老年人軀體功能下降的評估和干預(yù)

劉盼 李耘 馬麗娜

軀體功能是指個(gè)體能夠維持獨(dú)立日常生活活動(dòng)的能力，可由日常生活活動(dòng)能力和工具性日常生活活動(dòng)能力初步評估[1]。隨著年齡增長，老年人身體各項(xiàng)機(jī)能減退并受慢性疾病等因素的影響，出現(xiàn)力量、反應(yīng)時(shí)間、協(xié)調(diào)能力和平衡能力下降，導(dǎo)致軀體功能受損。據(jù)報(bào)道，至2015年，我國老年人群中約19.5%伴有不同程度的軀體功能下降或障礙[2]。跌倒的發(fā)生比例隨增齡而增加，65歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率約為30%，而≥80歲老年人跌倒的年發(fā)生率高達(dá)50%[3]。共病、衰弱和肌少癥等因素可導(dǎo)致老年人軀體功能下降，甚至失能。軀體功能下降可增加老年人住院、跌倒、失能及死亡等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對老年人軀體功能的評估與及時(shí)干預(yù)對延緩失能和改善生活質(zhì)量有重要意義。本文主要對老年人軀體功能評估和干預(yù)進(jìn)行綜述。

1 軀體功能評估

1.1 肌肉力量 評估握力是量化肌肉力量大小的常用指標(biāo)。手持液壓握力計(jì)——JAMAR握力計(jì)是握力測量的金標(biāo)準(zhǔn)。測量時(shí)取坐位，曲肘，前臂置于椅臂上，雙手交替測量，各測量3次，每次間隔10 s，記錄最大值和優(yōu)勢手。如使用彈簧握力計(jì)，需取站立位，伸肘測量；如老年人不能站立，也可坐位測量[5]。應(yīng)避免測量存在疼痛等限制的患側(cè)握力。研究發(fā)現(xiàn)，人體肌肉質(zhì)量和力量從25歲開始下降，尤其是有久坐習(xí)慣的個(gè)體。初始肌力下降速度較緩，平均每10年下降約10%；60～70歲時(shí)，肌力加速下降；高齡老年人的肌力僅為峰值的30%～40%[6]。我國長壽地區(qū)≥60歲老年男性握力的中位數(shù)為26 kg，女性握力為14 kg[7]。

低握力與慢步速、失能、功能依賴、認(rèn)知障礙、抑郁、心血管疾病、住院、全因死亡率等相關(guān)，不受年齡、性別、共病等影響[8-9]。亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)2019年共識標(biāo)準(zhǔn)將男性握力<28 kg、女性握力<18 kg定義為肌量減少[5]；歐洲老年人肌少癥工作組2(European Working Group on Sarcopenia in Older People 2, EWGSOP2)則以男性握力<27 kg、女性握力<16 kg為肌量減少的標(biāo)準(zhǔn)[10]。而衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)中，握力下降的界值是根據(jù)研究人群進(jìn)行性別和BMI校正后定義的[11-12]。

此外，力量增長率、最大肌肉力量、骨骼肌指數(shù)、肌肉活檢等也可作為肌肉功能評價(jià)的指標(biāo)[13]，但通常需要特殊的儀器和設(shè)備，且包含有創(chuàng)性操作，在臨床應(yīng)用中受限。

1.2 軀體表現(xiàn)評估

1.2.1 步速

1.2.1.1 步速測試：受試者以平常速度完成4 m平地行走，記錄越過起止線的時(shí)間。重復(fù)測量1次，取最短的時(shí)間作為測試結(jié)果[4]。完成時(shí)間以4.82 s、6.20 s和8.71 s為界，分別計(jì)4分、3分、2分和1分，不能完成計(jì)0分[14]。研究發(fā)現(xiàn)，步速<0.8 m/s對識別衰弱老年人具有較好的敏感度和特異度[15]。EWGSOP2推薦4 m步速測試，步速≤0.8 m/s為軀體功能下降[10]。

1.2.1.2 6分鐘步行試驗(yàn)(six-minute walking test, 6MWT)：是一項(xiàng)評估活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備的簡單的耐力測試。受試者沿規(guī)定的30 m步行路線往返行走，記錄6 min行走的距離(6MWD)，及起止時(shí)的血壓、心率、血氧飽和度和Borg指數(shù)評分。專家共識推薦了適用于中國老年人群的預(yù)測公式[16-17]，即男性：6MWD(m)=233.205+ [4.31×身高(cm)]-(4.01×年齡+6.14×BMI)；女性：6MWD(m)=285.011+[1.041×身高(cm)] -(0.678×年齡+2.189×BMI)。老年人6MWD>450 m為正常，301～450 m為輕度異常，151～300 m為中度異常，<150 m為重度異常。6MWT對老年人多種慢性疾病、差的生命質(zhì)量、住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)等具有良好的預(yù)測價(jià)值。此外，6MWT還可用于老年人衰弱早期篩查、診斷評估和早期防治[16]。AWGS肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中步速測試推薦6MWT，以步速≤1.0 m/s為軀體功能下降[5]。

