腹部區(qū)域阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

郭云瑞 ，楊 皓 ，張業(yè)才 ，張國(guó)云 ，王德財(cái) ，角述蘭 ，張寧麗 ，周 臣

（1）昆明市第二人民醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650204;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

2021 年中國(guó)第七次全國(guó)人口普查顯示，中國(guó)65 歲及以上老年人數(shù)量接近2 億，占比為13.50%[1]。其中老年外科手術(shù)的比例也在不斷上升，約占 1/4 甚至 1/3，術(shù)后死亡在老年人總體死亡原因中排名第三，因此老年及高齡患者的圍術(shù)期管理是一個(gè)難點(diǎn)[2-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率高達(dá)50%～70%，術(shù)后急性疼痛導(dǎo)致的痛覺敏化甚至?xí)l(fā)展為遠(yuǎn)期慢性疼痛[5]，此外，鎮(zhèn)痛不足引起的消化功能改變，主要體現(xiàn)為保護(hù)性和自我調(diào)節(jié)機(jī)能減退，加之使用阿片類藥物常見的胃腸道不良反應(yīng)，在急性疼痛控制不佳時(shí)，老年患者脆弱的胃腸道功能更難以維持平衡。機(jī)體儲(chǔ)備下降、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)元數(shù)量減少和腦功能改變等因素的影響，導(dǎo)致老年及高齡患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率成倍數(shù)增長(zhǎng)。以上因素使老年患者術(shù)后并發(fā)癥增多、住院周期延長(zhǎng)、遠(yuǎn)期預(yù)后不良與死亡率增高。因此，單一的鎮(zhèn)痛模式經(jīng)常無(wú)法滿足老年患者鎮(zhèn)痛治療的需求，使得老年患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥出現(xiàn)矛盾[6]。如何加強(qiáng)老年手術(shù)患者人群圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)控制、安全與舒適化管理是老年麻醉的研究重點(diǎn)，其中超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是熱點(diǎn)方向之一[2,7]。本研究通過對(duì)比觀察超聲引導(dǎo)下髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯、腹直肌鞘阻滯聯(lián)合患者自控靜脈與患者自控硬膜外2 種鎮(zhèn)痛方案于術(shù)后對(duì)應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛評(píng)分、焦慮評(píng)分、靜脈血中高遷移率族蛋白B1（HMGB1）濃度及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，旨在為臨床提供一種更安全、平穩(wěn)、舒適的鎮(zhèn)痛方式，以促進(jìn)老年患者術(shù)后恢復(fù)，提升老年患者圍術(shù)期舒適體驗(yàn)，提高老年患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本臨床觀察研究經(jīng)昆明市第二人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2021 年第03 號(hào)）。隨機(jī)選取全麻氣管插管下腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者90 例，時(shí)間自2021 年2 月至2022 年6 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～89 周歲；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí) ≤ Ⅲ級(jí)[8]；（3）紐約心功能分級(jí)≤ 2 級(jí)[9]；（4）高血壓分級(jí)≤ 2 級(jí)；（5）世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)身體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2；（6）術(shù)前未合并認(rèn)知功能障礙及精神疾病史；（7）醫(yī)患雙方簽訂臨床觀察研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不可預(yù)知的麻醉手術(shù)意外，術(shù)后切口感染、非計(jì)劃再次手術(shù)等；（2）術(shù)式改變；（3）手術(shù)用時(shí) ＞ 3 h；（4）術(shù)后出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢等；（5）患者自控鎮(zhèn)痛裝置故障，患者自行或要求解除自控鎮(zhèn)痛裝置者。觀察對(duì)象使用數(shù)字表法隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯組（S 組）和硬膜外鎮(zhèn)痛組（Y 組），S 組45 例，男性43 例，女性2 例，年齡65～83 歲，平均（67.63±7.43）歲，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)37 例，Ⅲ級(jí)8 例，BMI 值18.3～27.5 kg/m2，平均（22.3±1.55）kg/m2。研究組45 例，男性44 例，女性1 例，年齡67～85 歲，平均（67.52±6.84）歲，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)10 例，BMI 值19.2～26.6 kg/m2，平均（22.6±1.47）kg/m2。

