原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前影像定位研究

邱婧文，周波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 404100）

1 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥概述

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Primary hyperparathyroidism,PHPT）是指甲狀旁腺自主分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone,PTH），從而導(dǎo)致全身多器官受累的疾病，病變甲狀旁腺可能累及一個(gè)或多個(gè)。其發(fā)病率隨著患者年齡增長(zhǎng)而上升，在絕經(jīng)后女性中其發(fā)病率較高[1]。其中約80%PHPT 可能是由單個(gè)甲狀旁腺腺瘤引起，而以雙腺瘤或多腺體疾病(Multiple-gland disease，MGD) 受累的PHPT 約占15%-20%，甲狀旁腺癌則不到1%[1-2]。多腺體疾病通常呈散發(fā)型，但也可能與遺傳疾病相關(guān)。遺傳性PHPT 包括多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征（Multiple endocrine neo-plasia syndrome，MEN），其中以MEN1、MEN2A 和MEN4型較為多見(jiàn)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)-下頜骨腫瘤綜合征及家族性孤立性PHPT[3]。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，由于血鈣篩查的普及，無(wú)癥狀型患者占較大比例；而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家，多以泌尿系并發(fā)癥（腎臟結(jié)石，腎臟鈣質(zhì)沉積等）、骨關(guān)節(jié)疾?。ü琴|(zhì)疏松、骨折、骨纖維化）及高鈣血癥所引起的消化道系統(tǒng)（腹痛、腹瀉）、神經(jīng)精神癥狀（乏力、納差）甚至高鈣危象就診[2]。PHPT 診斷依賴于生化水平檢查[4]，絕大部分患者特點(diǎn)為高鈣血癥及PTH 水平升高或不恰當(dāng)正常，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分患者可呈血鈣正常型PHPT，這須在排除繼發(fā)性病因后方可確診。

2 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)治療

針對(duì)PHPT 的治療分為藥物及手術(shù)治療，藥物治療主要針對(duì)于降低血鈣水平或增加骨密度，而根治性治療PHPT 的方法僅為手術(shù)治療。成功的手術(shù)治療可在短時(shí)間內(nèi)糾正高鈣血癥及高PTH 血癥，骨吸收指標(biāo)較前下降明顯，使骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著下降；同時(shí)降低腎結(jié)石的發(fā)生率，進(jìn)一步阻止腎功能惡化[5]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南，PHPT 的治療方法是手術(shù)切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺。建議有癥狀的患者以及50 歲以下、血鈣水平中度升高、腎功能受損、骨密度低或脊椎骨折的無(wú)癥狀型患者進(jìn)行手術(shù)治療[6-7]。因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，這些人發(fā)生PHPT并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比大于50 歲的人更大。50 歲及以上的圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性和男性，腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)或橈骨遠(yuǎn)端1/3 的T 評(píng)分在-2.5 或以下也推薦手術(shù)治療[7]。對(duì)于有亞臨床靶器官受累跡象的無(wú)癥狀型患者，因?qū)ζ溥M(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)近40%的患者可出現(xiàn)疾病進(jìn)展，如出現(xiàn)腎臟結(jié)石、骨質(zhì)疏松或椎體骨折等，故指南仍是推薦行手術(shù)治療[8]?，F(xiàn)手術(shù)方式主要為雙側(cè)頸部探查術(shù)及微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)(Minimally invasive parathyroidectomy，MIP) ，同時(shí)隨著精準(zhǔn)儀器的輔助，近年來(lái)出現(xiàn)了新型手術(shù)方式的探索，如視頻輔助下微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)、腔鏡及機(jī)器人輔助甲狀旁腺切除術(shù)等[9]。PHPT 的手術(shù)方式選擇取決于術(shù)前影像定位結(jié)果、患者家族史、有無(wú)伴發(fā)甲狀腺疾病及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及喜好。而其中由于MIP 創(chuàng)面小、術(shù)后低血鈣及喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率減少、住院時(shí)間及成本低而越來(lái)越受到臨床推廣。精準(zhǔn)的術(shù)前影像定位，對(duì)于選擇MIP 手術(shù)患者至關(guān)重要。

