10]。與普通電極導(dǎo)線相比，埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）電極導(dǎo)線存在更高的故障率，一項ICD 隨訪研究顯示，ICD 電極導(dǎo)線故障率隨植入年限延長而逐年增高，10 年隨訪故障率高達(dá)20%[11]。電極導(dǎo)線拔除后再植入時，必須制定個體化的治療方案。電極導(dǎo)線拔除后上腔靜脈閉塞、雙側(cè)鎖骨下靜脈區(qū)域的感染等都會導(dǎo)致無法經(jīng)靜脈入路再植入傳統(tǒng)起搏器，對于起搏器依賴患者的再植入提出了挑戰(zhàn)。對于反復(fù)感染、靜脈入路狹窄或閉塞的患者，LP 植入提供了新的有效的治療方案。本文探討電極導(dǎo)線拔除后植入LP 的安全性、有效性以及隨訪相關(guān)的起搏參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)納入2020 年1 月至2022 年4 月在北京大學(xué)人民醫(yī)院行LP 植入的51 例患者，其中電極導(dǎo)線拔除后再植入LP 33 例（再植入LP 組），首次植入LP 18 例（首次植入LP 組）。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的2021 年心臟起搏與心臟再同步化治療指南[12]，所有患者符合Ⅰ類或Ⅱa 類起搏器植入指征，且均簽署知情同意書。記錄患者電極拔除情況、拔除原因、拔除工具、并發(fā)癥等情況。所有LP 植入患者記錄植入原因、手術(shù)時間、植入部位、釋放次數(shù)、術(shù)后QRS 波群時限、手術(shù)并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡＜18 歲；預(yù)期壽命＜1 年；三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后；下肢靜脈血栓或植入下腔靜脈濾器。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 電極導(dǎo)線拔除

電極導(dǎo)線拔除均采用經(jīng)靜脈拔除的方式，選用局部麻醉強(qiáng)化或全身麻醉的方式，術(shù)前簽署知情同意書并進(jìn)行風(fēng)險評估。根據(jù)不同的電極導(dǎo)線年限，制定不同的拔除方案。

對于起搏器依賴患者，電極導(dǎo)線拔除術(shù)中自股靜脈植入臨時起搏器，拔除術(shù)后應(yīng)用主動固定半永久起搏器橋接起搏治療。

再植入時間選擇：根據(jù)2017 年美國心律學(xué)會經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識[6]及2020 歐洲心律協(xié)會植入裝置感染預(yù)防診斷處理專家共識[13]，單純囊袋感染、菌血癥患者血培養(yǎng)陰性72 h 后再植入。單純囊袋感染患者如果無上腔靜脈通路，無法應(yīng)用主動固定電極導(dǎo)線橋接治療，且患者起搏器依賴，則專家組討論，考慮電極導(dǎo)線拔除后同臺植入LP。

1.2.2 LP 植入方法

所有患者植入LP 類型均為Micra（美敦力，美國）。穿刺右側(cè)股靜脈建立血管通路，在X 線指引下植入右心室間隔部或心尖部，起搏參數(shù)要求：心室閾值＜1.0 V/0.24 ms，心室感知＞5 mV，阻抗400～1 500 Ω。

盡量避免LP 植入部位與半永久橋接主動固定電極位置過近，避免在撤除橋接電極導(dǎo)線時影響LP的位置及參數(shù)。

1.3 隨訪

出院前常規(guī)進(jìn)行程控檢測，術(shù)后1 個月、3 個月、12 個月進(jìn)行常規(guī)的門診隨訪程控檢查，記錄相關(guān)起搏參數(shù)（起搏閾值、感知、阻抗）以及患者相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS l7.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對計量資料進(jìn)行描述，組間比較采用配對t檢驗；用例數(shù)（%）對計數(shù)資料進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料