1.2 研究方法

2 組患者完善術(shù)前檢查，禁飲4 h，禁食8 h；入手術(shù)室三方安全核查后Y 組患者在右側(cè)臥位下?lián)馮12～L1 行硬膜外穿刺并置管，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因（山東華魯制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12023315，規(guī)格：5 mL：0.1 g）局部浸潤(rùn)麻醉，使用硬膜外穿刺針穿刺出現(xiàn)落空感、注射器推注負(fù)壓消失后置入硬膜外導(dǎo)管4.0 cm，妥善固定硬膜外導(dǎo)管，回抽無(wú)血無(wú)液體后給予試驗(yàn)量2%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL：0.1 g）3 mL 硬膜外腔推注，5 min 評(píng)估無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)后給予PCEA（河南駝人醫(yī)療器械股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)：05015707，型號(hào)：TR-1-100），PCEA 配置方法及設(shè)置參數(shù)：鹽酸羅哌卡因注射液（Astrezeneca.Sweden，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg）1.5 mg/mL，枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）0.5 μg/mL，使用無(wú)菌生理鹽水（哈爾濱三藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13023202，規(guī)格：100 mL：0.9 g）稀釋至總量100 mL，硬膜外腔給予負(fù)荷量6 mL，10 min 后測(cè)定硬膜外阻滯平面在T8～L1 以上后行快速誘導(dǎo)全麻氣管插管下完成手術(shù)，術(shù)后PCEA 設(shè)置背景量2 mL/h，自控PCA 量1 mL，自控鎖定時(shí)間30 min，留置時(shí)間48 h。S 組在彩色多普勒超聲儀（武漢中旗生物醫(yī)療電子有限責(zé)任公司，注冊(cè)證號(hào)：鄂械注準(zhǔn)20182062603，型號(hào)：ZONCARE-M5）引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)IINB 和RSB，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，高頻超聲線陣探頭（頻率：5～12 MHz）做無(wú)菌處理后垂直皮膚放置于髂前上棘與臍之間的連線，髂前上棘內(nèi)上側(cè)約2 cm處，顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌聲像，向頭側(cè)或足側(cè)移動(dòng)探頭，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的間隙探尋旋髂深動(dòng)脈聲像，在旋髂深動(dòng)脈附近確定髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)聲像。超聲引導(dǎo)下穿刺針在平面內(nèi)由內(nèi)向外依次穿過淺表皮膚、脂肪層、腹外斜肌平面、腹內(nèi)斜肌平面指向髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)周圍方向。突破肌肉筋膜層之間出現(xiàn)突破感時(shí)，緩慢回抽注射器確定無(wú)血無(wú)氣，注射約1mL 無(wú)菌生理鹽水（哈爾濱三藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H14022201，規(guī)格：10 mL：0.09 g）產(chǎn)生水分離以確認(rèn)針尖所在位置，重復(fù)該動(dòng)作直至調(diào)整針尖在平面內(nèi)神經(jīng)周圍位置，回抽未見氣體和血液回出后注射0.5%鹽酸羅哌卡因15 mL，超聲影像可見局部麻醉藥在腹橫肌上平面內(nèi)以梭形擴(kuò)散，同時(shí)可見腹膜下壓，腹橫肌上抬；再將高頻超聲線陣探頭（頻率：5～12 MHz）橫向垂直分別放置于臍左右兩側(cè)腹白線旁，顯示腹直肌和腹直肌前、后鞘聲像，穿刺針在超聲平面內(nèi)引導(dǎo)下分別在臍左右兩側(cè)由內(nèi)向外依次穿過淺表皮膚、腹直肌前鞘、腹直肌，直至進(jìn)入腹直肌后鞘，回抽未見氣體和血液回出后分別在左右兩側(cè)腹直肌后鞘內(nèi)推注0.5%鹽酸羅哌卡因（AstrazenecaAB.Sweden，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg）10 mL，超聲影像可見局麻藥液在腹直肌后鞘內(nèi)以梭形擴(kuò)散，同時(shí)可見腹膜下壓，腹直肌上抬，10 min 后測(cè)定區(qū)域阻滯平面在術(shù)側(cè)及腹正中T8～L1 以上后行快速誘導(dǎo)全麻氣管插管下完成手術(shù)，術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管Steward 評(píng)分≥4 分后給予PCIA（河南駝人醫(yī)療器械股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)：05015707，型號(hào)：TR-1-100）鎮(zhèn)痛，PCIA 配置方法與參數(shù)設(shè)置：枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20152418，規(guī)格：1 mL：50 μg）2 μg/kg，地佐辛注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080329，規(guī)格：1 mL：5 mg）0.2 mg/kg，鹽酸雷莫司瓊（武漢濟(jì)森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20152312，規(guī)格：0.3 mg×1 瓶/盒）10 μg/kg，使用無(wú)菌生理鹽水（哈爾濱三藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13023202，規(guī)格：100 mL：0.9 g）液稀釋至總量100 mL；負(fù)荷量6 mL，背景量2 mL/h，病人自控量輸注量0.5 mL，自控輸注自動(dòng)鎖定間隔時(shí)間15 min，留置時(shí)間48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄2 組患者分別于術(shù)畢清醒拔管后30 min 并且Steward 評(píng)分[10]達(dá)到6 分后以及術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)間點(diǎn)以問卷方式使用疼痛強(qiáng)度數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）的評(píng)分值，總分10 分，0 分為無(wú)痛，0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；（2）以問卷調(diào)查方式記錄2 組患者使用貝克焦慮量表（BAI）的評(píng)分值，將患者所選總分相加，15～25 分為輕度焦慮，26～35 分為中度焦慮，36 分以上為重度焦慮；（3）術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)間點(diǎn)以問卷方式記錄2組患者是否發(fā)生PONV；（4）訪視者于術(shù)前12 h以及術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血5 mL 送至檢驗(yàn)科，標(biāo)本在室溫下放置時(shí)間為2 h，離心力為5 600 r/min，離心時(shí)間為20 min，取上清液，使用ELISA 試劑盒（上海江萊股份有限公司，滬ICP 備19039159 號(hào)，型號(hào)：96T）采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)[11]檢測(cè)計(jì)算血清中HMGB1 濃度水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般情況比較