3 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前影像定位

絕大多數(shù)患者在正常情況下存在四個(gè)甲狀旁腺，分別為兩個(gè)上甲狀旁腺和兩個(gè)下甲狀旁腺。上甲狀旁腺?gòu)牡?4 咽囊發(fā)育并隨甲狀腺下降，它們位于甲狀腺中上極的背側(cè)；下甲狀旁腺?gòu)牡?3 個(gè)咽囊發(fā)育并隨胸腺下降，保持于靠近甲狀腺下極偏外側(cè)部位[10]。因甲狀旁腺體積及重量較小，同時(shí)存在個(gè)數(shù)及位置的變異，對(duì)于術(shù)前影像定位及手術(shù)操作造成了困難。據(jù)相關(guān)研究異位甲狀旁腺的發(fā)生率約為16%[11]。異位甲狀旁腺可能發(fā)生在四個(gè)甲狀旁腺之一或部分變異存在的多余腺體中。而MGD 也可能發(fā)生在約16%的患者[11]。

PHPT 的診斷并不依賴于影像學(xué)檢查，只有在生化明確診斷PHPT 且有手術(shù)指針的患者中，才會(huì)進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查。在未進(jìn)行術(shù)前影像定位的雙側(cè)頸部探查術(shù)中約成功治愈92%-95%的患者[12]，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)較為常見(jiàn)的異位甲狀旁腺(例如位于氣管食管溝的上甲狀旁腺或位于胸腺的下甲狀旁腺)，但對(duì)于部分特殊異位病灶(例如位于氣管食道后上腺，位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺)，是很難在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。與未完成術(shù)前影像定位的單純雙側(cè)探查手術(shù)相比，術(shù)前完善影像檢查的雙側(cè)探查手術(shù)具有更高的成功率、更短的手術(shù)時(shí)間及更低的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。而對(duì)于定位失敗的患者，面臨重復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增高，初次手術(shù)時(shí)改變的頸部解剖環(huán)境會(huì)增加二次手術(shù)難度，同時(shí)增加了患者住院成本等。

傳統(tǒng)的術(shù)前影像定位包括頸部超聲、核素顯像、頸部計(jì)算機(jī)斷層顯像(Computed Tomographic，CT) 等，而核素顯像聯(lián)合頸部超聲為臨床上運(yùn)用最為廣泛，當(dāng)兩種影像結(jié)果一致時(shí)，提高了術(shù)前病灶定位的準(zhǔn)確度，進(jìn)而使手術(shù)成功率上升，但對(duì)于結(jié)果不一致時(shí)，新型影像方式則可作為補(bǔ)充影像技術(shù)用于術(shù)前病灶定位，其包括了18 氟膽堿正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像（18F-Fluorocholinp ositronemissiontomography/computed tomography，18F-FCH PET/CT）或11 碳蛋氨酸正電子發(fā)射斷層顯像/ 計(jì)算機(jī)體層成像（11C-methioninepo sitronemissiontomography/computed tomography，11C-MET PET/CT）、四 維CT（Four-dimensional computed tomography，4DCT）等，甚至對(duì)于部分復(fù)雜病例，需要進(jìn)行有創(chuàng)術(shù)前定位，如選擇性靜脈采樣（Selective Venous Sampling，SVS）。針對(duì)于多種術(shù)前影像定位方式及特點(diǎn)，本文就其展開(kāi)討論。