1.2.1.3 400 m步行測試：受試者以平常速度在20 m長的平地軌道上折返10次。開始前測量受試者的血壓和30 s脈搏。在第4次折返后請受試者報(bào)告疲勞程度，并記錄Borg指數(shù)評分。測試過程中允許受試者站立狀態(tài)下休息30 s，無次數(shù)限制。如受試者休息60 s后無法繼續(xù)行走或需要坐下休息，需停止測試。記錄步行400 m的時(shí)間，或記錄15 min內(nèi)未能完成者的行走距離。測試結(jié)束時(shí)，測量受試者坐位血壓和30 s脈搏及Borg指數(shù)評分，并記錄休息的次數(shù)、時(shí)間和原因[4]。EWGSOP2肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中以400 m步行測試無法完成或完成時(shí)間≥6 min定義為軀體功能下降[10]。

1.2.2 簡易體能狀況量表(short physical performance battery, SPPB)：(1)步速測試：同前述4 m步速測試。(2)平衡測試：即測試雙腳并攏站立、雙腳半前后位站立及雙腳前后位站立3種姿勢站立時(shí)間。前兩種姿勢站立時(shí)間≥10 s計(jì)1分，<10 s為0分，第3種姿勢站立時(shí)間≥10 s計(jì)2分，3～10 s計(jì)1分，<3 s 計(jì)0分。(3)5次起坐測試：受試者坐在椅子上，雙手交叉抱于胸前，以身體耐受的最快速度完成5次起坐，記錄完成時(shí)間。如≤11.19 s計(jì)4分，11.20～13.69 s計(jì)3分，13.70～16.69 s計(jì)2分，>16.7 s計(jì)1分，>60 s或不能完成計(jì)0分[18]。SPPB總分0～12分，得分越高表示軀體功能越差。

經(jīng)驗(yàn)證，SPPB在社區(qū)老年人軀體功能評估中具有很高的信效度和應(yīng)答率[19]， SPPB<10分可預(yù)測老年人的全因死亡率[20]。同時(shí)，SPPB也可作為衰弱篩查的有效工具[21]。AWGS定義軀體功能下降為SPPB≤9分或5次起坐時(shí)間≥12 s，而EWGSOP2以SPPB≤8分定義為軀體功能下降[10]。

1.2.3 計(jì)時(shí)起立-行走測試(times up-and-go, TUG)：TUG主要用于評估老年人的活動(dòng)能力和平衡能力。測試時(shí)請受試者從椅子上由坐位站起，向前直行3 m，然后折返至座位坐下，記錄完成時(shí)間。正常<10 s，10～19 s為輕度異常，20～29 s為中度異常，≥30 s為重度異常[3]。研究表明，TUG也是老年人衰弱篩查常用的方法[21]，可有效預(yù)測老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[22]。肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中，EWGSOP2將TUG≥20 s定義為軀體功能下降[10]，而AWGS考慮TUG測試結(jié)果可能受多種因素影響，因此不推薦該方法[5]。

1.3 平衡功能評估 單腿站立時(shí)間測試：是一種測量平衡能力的簡單方法。測試前請受試者選擇一條腿作為支撐腿，然后在睜眼狀態(tài)下將另一條腿從平坦的地板上抬起。測試過程中抬起的腿不能靠在支撐腿上。當(dāng)抬起的腿碰到支撐腿或碰到地板或成功平衡60 s后，測試結(jié)束。記錄受試者睜眼狀態(tài)下單腿保持站立的時(shí)間[23]。維持時(shí)間越短，平衡功能越差。也有研究采用閉眼單腿站立時(shí)間來評估平衡功能，并制定了適用于我國老年人的評分標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)人體的平衡力在20歲左右達(dá)到高峰，此后呈逐漸下降趨勢[24]。但對老年人進(jìn)行單腿站立時(shí)間測試較SPPB、TUG等平衡測試難度相對較大，測試過程中應(yīng)以老年人自身耐受情況為前提，確保測試過程安全。

其他可用于軀體功能評估的方法包括Berg平衡量表、Tinetti平衡和步態(tài)測試量表、功能性伸展測試等[3]。此外，為減少其他功能評估過程中主觀因素的影響，有學(xué)者開發(fā)了數(shù)字化老年軀體功能評估系統(tǒng)，來客觀量化老年人的軀體功能[25]，然而目前尚未在臨床實(shí)踐中推廣使用。