2 組患者性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)（ASA）、世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)身體質(zhì)量指數(shù)值（BMI）、手術(shù)用時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），S 組住院天數(shù)少于Y 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 一般情況（）Tab.1 General information（）

表1 一般情況（）Tab.1 General information（）

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組術(shù)后NRS 評(píng)分比較

2 組組間及時(shí)間存在交互作用（P＜ 0.05）；2組術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后0.5 h 的NRS 評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；S 組術(shù)后12 h、24 h 時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術(shù)后48 h 時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2、圖1。

圖1 術(shù)后NRS 評(píng)分Fig. 1 Postoperative NRS scores

表2 術(shù)后NRS 評(píng)分[（），分]Tab.2 Postoperative NRS scores [（），scores]

表2 術(shù)后NRS 評(píng)分[（），分]Tab.2 Postoperative NRS scores [（），scores]

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組術(shù)后BAI 評(píng)分比較

2 組組間及時(shí)間存在交互作用（P＜ 0.05）；S組術(shù)后12 h、24 h 時(shí)間點(diǎn)BAI 評(píng)分均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術(shù)后48 h 時(shí)間點(diǎn)BAI 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；2 組術(shù)后12 h，24 h，48 h 任意時(shí)間點(diǎn)BAI 評(píng)分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且BAI 評(píng)分逐漸降低，見表3、圖2。

