單純超聲心動圖引導(dǎo)下先天性房間隔缺損封堵成功率的相關(guān)因素分析

李葉丹，楊善日，王浩，孟紅

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦亲顬槌Ｒ姷囊环N先天性疾病，國內(nèi)每年新增15 萬左右兒童患者。已有研究表明，在先心病患者中，房間隔缺損（房缺）約占6%～10%[1]。房缺最早的治療是通過低溫和血流阻斷技術(shù)完成房缺修補術(shù)或在體外循環(huán)下施行心內(nèi)直視修補術(shù)[2-3]，后發(fā)展到在 X 線引導(dǎo)下施行經(jīng)皮介入房缺封堵術(shù)[4]。體外循環(huán)輔助直視下的心內(nèi)修補術(shù)，創(chuàng)傷大、時間長、并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢、手術(shù)瘢痕明顯；X 線引導(dǎo)下的介入治療可以避免開胸，減少損傷，加速康復(fù)，但X 線影像不能準確顯示患者的心肌組織，也不能實時監(jiān)控血流動力學(xué)，且術(shù)者操作不便，輻射暴露較大[5]。近年來單純超聲心動圖引導(dǎo)下治療房缺在臨床上得到越來越多的重視，其相比以往手術(shù)方式有諸多優(yōu)勢，如微創(chuàng)、無輻射暴露、操作簡便、可重復(fù)等，還可實時顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)變化的關(guān)系，實時與外科醫(yī)師溝通，隨時調(diào)整治療方案，是一種安全、可靠的治療方法。臨床主要采用經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）或經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）引導(dǎo)。其缺點是學(xué)習(xí)曲線較長，早期封堵困難和失敗率較高[6-7]。本文對超聲心動圖引導(dǎo)下房缺封堵成功率的相關(guān)因素進行分析，以提高封堵成功率，減少封堵后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月至2020 年6 月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院收治的112 例由單純TTE 或TEE 引導(dǎo)下行先天性房缺封堵的患者作為研究對象，112 例患者的肺動脈壓力均為輕度或中度，無重度肺動脈高壓患者。根據(jù)封堵是否成功，分為封堵成功組（n=93）和封堵失敗組（n=19）。兩組患者的性別、體重、年齡等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。封堵失敗的判斷標準：（1）術(shù)中TTE 改為TEE 引導(dǎo)完成封堵或轉(zhuǎn)開胸直視下完成封堵者；（2）術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，包括急性或慢性心包積液、新發(fā)心律失常、封堵器脫落、新發(fā)瓣膜功能異常等；（3）需要接受二次或以上手術(shù)者。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均完善超聲心動圖檢查（美國GE公司 Vividi 彩色超聲診斷儀），記錄左心房內(nèi)徑（LA）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、右心房內(nèi)徑（RA）、右心室內(nèi)徑（RV）等相關(guān)指標數(shù)據(jù)；心電圖室完善心電活動記錄。

手術(shù)過程：患者取平臥位，行局部麻醉或基礎(chǔ)麻醉后，消毒鋪巾，裸露臍部以上部位方便超聲科醫(yī)師檢查。成功進行經(jīng)超聲心動圖引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈穿刺置管后，使用肝素進行肝素化處理。在劍突下通過超聲探頭顯示下腔靜脈，顯示導(dǎo)絲經(jīng)下腔靜脈進入右心房。在胸骨旁大動脈短軸觀察導(dǎo)絲位置，指引導(dǎo)絲穿過房缺的位置，建立右頸內(nèi)靜脈（右股靜脈）-下腔靜脈-右心房-房缺-左心房-左上肺靜脈軌道。選擇測量房缺的最大直徑再增加6～8 mm 作為封堵器型號，監(jiān)測鞘管穿過房缺位置后，超聲心動圖顯示“雙軌征”，即兩條平行強回聲光帶中間夾有無回聲區(qū)，然后輸送鞘管回抽排氣，將封堵器通過鞘管頭端后先釋放左心房傘盤，后釋放右心房傘盤，超聲心動圖顯示雙側(cè)傘盤為兩道平行強回聲帶。通過多切面觀察封堵傘位置、房室瓣功能、冠狀靜脈竇回流有無異常，如上述均正常，通過提拉試驗確保封堵器位置牢固后，釋放封堵器；再次超聲心動圖觀察封堵器形態(tài)、位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確保封堵成功；穿刺部位壓迫止血。若封堵失敗則擇期在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)修補缺損。