與首次植入LP 組比較，再植入LP 組平均年齡偏小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019），其他數(shù)據(jù)兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。51 例患者LP 植入的起搏指征中，房室阻滯患者25 例（49.0%），其中7 例為間歇三度房室阻滯，8 例為持續(xù)心房顫動伴三度房室阻滯（表1）。圖1 為2 例房室阻滯患者情況，圖1A、1B 為心房感知心室按需起搏（VDD）型起搏器植入患者，男，84 歲，上腔靜脈閉塞。20 年前因三度房室阻滯右側(cè)植入VDD 型起搏器，11 年前右側(cè)囊袋感染，清創(chuàng)，左側(cè)植入VDD 型起搏器，3 年前拔除左側(cè)電極導(dǎo)線，此次為左側(cè)VDD 型起搏器電極故障，靜脈造影顯示上腔靜脈閉塞，選擇LP 植入。1C～1F 為雙側(cè)囊袋感染患者，73 歲，女性，因三度房室阻滯植入雙腔起搏（DDD）型起搏器10 年，2 個月前更換電極故障，左側(cè)靜脈閉塞，右側(cè)植入心室電極隧道引入左側(cè)囊袋。此次為雙側(cè)囊袋感染入院，電極導(dǎo)線拔除后植入LP。51 例患者LP 植入原因見圖2，其中23 例（45.1%）的患者由于反復(fù)囊袋感染植入LP，11 例（21.6%）的患者由于高齡合并癥較多植入LP。

圖1 2 例房室阻滯患者植入LP 前后的影像學(xué)資料

圖2 51 例患者無導(dǎo)線起搏器植入原因分析

表1 兩組基線資料比較[例(%)]

再植入LP 組33 例患者電極導(dǎo)線拔除情況（表2）：電極導(dǎo)線拔除原因為囊袋感染31 例（93.9%），菌血癥1 例（3.0%），上腔靜脈阻塞1 例（3.0%）。拔除的起搏器類型為DDD 型23 例（69.7%），單腔起搏（VVI）型8 例（24.2%）?？偣舶纬姌O導(dǎo)線65 根，其中被動翼狀固定電極導(dǎo)線45 根（69.2%），主動螺旋固定電極導(dǎo)線20 根（30.8%）。電極導(dǎo)線植入時間中位數(shù)為24.3（8.3，33.1）個月。激光鞘拔除20 例（60.6%），下腔裝置拔除5 例（15.2%）。拔除手術(shù)均獲得臨床成功。1 例（3.0%）出現(xiàn)下肢靜脈血腫。12例（36.4%）患者行拔除后同臺植入LP。

表2 再植入LP 組33 例患者電極導(dǎo)線拔除情況[例(%)]

2.2 患者LP 植入手術(shù)過程及起搏參數(shù)（表3）

表3 患者LP 植入位置、釋放次數(shù)及相關(guān)起搏參數(shù)

所有患者LP 均植入成功，僅1 例（2.0%）術(shù)中發(fā)生心包積液，穿刺引流后好轉(zhuǎn)。48 例（94.1%）患者植入間隔部位，其中再植入LP 組植入間隔部32例（97.0%），首次植入LP 組16 例（88.9%），兩組間隔部位植入比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.241）。再植入LP 組與首次植入LP 組相比，釋放≤2 次比例（81.8% vs.77.8%）、起搏閾值[0.89（0.50，1.21）V vs.0.79（0.38，0.98）V]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)起搏器閾值大于1.0 V/0.42 ms患者5 例（9.8%），其中再植入LP 組3 例（9.1%），首次植入LP 組2 例（11.1%）。兩組間植入后心室感知及阻抗參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。再植入LP 組與首次植入LP 組相比，手術(shù)時間[40（25，55）min vs.50（30，70）min]、起搏QRS 波群時限[154（125，162）ms vs.136（125，166）ms]差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 LP 植入后隨訪結(jié)果（圖3）