圖2 術(shù)后BAI 評(píng)分Fig. 2 Postoperative BAI scores

表3 術(shù)后BAI 評(píng)分[（），分]Tab.3 Postoperative BAI scores [（），scores]

表3 術(shù)后BAI 評(píng)分[（），分]Tab.3 Postoperative BAI scores [（），scores]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 組術(shù)后血清HMGB1 濃度比較

2 組術(shù)前12 h 時(shí)間點(diǎn)HMGB1 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；S 組術(shù)后12 h，24 h 時(shí)間點(diǎn)HMGB1 均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術(shù)后48 h時(shí)間點(diǎn)HMGB1 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組術(shù)后12 h，24 h，48 h 時(shí)間點(diǎn)HMGB1組內(nèi)比較均高于術(shù)前12 h 時(shí)間點(diǎn)（P＜ 0.05），見表4、圖3。

圖3 術(shù)后HMGB1Fig. 3 HMGB1 after operation

表4 術(shù)后HMGB1[（），pg/mL]Tab.4 HMGB1 after operation [（），pg/mL]

表4 術(shù)后HMGB1[（），pg/mL]Tab.4 HMGB1 after operation [（），pg/mL]

與Y組比較，*P ＜ 0.05；與術(shù)前12h比較，△P ＜ 0.05。

2.5 2 組術(shù)后PONV 比較

S 組術(shù)后12 h，24 h，48 h 時(shí)間點(diǎn)PONV 發(fā)生率均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術(shù)后12 h，24 h，48 h 時(shí)間點(diǎn)PONV 發(fā)生率組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5、圖4。

圖4 術(shù)后PONV 發(fā)生率Fig. 4 Postoperative PONV

表5 術(shù)后PONV [n（%）]Tab.5 Postoperative PONV [n（%）]

3 討論

術(shù)后疼痛是需要緊急處理的疼痛類型之一，其性質(zhì)為傷害性疼痛，手術(shù)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)反復(fù)刺激導(dǎo)致神經(jīng)過敏，容易導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛，即發(fā)展為慢性疼痛[12-13]。老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足是臨床中一個(gè)普遍存在的問題，同時(shí)，老齡化會(huì)導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變，包括神經(jīng)元數(shù)量、功能和自我調(diào)控能力降低，阿片受體數(shù)量減少、親和力下降，疼痛的下行性抑制減弱等，但腦功能退化和癡呆并不會(huì)減少老年患者對(duì)疼痛的感知，相反，疼痛刺激引起老年患者腦功能信號(hào)改變比正常者更為強(qiáng)烈，更容易發(fā)生痛覺敏化[14]。此外，鎮(zhèn)痛不足所引起的消化功能改變，主要體現(xiàn)為保護(hù)性和自我調(diào)節(jié)機(jī)能減退，甚至并發(fā)消化道潰瘍、穿孔，加之使用阿片類藥物常見的胃腸道不良反應(yīng)，老年患者脆弱的消化道在急性疼痛控制不佳時(shí)更容易發(fā)生胃腸功能紊亂[15]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[16]在老年及高齡手術(shù)患者術(shù)后較為常見，機(jī)體儲(chǔ)備下降、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)元數(shù)量和功能降低導(dǎo)致腦功能下降等因素是導(dǎo)致老年患者容易因創(chuàng)傷應(yīng)激而出現(xiàn)POCD 的重要原因，臨床表現(xiàn)主要集中在人格發(fā)生改變、記憶功能障礙、啟動(dòng)與執(zhí)行指令障礙等，研究顯示，術(shù)后焦慮情緒是導(dǎo)致老年患者發(fā)生POCD 的誘因之一。