3.1 甲狀旁腺頸部超聲

頸部超聲是成本較低、無(wú)輻射且較易操作的檢查方式，同時(shí)也提供了有關(guān)甲狀腺有價(jià)值的附加信息從而在臨床受到廣泛運(yùn)用。正常甲狀旁腺通常為邊界清晰、回聲均勻、中等增強(qiáng)回聲的卵圓形或類圓形球體，因其體積小通常難以在超聲上識(shí)別，而當(dāng)超聲顯示甲狀旁腺時(shí)，提示其可能存在病理性改變[14]。當(dāng)甲狀旁腺出現(xiàn)病變時(shí)我們可從形態(tài)、血供及回聲上發(fā)現(xiàn)其與正常甲狀旁腺差異。甲狀旁腺是由主細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、透明細(xì)胞及基質(zhì)組成，在以主細(xì)胞增生為主的病變腺體中，由于主細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒含量較高，基質(zhì)中也可能含有脂肪成分，故其回聲信號(hào)會(huì)有所下降[15]。正常腺體多普勒超聲上常無(wú)血流信號(hào)顯示，而對(duì)于功能亢進(jìn)的甲狀旁腺，其血供較豐富，通常由甲狀腺下動(dòng)脈分支呈現(xiàn)極性或環(huán)形血供，有利于區(qū)別呈門型血供的周圍淋巴結(jié)。在趙威等人[16]研究中也發(fā)現(xiàn)病變甲狀旁腺存在這一特征并稱其為“極性供支血管征”，是指甲狀旁腺病變一側(cè)可見(jiàn)粗大供支動(dòng)脈供血。頸部超聲的診斷效能很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)及技能、設(shè)備探頭的分辨率及頻率[17]。然而頸部超聲不夠準(zhǔn)確，Cheung 等[18]薈萃分析提示其靈敏度約為76.1%，特別是對(duì)于異位甲狀旁腺、微小腺瘤和MGD 的敏感性較低，可能是其圖像對(duì)比度低，周圍有多種組織器官干擾造成判讀困難，故通常不建議單獨(dú)使用。

而近年隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲、超聲彈性成像、超聲造影等逐漸得以運(yùn)用。在部分對(duì)PHPT 的研究中，高頻超聲的識(shí)別準(zhǔn)確率約在70%-74%，而超聲造影對(duì)病灶的識(shí)別準(zhǔn)確率可達(dá)97%[19]。但超聲造影對(duì)于識(shí)別增生及腺瘤、體積較小的病灶有一定局限性，一些學(xué)者認(rèn)為在部分病例仍需結(jié)合核素顯像[20]。超聲彈性成像在國(guó)內(nèi)大多運(yùn)用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者甲狀旁腺增生程度的判斷，目前尚缺乏在PHPT 患者中使用效能的評(píng)價(jià)研究。

超聲引導(dǎo)下的組織細(xì)胞學(xué)檢查就是在超聲的引導(dǎo)下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶，并用組織活檢槍或細(xì)針從病灶中取出細(xì)胞或組織（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA），然后進(jìn)行病理檢查以明確病灶的性質(zhì)。甲狀旁腺體積小，位置多變，定位困難，周圍血管神經(jīng)相對(duì)密集，組織進(jìn)行活檢時(shí)有一定困難，但一些反對(duì)FNA 學(xué)者認(rèn)為FNA 有導(dǎo)致甲狀旁腺病變種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)NA 的另一個(gè)可能風(fēng)險(xiǎn)是穿刺操作后發(fā)生的組織學(xué)變化，如包膜浸潤(rùn)、細(xì)胞多形性、纖維帶和增殖指數(shù)增高等不典型特征，這些組織學(xué)改變類似于不典型腺瘤或甲狀旁腺癌，也可能誤導(dǎo)病理學(xué)診斷[21]。