圖3 LP 植入后隨訪結(jié)果

所有植入患者中位隨訪時間為20.1（11.3，31.3）個月，無起搏相關(guān)并發(fā)癥，無起搏器相關(guān)的感染及故障發(fā)生。1 年隨訪時，再植入LP 組與首次植入LP 組相比，起搏閾值[0.98（0.48，1.10）V vs.0.89（0.55，1.20）V]、感知[8.80（6.03，12.98）mV vs.7.10（3.55，10.0）mV]、阻 抗[870（680，987）Ω vs.760（566，990）Ω]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。中位隨訪時間20.1（11.3，31.3）個月，心室起搏閾值大于1.0 V（脈寬0.42 ms）患者6 例（11.8%），其中再植入LP 組4 例（12.1%），首次植入LP 組2 例（11.1%）。心室起搏比例大于50%的患者12 例（1.96%），所有患者均未出現(xiàn)起搏器綜合征及心功能下降。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，電極導(dǎo)線拔除后再植入LP 安全可行。與首次植入LP 患者相比，電極導(dǎo)線拔除后再植入LP 手術(shù)成功率、安全性以及起搏相關(guān)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中位隨訪20.1 個月，兩組起搏相關(guān)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生。

根據(jù)2017 年美國心律學(xué)會經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識[6]及2020 歐洲心律協(xié)會植入裝置感染預(yù)防診斷處理專家共識[13]，所有電極導(dǎo)線拔除患者再植入新起搏器時應(yīng)該重新評估患者的起搏適應(yīng)證。雖然大部分患者可以經(jīng)靜脈重新植入電極導(dǎo)線，但少部分患者由于上腔靜脈閉塞、雙側(cè)鎖骨下靜脈區(qū)域感染、反復(fù)出現(xiàn)感染等原因，不能經(jīng)常規(guī)靜脈入路再植入起搏器，無導(dǎo)線植入是一個很好的選擇。本研究植入LP 的主要原因為反復(fù)囊袋感染（45.1%），其次為高齡、合并癥多（21.6%）等。目前國內(nèi)應(yīng)用的LP 為單腔VVI 起搏模式，對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者不適合應(yīng)用，另外由于植入后不能取出更換電池、電池壽命等問題，所以首次植入主要適用于高齡心房顫動伴長RR 間期，心房顫動伴三度房室阻滯的患者。

所有電極導(dǎo)線拔除患者均成功植入LP，長期隨訪中所有患者均未出現(xiàn)植入裝置感染。32 例患者由于囊袋感染或菌血癥拔除電極導(dǎo)線，植入LP 隨訪未再發(fā)生感染。1 例患者由于上腔靜脈阻塞綜合征拔除電極導(dǎo)線，植入LP 后癥狀明顯緩解，隨訪無不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致[14]，所有電極導(dǎo)線拔除患者（包括感染原因和非感染原因）植入LP 安全有效。

LP 植入的手術(shù)安全性及有效性已經(jīng)得到大量研究的證實[15-17]。但目前關(guān)于電極導(dǎo)線拔除后LP 植入的安全性、有效性及長期隨訪結(jié)果的研究比較少。

一項來自意大利的研究發(fā)現(xiàn)，電極導(dǎo)線拔除后植入LP 安全有效，該研究同樣比較了電極導(dǎo)線拔除后再植入LP 患者與首次植入LP 患者的手術(shù)成功率、手術(shù)時間、起搏器相關(guān)參數(shù)，兩組相關(guān)指標(biāo)和參數(shù)在手術(shù)即刻和隨訪中差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]，與本研究的結(jié)論相同。

國內(nèi)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，植入裝置感染患者電極導(dǎo)線拔除后植入LP 安全有效，并且所有患者均植入右心室間隔部位，圍術(shù)期未出現(xiàn)不良事件[18]。本研究同時納入了感染及非感染電極導(dǎo)線拔除患者，結(jié)果顯示，首次植入LP 與電極導(dǎo)線拔除后再植入LP 的患者在手術(shù)成功率、手術(shù)時間、LP 釋放次數(shù)、起搏器參數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