本研究中所使用的疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表[2]（numerical rating scale，NRS）是中華醫(yī)學(xué)會(huì)等所推薦的，目前被認(rèn)為可信度較高的對(duì)于無(wú)認(rèn)知功能障礙老年患者圍術(shù)期疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法之一，術(shù)畢清醒后麻醉恢復(fù)期是全身麻醉手術(shù)中容易出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛的時(shí)期，研究中觀察了2 組術(shù)畢清醒拔管后30 min 并且Steward 評(píng)分達(dá)到6 分以后的NRS 評(píng)分，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這反應(yīng)出腹部區(qū)域阻滯與硬膜外阻滯在局麻藥作用半衰期內(nèi)可以表現(xiàn)出同等效果的麻醉鎮(zhèn)痛強(qiáng)度；S組術(shù)后12 h、24 h 時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分低于Y 組，2組在術(shù)后48 h 時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此推測(cè)，術(shù)前早期進(jìn)行對(duì)老年患者采取腹部區(qū)域阻滯聯(lián)合術(shù)后PCIA 多模式鎮(zhèn)痛相較于單純硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛在術(shù)后24 h 以內(nèi)可以更有效的阻斷和抑制疼痛刺激信號(hào)向中樞的傳導(dǎo)，降低老年患者術(shù)后急性疼痛強(qiáng)度，從而提供更優(yōu)異的術(shù)后鎮(zhèn)痛。一般來(lái)說，局部麻醉藥物鹽酸羅哌卡因代謝時(shí)間約4～6 h 以及持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)的抗痛覺敏化效應(yīng)，理論上神經(jīng)阻滯組患者在接受神經(jīng)阻滯最長(zhǎng)6 h 以后應(yīng)該僅由PCIA 提供鎮(zhèn)痛，但神經(jīng)阻滯組在術(shù)后24 h 時(shí)間點(diǎn)表現(xiàn)出低于非神經(jīng)阻滯組的疼痛強(qiáng)度評(píng)分，由此推測(cè)腹部區(qū)域阻滯聯(lián)合PCIA 鎮(zhèn)痛可提供長(zhǎng)于局麻藥作用時(shí)間的抗痛覺敏化效應(yīng)，對(duì)預(yù)防老年患者外周或中樞神經(jīng)痛覺敏化有積極作用。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)等[2]推薦的對(duì)于老年患者心理生理狀態(tài)評(píng)定工具當(dāng)中推薦使用貝克焦慮量表（beck anxiety inventory，BAI）。目前在與之相關(guān)的文獻(xiàn)[17-19]中，被使用于綜合評(píng)定老年患者術(shù)后因急性疼痛等因素所導(dǎo)致的情緒、心理、精神狀態(tài)改變尚不多見。在本研究中，神經(jīng)阻滯組在術(shù)后12 h、24 h 時(shí)間點(diǎn)BAI 評(píng)分均低于非神經(jīng)阻滯組（P＜0.05），反應(yīng)了腹部區(qū)域阻滯聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛可更有效的降低腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后焦慮評(píng)分，緩解焦慮的效果相對(duì)更好，且此效應(yīng)可在局部麻醉藥物代謝過程中持續(xù)發(fā)揮作用，組間差異持續(xù)至術(shù)后24 h，推測(cè)這與區(qū)域阻滯聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛對(duì)抗急性疼痛所誘發(fā)的痛覺敏化效應(yīng)或許有關(guān)聯(lián)性；2 組術(shù)后48 h 時(shí)間點(diǎn)BAI 評(píng)分組間比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），分析原因可能是術(shù)后24～48 h 疼痛刺激趨于平緩。

術(shù)后惡心嘔吐[20]（postoperative nausea and vomiting，PONV）是圍術(shù)期最為常見的并發(fā)癥之一，其中在老年腹部手術(shù)中更為高發(fā)，阿片類藥物不良反應(yīng)、術(shù)后胃腸功能紊亂、低血壓等是導(dǎo)致PONV 發(fā)生的主要原因。S 組在術(shù)后12 h、24 h、48 h 的PONV 發(fā)生率均低于Y 組，這說明腹部區(qū)域阻滯聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛相對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛可以在48 h 內(nèi)減少PONV 的發(fā)生率。