3.2 甲狀旁腺核素顯像

甲狀旁腺核素顯像主要包括兩種成像方式：?jiǎn)问聚檮╇p時(shí)相技術(shù)和雙示蹤劑減影技術(shù)。99m 锝甲氧基異丁基異腈 (99mTc-MIB) 是目前最廣泛應(yīng)用于甲狀旁腺核素顯像的放射性藥物，99mTc-MIBI 是親脂性陽(yáng)離子復(fù)合物，在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腺體中，嗜酸細(xì)胞線粒體數(shù)量有所增加，99mTc-MIBI 則會(huì)被更多地?cái)z取并堆積于線粒體中。其攝取還取決于細(xì)胞周期階段，甲狀腺副血供，毛細(xì)血管通透性，血清鈣水平，P-糖蛋白的表達(dá)以及與多種耐藥性相關(guān)蛋白，當(dāng)甲狀旁腺腺瘤病灶出現(xiàn)壞死、出血及囊性改變時(shí)，其攝取也會(huì)明顯下降[22]。關(guān)于99mTc-MIBI/123I 雙示蹤減影顯像技術(shù)，碘芐胍（123I）是甲狀腺攝取的特異性示蹤劑，雖然99mTc-MIBI 是非特異性示蹤劑，通過(guò)分別靜脈注射后同時(shí)采集，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)減影技術(shù)處理，可以發(fā)現(xiàn)病變的甲狀腺旁腺。其可縮短采集時(shí)間，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合減影，避免了患者活動(dòng)所帶來(lái)的偽影影響，并提供較高的靈敏度。而平面雙時(shí)相顯像則是利用99mTc-MIBI 在甲狀腺及甲狀旁腺中均會(huì)被攝取，但在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺中其洗脫速度低于甲狀腺而成像，通過(guò)早期相采集和晚期相采集，對(duì)比平面影像發(fā)現(xiàn)病灶。根據(jù)Ruda 等人[23]研究中明確了99mTc-MIBI 核素顯像在PHPT 術(shù)前定位影像中的作用，并且發(fā)現(xiàn)在不同病理情況下其敏感度存在顯著差異，在單發(fā)腺瘤中敏感度為88.44%，對(duì)雙腺瘤的敏感度為29.95%，對(duì)多腺體增生的檢出敏感度為44.46%。多項(xiàng)研究表明[24-25]在多腺體受累的PHPT 中，MIBI 雙時(shí)相平面顯像診斷準(zhǔn)確度較低。而MIBI 雙時(shí)顯像與雙示蹤劑減影技術(shù)對(duì)比研究表明，雙示蹤劑99mTc-MIBI/123I 減影顯像比99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像具有更高的準(zhǔn)確性。在Krakauer 等人[26]研究中提示99mTc-MIBI/123I減影成像的靈敏度為93%，雙時(shí)相平面顯像靈敏度僅為65%，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)99mTc-MIBI/123I 顯像對(duì)診斷MGD 有較高的敏感性，而此研究中平面顯像靈敏度較其他研究偏低可能是因?yàn)檠芯咳巳褐蠱GD人數(shù)較多。但國(guó)內(nèi)目前關(guān)于雙核素示蹤劑顯影技術(shù)研究較少，99mTc-MIBI 雙時(shí)相平面顯像運(yùn)用更為廣泛。雖然99mTc-MIBI 的靈敏度及準(zhǔn)確性不低，但在解剖定位上存在一定局限性。與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT/CT）聯(lián)合成像，則可顯示病變解剖定位，與平面顯像相比，結(jié)合SPECT/CT 后提高了定位效能，并且通過(guò)復(fù)合型成像設(shè)備可生成提供更多解剖學(xué)細(xì)節(jié)的圖像，進(jìn)一步提高了檢測(cè)和定位功能亢進(jìn)甲狀旁腺腺體的準(zhǔn)確性。