術(shù)后處理：（1）患者術(shù)后需抗凝治療3～6 個月；（2）術(shù)后所有患者均定期行常規(guī)心電圖及復(fù)查彩色超聲心動圖檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差表示，使用t檢驗比較；計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，使用χ2檢驗比較；對影響手術(shù)成功率的相關(guān)因素進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 封堵成功組與封堵失敗組圍術(shù)期各變量的單因素分析（表1）

表1 兩組圍術(shù)期各變量的單因素分析（）

表1 兩組圍術(shù)期各變量的單因素分析（）

注：LA：左心房內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；RA：右心房內(nèi)徑；RV：右心室內(nèi)徑；TTE：經(jīng)胸超聲心動圖；TEE：經(jīng)食道超聲心動圖；房缺：房間隔缺損

單因素分析顯示，封堵成功組與封堵失敗組比較，術(shù)前LA、LVEDD、LVESD、RA、RV 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)中測量房缺最大直徑、封堵器型號及房缺類型差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；與封堵成功組比較，封堵失敗組心內(nèi)操作時間和手術(shù)時間均明顯延長，房缺邊緣為軟邊的情況顯著增多，優(yōu)質(zhì)超聲心動圖圖像及封堵器釋放1 次所占的比例顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 單純超聲心動圖引導(dǎo)下房缺封堵成功率的多因素Logistic 回歸分析（表2）

表2 單純超聲心動圖引導(dǎo)下房間隔缺損封堵成功率的多因素Logistic 回歸分析

將以上單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（手術(shù)時間及心內(nèi)操作時間、房缺邊緣情況、超聲心動圖圖像質(zhì)量、封堵器釋放次數(shù)）作為自變量，封堵成功率作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，房缺邊緣軟（OR=0.183，95%CI：0.038～0.874）、手術(shù)時間長（OR=0.777，95%CI：0.650～0.929）、心內(nèi)操作時間長（OR=0.876，95%CI：0.785～0.978）、封堵器釋放次數(shù)多（OR=0.310，95%CI：0.116～0.830）是房缺封堵成功的危險因素；超聲心動圖圖像質(zhì)量優(yōu)（OR=6.482，95%CI：1.242～33.828）是房缺封堵成功的保護因素。

3 討論

房缺是較為常見的一種先心病，國內(nèi)的發(fā)病率比國外的發(fā)病率約高10%[8-9]。房缺患者的心房之間存在分流，其血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，隨著病程延長，左向右分流的高壓沖擊肺循環(huán)，肺血管逐漸發(fā)生病理改變，導(dǎo)致艾森曼格綜合征，引起各種臨床癥狀，若不糾正血流動力學(xué)的異常情況，有半數(shù)患者在40歲左右死亡[10]。傳統(tǒng)認為，重度肺動脈高壓伴右向左分流的房缺患者不宜行房缺封堵，但我院閆朝武等[11]的最新研究表明，房缺合并重度肺動脈高壓的患者，通過帶孔封堵器和靶向藥物聯(lián)合治療的遠期效果良好。肺動脈壓力的無創(chuàng)估測法（即通過超聲心動圖的三尖瓣反流法）可用于術(shù)前患者肺動脈壓力的篩查及術(shù)后隨訪，與右心導(dǎo)管檢查的相關(guān)性良好，不過對于中重度肺動脈高壓患者，術(shù)前必須先行右心導(dǎo)管檢查，超聲心動圖并不可代替右心導(dǎo)管的“金標準”檢查[12]。在房缺封堵前，外科治療是房缺的唯一治療方法，患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率隨著技術(shù)的完善和發(fā)展不斷降低[13]。傳統(tǒng)開胸直視下修補創(chuàng)傷大、時間長、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢；X 線引導(dǎo)下介入進行封堵避免了開胸，但血流動力學(xué)無法實時監(jiān)測，且術(shù)者操作不便，X 射線暴露較大。目前由于超聲心動圖技術(shù)的迅猛發(fā)展，超聲心動圖引導(dǎo)下的房缺封堵取得了長足的進步，主要并發(fā)癥包括殘余分流、新發(fā)瓣膜反流等[14]。但由于其學(xué)習(xí)曲線較長，早期封堵困難和失敗率較高[15]，故本文探討影響單純超聲心動圖引導(dǎo)下進行房缺封堵成功率的相關(guān)因素，以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