高遷移率族蛋白B1[21-22]（high mobility group box-1 protein，HMGB1）是一種保守且廣泛存在的核非組蛋白，其釋放至細(xì)胞外后可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，同時(shí)HMGB1 本身也可分泌TNF、IL-1、IL-6 等炎性因子。有報(bào)告顯示[23-24]，在多種炎性反應(yīng)中均在細(xì)胞外或細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)HMGB1。HMGB1 已成為多種炎癥的關(guān)鍵致病因子，其與炎癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，成為潛在的介導(dǎo)炎癥的中心。在本研究中，神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA 組在術(shù)后12 h、24 h 時(shí)間點(diǎn)HMGB1 濃度水平均低于硬膜外阻滯組（P＜ 0.05），反應(yīng)出腹部區(qū)域阻滯聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛相對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛在24 h 以內(nèi)可以更有效的降低腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后炎性介質(zhì)HMGB1 釋放，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)；2 組在48 h 時(shí)間點(diǎn)HMGB1 濃度水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2 組48 h 時(shí)間點(diǎn)HMGB1 組內(nèi)比較均低于24 h 時(shí)間點(diǎn)，此結(jié)果與術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)分、術(shù)后焦慮評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果無(wú)論在時(shí)間效應(yīng)、組別效應(yīng)、時(shí)間與組別交互效應(yīng)均有類似特征，甚至與焦慮評(píng)分在時(shí)間因此推測(cè)兩者或許具有關(guān)聯(lián)性。

本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中涉及使用的髂腹下、髂腹股溝神阻滯（IINB）是腹股溝區(qū)手術(shù)常見的阻滯麻醉技術(shù)，髂腹下神經(jīng)[25]主要由第12 胸椎（T12）和第1 腰椎（L1）脊神經(jīng)前支組成，主要支配臀部后外側(cè)和恥骨上部皮膚的感覺。髂腹股溝神經(jīng)起源于 L1 神經(jīng)腹側(cè)支，主要支配區(qū)域?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)近端、陰囊上部、陰莖根部或陰阜的皮膚。與腹橫肌平面（transverse abdominal plane，TAP）阻滯不同的是其對(duì)腹股溝區(qū)的鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)秀，且腹腔內(nèi)臟器損傷發(fā)生率相對(duì)更低。Gurkan 等[26]研究顯示，IINB 對(duì)單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。2005 年，Willschke 等[27]首次將使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的區(qū)域鎮(zhèn)痛，報(bào)告顯示，與既往采用的盲探法相比，超聲技術(shù)的應(yīng)用增加了阻滯效果并且減少了局麻藥的使用劑量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式一直重點(diǎn)致力于發(fā)展“舒適化醫(yī)療”，也是國(guó)內(nèi)國(guó)際的共識(shí)[28-29]。隨著醫(yī)學(xué)人文觀念的不斷進(jìn)步，廣大患者更注重在就醫(yī)過程中能夠保持輕松和愉悅的心情，最大限度的減輕痛苦甚至達(dá)到無(wú)痛，消除就醫(yī)恐懼感。在我國(guó)圍手術(shù)期疼痛治療及管理現(xiàn)狀[30]中可見，多模式鎮(zhèn)痛無(wú)論在實(shí)施數(shù)量還是質(zhì)量方面[31-32]任存在諸多不足，踐行加速康復(fù)外科，優(yōu)化圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理是麻醉醫(yī)生以及各手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員需要解決的問題，而這些問題在老年手術(shù)患者群體中顯的尤為突出。

綜上所述，術(shù)前采用腹部區(qū)域阻滯聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛相較于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，對(duì)減輕全身麻醉下腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后疼痛和焦慮情緒、減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率以及降低靜脈血中HMGB1 濃度有更積極的作用，且對(duì)減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的效應(yīng)更為持久，有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。