3.3 18 氟膽堿PET/CT

18F-FCH PET/CT 是一種新型且用途較廣泛的非特異性放射示蹤劑，其是由發(fā)射正電子的核素18 氟所標(biāo)記，利用膽堿途徑被攝取并整合至增殖細(xì)胞的細(xì)胞膜中[27]。在前列腺癌患者的18F-FCH PET/CT 中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤后，許多研究在99mTc-MIBI 和頸部超聲結(jié)果為陰性/ 不確定的PHPT 患者中進(jìn)行了18F-FCH PET/CT，這些PET示蹤劑為甲狀旁腺的放射性核素顯像開(kāi)辟了新的途徑。Quak 等人[28]對(duì)25 例99mTc-MIBI(也包括SPECT/CT)平面雙時(shí)相顯像與頸部超聲顯像結(jié)果呈陰性/不確定患者進(jìn)行了前瞻性研究，24 例患者接受了手術(shù)治療，其中18 例為MIP。根據(jù)每個(gè)病變分析18F-FCH PET/CT 的靈敏度為91.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.5%。但因只有1名患者患有MGD，故無(wú)法判斷18F-FCH PET/CT 對(duì)在診斷MGD 的效能，同時(shí)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗3 例，提示可能存在病變腺體未完全切除。在Uslu-Besli L 等人[29]研究中發(fā)現(xiàn)MIBI 平面顯像和頸部超聲結(jié)果的35名患者，行18-FCH PET/CT 后在86%患者中發(fā)現(xiàn)病灶；而對(duì)于異位腺體，在11 位患者中18F-FCHPET/CT均發(fā)現(xiàn)，而99mTc-MIBI 和US 僅定位了其中少數(shù)。有相關(guān)研究對(duì)MIBI 平面顯像與18F-FCH PET/CT進(jìn)行診斷效能比較，18F-FCH PET/CT 無(wú)論是根據(jù)每個(gè)病灶或每例患者，其靈敏度均優(yōu)于MIBI 平面顯像。目前大多數(shù)研究均為回顧性研究，同時(shí)由于18F-FCH PET/CT 價(jià)格昂貴尚未得以廣泛使用，多數(shù)研究均將其作為二線影像方式進(jìn)行討論，尚缺乏將其作為一線影像方式對(duì)其診斷效能進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于18F-FCH PET/CT 的最佳成像時(shí)間也存在爭(zhēng)議，在實(shí)際操作中少部分影像學(xué)團(tuán)隊(duì)在注射后進(jìn)行二次成像，大多數(shù)團(tuán)隊(duì)是注射后30min-60min 之間使用單一時(shí)間點(diǎn)成像，但多數(shù)甲狀旁腺病變?cè)谕砥谙啵?0min）比早期相（5min）更清晰[30]，可能與SUV 攝取以及病灶與甲狀腺對(duì)比度更好相關(guān)。

3.4 甲狀旁腺四維CT

Rodgers SE[31]等人在十多年前第一次提出將四維CT 應(yīng)用于PHPT 術(shù)前定位。四維CT 是用于診斷高功能甲狀旁腺組織的增強(qiáng)CT，在注入造影劑后對(duì)三個(gè)時(shí)相（非增強(qiáng)，動(dòng)脈期和靜脈期），及隨時(shí)間推移對(duì)增強(qiáng)程度變化的評(píng)估（第四維度），以發(fā)現(xiàn)病變甲狀旁腺位置。一項(xiàng)研究[32]顯示在一線影像結(jié)果為陰性的PHPT 患者中，4D-CT 的靈敏度約為89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為74%。宋桉[33]等人對(duì)57 例術(shù)前已完善頸部彩超、99mTc-MIBI SPECT/CT 及4D-CT 的PHPT 患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明4D-CT 與99mTc-MIBI SPECT/CT 診斷效能均優(yōu)于頸部彩超，特別是在針對(duì)異位病灶亞組分析發(fā)現(xiàn)4D-CT 定位病灶效能高于頸部超聲及99mTc-MIBI SPECT/CT，任意兩種甚至三種成像方案聯(lián)合使用相比于單獨(dú)應(yīng)用4D-CT 其診斷效能無(wú)明顯提高，故認(rèn)為4D-CT 的診斷效能可能與99mTc-MIBI SPECT/CT 相差不大，同時(shí)其在診斷異位病變的效能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)影像學(xué)。雖然4D-CT 作為術(shù)前定位影像技術(shù)看似有著較高的診斷效能，但我們?nèi)孕桕P(guān)注它所存在的局限性。Shonan Sho 等人[34]在411 例患者中發(fā)現(xiàn)123 例患者與術(shù)中發(fā)現(xiàn)不一致，繼而研究了4D-CT 與PHPT 患者術(shù)中結(jié)果不一致的影響因素，其中發(fā)現(xiàn)MGD、小于或等于10 mm 的病灶、并存甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀旁腺下腺病變是不一致結(jié)果獨(dú)立影響因素。4DCT 可能不被看好成為PHPT 的一線成像技術(shù)可能是因?yàn)樽⑷朐煊皠?qiáng)化，故對(duì)患者頸部和上胸腔產(chǎn)生了較高輻射劑量，并且對(duì)于腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用造影劑。部分學(xué)者認(rèn)為可將4D-CT 作為二線及補(bǔ)充影像方式，一項(xiàng)研究[35]將18-FCH PET/CT 就診斷效能與4D-CT 進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是根據(jù)每個(gè)腺體或每例患者計(jì)算靈敏度及準(zhǔn)確度，18FCH PET/CT 相較于四維CT 有著更好的定位診斷效能，