本研究單因素分析顯示，封堵成功組與封堵失敗組在術(shù)前超聲心動圖檢查、房缺類型、手術(shù)方案、術(shù)中測量房缺最大直徑、封堵器型號方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與封堵成功組比較，封堵失敗組操作時間長、超聲心動圖圖像質(zhì)量差、封堵器釋放次數(shù)多、房缺邊緣為軟邊的多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對這些相關(guān)因素進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示房缺邊緣不軟、超聲心動圖圖像質(zhì)量高者封堵成功率更高；手術(shù)時間越短、心內(nèi)操作時間越短、封堵器釋放次數(shù)越少，封堵的成功率越高。房缺薄軟的邊緣在超聲心動圖的圖像下呈現(xiàn)膨出瘤或者漂浮狀，在測量缺損范圍時一般將軟邊包括在內(nèi)，容易導(dǎo)致選擇的封堵器型號不合適。封堵器選擇過大時，由于與房間隔組織的接觸面過大，對房間隔組織的擠壓力量增大，導(dǎo)致心肌組織的受損變大，誘發(fā)患者心律失常的概率增加，封堵器型號過小時發(fā)生脫落的機會增加，過大、過小均會導(dǎo)致封堵失敗。目前的封堵器在超聲心動圖的顯像上呈現(xiàn)強回聲，血液、血管、心肌呈現(xiàn)低回聲。超聲心動圖的圖像質(zhì)量對導(dǎo)管及封堵器的位置判斷造成干擾，并影響心腔中解剖結(jié)構(gòu)的位置判斷。肥胖或胸廓畸形患者的超聲心動圖圖像更難觀察。因此，超聲心動圖的圖像質(zhì)量與封堵的成功率相關(guān)。當(dāng)TTE 圖像質(zhì)量不佳時，選擇更換TEE 引導(dǎo)以觀察到清楚的圖像后才能成功封堵。國外有研究報道，在單純TEE 引導(dǎo)下對中央型房缺患者完成封堵是可行的，且手術(shù)成功率高[16]。也有報道認為，以成人為對象的研究中單用TTE 即可指導(dǎo)術(shù)中放置封堵器[17]。本研究結(jié)果顯示，超聲心動圖的手術(shù)方案選擇與房缺封堵的成功率無相關(guān)性，可能需要更大的樣本量進一步證實。術(shù)中封堵器釋放次數(shù)、心內(nèi)操作時間和手術(shù)時間與封堵成功率有明顯的相關(guān)性，原因可能是術(shù)中封堵器釋放的步驟是先牽拉、再收縮，此過程易導(dǎo)致心肌組織的損傷，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥可能性增加[18]。且封堵器釋放次數(shù)越多，心內(nèi)操作時間、手術(shù)時間也隨之延長。因此，規(guī)范術(shù)者手術(shù)操作，提高術(shù)者的操作水平，盡量減少封堵器釋放次數(shù)，熟練地完成封堵，可以降低心肌組織損傷的風(fēng)險，從而縮短心內(nèi)及整個手術(shù)過程的操作時間，提高治療的成功率和保障患者的安全。

綜上所述，影響單純超聲心動圖引導(dǎo)下房缺封堵成功率的因素較多，房缺特點、超聲心動圖的圖像質(zhì)量、手術(shù)時間、心內(nèi)操作時間、封堵器釋放次數(shù)均與封堵的成功率相關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)嚴格把握單純超聲心動圖引導(dǎo)下房缺封堵適應(yīng)證，提高超聲心動圖的圖像質(zhì)量，術(shù)中減少封堵器釋放次數(shù)及操作時間，從而提高封堵成功率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突