電極導(dǎo)線拔除患者植入LP，如果為非同臺植入，將面臨臨時起搏器對LP 植入的影響，圖1F 可見主動固定臨時起搏器電極導(dǎo)線與LP 植入時X 線影像。本研究所有應(yīng)用主動固定電極導(dǎo)線橋接治療的患者，LP 植入并未受到影響。另外，經(jīng)下腔靜脈拔除或下腔靜脈放置臨時起搏電極導(dǎo)線，靜脈穿刺的損傷造成的靜脈血栓可能會造成LP 植入時靜脈入路的問題，本研究中1 例患者在LP 再植入時，發(fā)生右側(cè)股靜脈入路問題，采用左側(cè)股靜脈途徑植入。所以在電極導(dǎo)線拔除過程中放置臨時起搏器電極導(dǎo)線，從股靜脈入路建議左側(cè)，保留右側(cè)股靜脈，避免反復(fù)穿刺損傷，保留通路。

早期小樣本研究發(fā)現(xiàn)，因植入裝置感染行電極導(dǎo)線拔除的患者，早期再植入（拔除后2～7 d）LP安全有效，特別是對于起搏器依賴或者反復(fù)出現(xiàn)感染的患者[19]。El-Chami 等[20]的研究共入選105 例植入裝置感染的患者，其中39 例（37.1%）單純囊袋感染患者在電極導(dǎo)線拔除時同臺植入LP，51.5%的起搏器依賴患者同臺植入LP，隨訪未發(fā)現(xiàn)再次感染情況，植入裝置感染患者電極導(dǎo)線拔除后再植入LP安全有效。

患者如果在起搏器植入前24 h 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，起搏器植入感染的發(fā)生率增加5.8 倍[21]。傳統(tǒng)的臨時起搏器電極導(dǎo)線橋接治療帶來的問題是，患者需要臥床，隨之出現(xiàn)下肢靜脈血栓問題，另外臨時起搏器電極導(dǎo)線同樣可以導(dǎo)致感染再次發(fā)生[22]，因此對于起搏器依賴的患者最佳的再植入時間，目前并未有大樣本的臨床試驗證實。主動固定電極導(dǎo)線橋接治療對于起搏器依賴患者是一個很好的選擇[23]，安全性及有效性已經(jīng)得到了大量研究的證實[10-20]。本研究所有起搏器依賴患者，如果靜脈通路允許，均采用主動固定電極橋接的方法。本研究部分單純囊袋感染的患者由于靜脈入路（如上腔靜脈閉塞、永存左上腔靜脈等問題）選擇電極導(dǎo)線拔除同臺植入LP，手術(shù)均成功完成，并且隨訪并未出現(xiàn)起搏器相關(guān)的感染。這部分患者術(shù)前經(jīng)過嚴(yán)格的篩查，連續(xù)3 次雙側(cè)血培養(yǎng)陰性，無發(fā)熱，血象及C 反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，經(jīng)食道超聲心動圖排除相關(guān)的電極導(dǎo)線及瓣膜贅生物。目前對于電極導(dǎo)線拔除后同臺再植入LP 的安全性及有效性還有待大樣本研究進(jìn)一步證實，對于起搏器依賴、單純囊袋感染、無靜脈通路進(jìn)行上腔靜脈主動固定橋接的患者，LP 同臺植入可能是一個很好的選擇。

本研究顯示，經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除后再植入LP安全有效，隨訪結(jié)果顯示再植入LP 組與首次植入LP 組相比，起搏參數(shù)以及并發(fā)癥情況兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

特別指出，電極導(dǎo)線拔除患者大部分可以經(jīng)靜脈再植入，LP 仍有一定的局限性，不能提供心房起搏，起搏器電池耗竭后無法取出，對于有靜脈入路病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者或年輕患者不適宜植入。

本文存在一定的局限性：（1）樣本量比較小，需要更大樣本量的數(shù)據(jù)來證實電極導(dǎo)線拔除后LP 植入的安全性及有效性；（2）LP 植入由不同術(shù)者完成，手術(shù)經(jīng)驗及學(xué)習(xí)曲線不同，可能會對手術(shù)結(jié)果造成一定影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突