3.5 選擇性靜脈采樣

雖然非侵入性術(shù)前影像定位方式對(duì)于功能亢進(jìn)的甲狀旁腺有著較高的檢出率，但對(duì)于一線及二線影像學(xué)均為陰性或不確定結(jié)果、難治復(fù)發(fā)性/持續(xù)性PHPT 患者，對(duì)于在進(jìn)行首次或二次手術(shù)前可考慮采用侵入性定位方式。選擇性靜脈采樣是一種侵入性定位方法，是指在甲狀腺靜脈或頸內(nèi)靜脈及分支靜脈檢測(cè)甲狀旁腺激素水平，大多數(shù)研究采用PTH 水平相對(duì)于外周靜脈至少增加兩倍視為陽(yáng)性結(jié)果。頸靜脈較表淺，相比甲狀腺靜脈采血安全性更大，并發(fā)癥更少。根據(jù)部分研究報(bào)道選擇性靜脈采血檢測(cè)敏感度約為78%-94.7%，并且對(duì)于甲狀腺內(nèi)的異位甲狀旁腺檢出可能存在優(yōu)勢(shì)[36]。在MIP 廣泛運(yùn)用的時(shí)代，SVS 可以幫助外科醫(yī)生在復(fù)雜的病例中提供定位信息。

由于SVS 需要解剖學(xué)信息來(lái)確定頸內(nèi)靜脈或分支靜脈的最佳采血點(diǎn)，多層螺旋CT 和逆行性靜脈造影可有助于甲狀腺靜脈取樣點(diǎn)的設(shè)置和插管。由于侵入性操作更加依賴于所使用的技術(shù)和操作員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，從而導(dǎo)致定位結(jié)果可能出現(xiàn)不同，其敏感度及準(zhǔn)確性也有較大差異，并且其為侵入性操作，在穿刺過(guò)程中存在感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。因其操作對(duì)象為高度選擇人群，數(shù)量少，并需專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后操作，目前對(duì)于其診斷效能缺乏研究，并隨著近年新型影像技術(shù)的運(yùn)用及發(fā)展，選擇性靜脈取樣被部分學(xué)者視為三線診斷方式。

4 小結(jié)

對(duì)于確診PHPT 患者而言手術(shù)治療是唯一可治愈方式，術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果可以更好地幫助外科醫(yī)生制定手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率，同時(shí)縮小手術(shù)切口范圍、減少并發(fā)癥發(fā)生。但由于甲狀旁腺體積小、位置深、鄰近周圍組織復(fù)雜，同時(shí)其個(gè)數(shù)及位置存在變異，對(duì)于術(shù)前影像方式的選擇尤為重要。目前多數(shù)仍將核素顯像及頸部超聲作為一線影像方式，對(duì)于一線影像方式陰性或不一致結(jié)果的患者，18F-FCH PET/CT 及4D-CT 可作為二線影像方式提供較高的檢出率。對(duì)于MGD 而言，99mTc-MIBI/123I 減影顯像比99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像有著更高的敏感性。但由于123I 核素制備問(wèn)題及費(fèi)用，雙核素減影在我國(guó)較少使用。隨著術(shù)前影像方式的多樣化和精準(zhǔn)化，目前研究更多是針對(duì)于MGD、需再次手術(shù)的持續(xù)性/復(fù)發(fā)性PHPT、異位病變患者的影像策略制定，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。對(duì)于術(shù)前成像方式的選擇除了結(jié)合個(gè)體情況，同時(shí)應(yīng)考慮假陽(yáng)性及假陰性對(duì)于手術(shù)結(jié)果帶來(lái)的影響。