2 軀體功能下降的干預(yù)

2.1 蛋白質(zhì)補(bǔ)充 老年人慢步速、低握力與較低的蛋白質(zhì)攝入量有關(guān)。適宜的蛋白質(zhì)補(bǔ)充可改善老年人肌肉的質(zhì)量、力量和功能，還可改善高齡老年人的軀體功能、獨(dú)立生活能力、自我評估的健康狀況和生存率等[26]。不同研究推薦的健康老年人蛋白質(zhì)攝入量不等[6]。對有慢性疾病或合并營養(yǎng)不良的老年人，建議蛋白質(zhì)攝入量增加至1.2～1.5 g/kg[27]。對肌少癥的老年人則建議每天蛋白質(zhì)攝入量至少為1.0～1.5 g/kg[28]。亞太和國際衰弱老年人管理指南也建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)，但尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[29-30]。Franzke等[6]提出老年人每餐攝入25～30 g蛋白質(zhì)并聯(lián)合適度運(yùn)動(dòng)，是促進(jìn)老年人骨骼肌健康老化的重要策略。

2.2 體育鍛煉 研究表明，老年人平均每天丟失0.5%總的骨骼肌質(zhì)量和0.3%～4.2%的肌力[31]?；顒?dòng)減少、久坐等行為增加了老年人軀體功能下降和患肌少癥、衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。定期進(jìn)行體育鍛煉可增強(qiáng)老年人骨骼肌對蛋白質(zhì)攝入的反應(yīng)能力[6]，有效改善老年人軀體功能，延緩失能，降低跌倒相關(guān)損傷風(fēng)險(xiǎn)[32]。由于脂肪組織在衰老過程中重新分布，肌肉間脂肪組織增加，是導(dǎo)致老年人肌肉質(zhì)量和力量下降、糖耐量受損和膽固醇水平升高的重要因素[33]。有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練和兩者結(jié)合可減少老年人肌肉間脂肪組織浸潤，增加肌肉質(zhì)量，這可能與血清胰島素生長因子-1水平增加有關(guān)[34]。其他研究也證實(shí)，抗阻訓(xùn)練有助于改善骨骼肌的質(zhì)量和力量[35]。衰弱老年人管理指南也推薦包含抗阻訓(xùn)練的循序漸進(jìn)的多組分鍛煉計(jì)劃[29-30]。由于軀體功能下降可能在中年期就出現(xiàn)，因此早期進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉對預(yù)防軀體功能下降有重要意義。

2.3 平衡訓(xùn)練 老年人平衡力不足可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉力量協(xié)調(diào)能力變差，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)反應(yīng)力下降、更容易發(fā)生跌倒等不良事件，影響老年人正常功能發(fā)揮。平衡力鍛煉一般采用反常規(guī)運(yùn)動(dòng)，通過拉伸腿部的肌肉和韌帶，增強(qiáng)下肢肌肉的力量，以刺激人體做出平衡反應(yīng)，提高手、眼、腦、肌肉及骨骼的協(xié)調(diào)能力，從而達(dá)到鍛煉的目的。太極拳作為一種低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可改善老年人的肌力，對提高老年人的平衡能力、生命質(zhì)量及預(yù)防跌倒等有重要意義[36]。每周3次，每次30 min，為期6個(gè)月的太極拳鍛煉能夠減少老年人跌倒次數(shù)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和對跌倒的恐懼，改善平衡功能[37]。此外，八段錦對老年人的平衡功能也有改善作用[38]。單腿站立、弓步、蹲起、橫著走和瑜伽、健步走、散步時(shí)鐘擺式擺臂、原地轉(zhuǎn)圈練習(xí)、接拋球，以及進(jìn)行腦力訓(xùn)練等也可鍛煉平衡力。由于久坐可增加老年人肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，不利于平衡能力的維持，近期世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2020年運(yùn)動(dòng)指南也建議老年人應(yīng)定期進(jìn)行包括有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉力量訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練的身體活動(dòng)，減少靜坐少動(dòng)的行為[39]。

3 總結(jié)

軀體功能下降是預(yù)測老年人不良事件的有力指標(biāo)，適宜蛋白質(zhì)攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練等干預(yù)措施有助于延緩老年人軀體功能下降、改善生活質(zhì)量，為臨床應(yīng)用提供了有效的策略。同時(shí)，老年人是一個(gè)整體，在臨床實(shí)踐中，評估不應(yīng)僅限于軀體功能方面，還應(yīng)包括對慢性疾病、認(rèn)知功能、心理及社會(huì)功能等的評估。因此，在條件允許情況下，建議老年人進(jìn)行更全面的老年綜合評估，并為其制定個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃。