子宮動(dòng)脈及黃體血流多普勒參數(shù)在早期妊娠不確定丟失中的臨床意義

李祥碧，黃燕玲，陸永萍，他林昆，尹愛桃，湯夢(mèng)霞

（云南大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650021）

在已經(jīng)確定宮內(nèi)妊娠的孕婦中，約有10%的孕婦早孕期胚胎存活力不確定（pregnancies of uncertain viability，PUV），其診斷標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)陰道超聲檢查顯示妊娠囊平均直徑 ＜ 25 mm 無(wú)明顯胚芽，或胎芽長(zhǎng) ＜ 7 mm 無(wú)明顯胎心活動(dòng)[1]，當(dāng)存在上述情況時(shí)，可能表示正常妊娠孕齡在4～6 周間，也可能意味著早孕期妊娠丟失，最終難免流產(chǎn)[2]。針對(duì)PUV，臨床傳統(tǒng)常用的方法是超聲檢查跟蹤隨訪，直至做出存活或不可存活的明確診斷，這至少需要7 d 的時(shí)間[3]。

對(duì)于確定早孕期不可存活宮內(nèi)妊娠，可直接進(jìn)入早孕期妊娠丟失的處理，這將能極大改善患者預(yù)后。因?yàn)樗劳龅呐咛ピ隗w內(nèi)停留時(shí)間越久，對(duì)于女性生殖功能的損害就越大。

對(duì)于早孕存活力不確定的妊娠，如果能有更多的指標(biāo)對(duì)PUV 存活力進(jìn)行預(yù)測(cè)，將對(duì)減少孕婦焦慮，完善早孕妊娠流產(chǎn)管理十分有必要[4]。

本研究以64 例PUV 孕婦為研究對(duì)象，通過超聲隨訪其轉(zhuǎn)歸，探討子宮動(dòng)脈及黃體血流多普勒參數(shù)在早期妊娠不確定丟失中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年3 月于云南大學(xué)附屬醫(yī)院就診并接受經(jīng)陰道超聲檢查、血或尿hCG 陽(yáng)性的早期妊娠孕婦115 例為研究對(duì)象，通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終符合PUV 診斷標(biāo)準(zhǔn)的64例孕婦被納入此項(xiàng)研究，根據(jù)臨床需要常規(guī)對(duì)PUV 孕婦7～14 d 后進(jìn)行超聲檢查跟蹤隨訪，直至根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)PUV 做出明確診斷，將33例可存活妊娠歸為研究組，31 例不可存活妊娠歸為對(duì)照組。在可存活妊娠組中，5 例在首次檢查中可見胎芽組織但未見心管搏動(dòng)，在不可存活妊娠組中，6 例在首次檢查中可見胎芽組織但未見心管搏動(dòng)。病例入組見圖1。

圖1 病例入組圖Fig. 1 Case group chart

收集研究對(duì)象的一般臨床資料，包括身高、體重、血壓、血清hCG 值、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史及吸煙史等。本研究方法通過云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批準(zhǔn)號(hào)：2021132），所有研究對(duì)象均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎宮內(nèi)自然妊娠；（2）超聲顯示平均孕囊直徑 ＜ 25 mm，未見胚芽；（3）超聲顯示妊娠囊內(nèi)可見胚芽，胚芽長(zhǎng)徑 ＜ 7 mm，未見心管搏動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有子宮肌瘤或子宮腺肌癥等子宮疾??；（2）合并其他類型全身性疾病；（3）可見胎芽心管搏動(dòng)者；（4）非存活胚胎（經(jīng)陰道B 超）：平均孕囊直徑≥25 mm，未見胚芽；胚芽長(zhǎng)徑≥7 mm，未見胎心搏動(dòng)（觀察時(shí)間≥ 30 s）。

1.3 研究方法

對(duì)所有血或尿hCG 陽(yáng)性孕婦進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，檢查前孕婦排空膀胱，取截石位，使用三星UG E0 WS80A 超聲診斷儀和V5-9 陰道探頭，頻率為5.0～7.0 MHz。首先常規(guī)掃查子宮、雙側(cè)卵巢，明確妊娠情況。根據(jù)以下公式計(jì)算平均孕囊直徑：[高（mm）+寬（mm）+深（mm）]/3，若觀察到胚芽，測(cè)量胎芽長(zhǎng)徑，同時(shí)觀察是否存在心管活動(dòng)。若符合PUV 診斷標(biāo)準(zhǔn)，則根據(jù)臨床需要常規(guī)對(duì)孕婦在7～14 d 后進(jìn)行超聲檢查跟蹤隨訪，直至根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)PUV 做出明確診斷。

同時(shí)觀察黃體回聲形態(tài)，開啟CDFI 檢查，觀察黃體壁上血流，將脈沖多普勒取樣線置于血流最豐富處，通過檢查儀自動(dòng)追蹤測(cè)量其阻力指數(shù)（resistantindex，RI）和搏動(dòng)指數(shù)（pulsativeindex，PI），測(cè)量3 次取平均值，黃體血流測(cè)量，見圖2。

圖2 黃體血流參數(shù)測(cè)量Fig. 2 Measurement of luteal blood flow parameters

使用彩色多普勒確定位于宮頸內(nèi)口水平兩條子宮動(dòng)脈的位置，脈沖多普勒采樣門設(shè)置為2 mm，覆蓋整個(gè)血管，每次測(cè)量前確保取樣線與血管長(zhǎng)徑角度小于30°，保證脈沖頻率相同，所有測(cè)量均由自動(dòng)追蹤計(jì)算完成，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)子宮動(dòng)脈，測(cè)量3 次取平均值，獲得平均子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（mean uterine artery pulsative index，mUAPI，）和平均子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（mean uterine artery resistant index，mUARI），子宮動(dòng)脈測(cè)量，見圖3。所有檢查均由同一高年資醫(yī)師完成，以上檢查時(shí)間控制在3～5 min 內(nèi)。

圖3 子宮動(dòng)脈參數(shù)測(cè)量Fig. 3 Measurement of uterine artery parameters

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分布采用S-W檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，正態(tài)分布的2 組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或FISHER 確切概率法；對(duì)可能影響子宮動(dòng)脈及黃體血流參數(shù)測(cè)量的因素進(jìn)行多元線性回歸分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料

分析2 組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床資料，見表1，2 組年齡、體重、BMI、平均動(dòng)脈壓、停經(jīng)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。不可存活妊娠組31 例血清hCG（7 752.97±4 240.45 ）IU/L、平均孕囊直徑（14.8±0.67）mm，可存活妊娠組33 例血清hCG（13 926.00±4 958.90）IU/L、平均孕囊直徑（9.9±0.37）mm，2 組血清hCG、平均孕囊直徑相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 2 組孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床資料[（）/n（%）]Tab.1 Demographic characteristics and clinical data of pregnant women in the two groups [（）/n（%）]

表1 2 組孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床資料[（）/n（%）]Tab.1 Demographic characteristics and clinical data of pregnant women in the two groups [（）/n（%）]

BMI為體質(zhì)指數(shù)（體重除以身高的平方）；*P ＜ 0.05。#該處P值由FISHER確切概率法所得，故無(wú)χ2值。

2.2 子宮動(dòng)脈及黃體血流多普勒測(cè)量參數(shù)

通過多元線性回歸分析顯示，mUAPI、mUARI 及黃體血流PI、黃體血流RI 的測(cè)量與孕婦的年齡、體重、BMI、孕次、產(chǎn)次以及停經(jīng)時(shí)間無(wú)關(guān)。此外，通過多元線性回歸分析顯示，平均孕囊直徑、血清hCG 對(duì)mUAPI 及黃體血流PI的測(cè)量無(wú)影響。

2 組子宮動(dòng)脈及黃體血流多普勒參數(shù)對(duì)比，見表2。不可存活妊娠組mUAPI（2.16±0.50）、mUARI（0.82±0.07），低于可存活妊娠組mUAPI（2.93±0.48）、mUARI（0.89±0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；不可存活妊娠組黃體血流PI（0.85±0.13）、RI（0.56±0.06）、高于對(duì)照組黃體血流PI（0.75±0.13）、黃體血流RI（0.50±0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 2 組子宮動(dòng)脈及黃體血流多普勒參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of Doppler ultrasound parameters of uterine artery and luteal blood flow between two groups（）

表2 2 組子宮動(dòng)脈及黃體血流多普勒參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of Doppler ultrasound parameters of uterine artery and luteal blood flow between two groups（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈PI、RI 分析

Dane 等[6]研究顯示子宮螺旋動(dòng)脈阻力增加可能預(yù)示著妊娠失敗。研究者們認(rèn)為從懷孕11 周開始，子宮動(dòng)脈血流阻力未出現(xiàn)降低趨勢(shì)意味著子宮螺旋動(dòng)脈重塑不良，未能將子宮螺旋動(dòng)脈從未妊娠時(shí)的高阻力低容量血管轉(zhuǎn)化為妊娠后的低阻力高容量血管[7]，胎盤血流灌注阻力增加導(dǎo)致了胎盤血流量減少，而胎盤血流量減少又與不良結(jié)局有關(guān)[8]。人們普遍認(rèn)為，一旦胚胎著床，便需要豐富血流來(lái)供給氧氣和營(yíng)養(yǎng)，以保證胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育。上述觀點(diǎn)基于孕11 周以后的數(shù)據(jù)，本研究結(jié)果顯示，在更早的孕周，與可存活妊娠組相比，不可存活妊娠組的子宮動(dòng)脈血流阻力明顯降低。

這個(gè)結(jié)果和近年來(lái)Taylor 等[9]、香港學(xué)者[10]針對(duì)體外受精的妊娠婦女的研究結(jié)果是一致的。Taylor 等[9]對(duì)913 例妊娠5～8 周的孕婦進(jìn)行研究，同時(shí)，香港學(xué)者[10]在妊娠6 周這一精確時(shí)間點(diǎn)對(duì)mUTPI 進(jìn)行研究均表明，子宮動(dòng)脈阻力的下降與早孕期流產(chǎn)有關(guān)。

Jauniaux 等[11]通過病理檢查顯示，在流產(chǎn)孕婦中，近70%可見母體血液大量流入絨毛間隙和胎盤床，但在繼續(xù)妊娠婦女中未觀察到絨毛間血流，究其原因，母體血流過早、過多進(jìn)入絨毛間間隙反映了母體-胚胎界面的破壞，這可能與早期妊娠丟失有關(guān)。

Huppertz B 等[12]病理研究證實(shí)妊娠早期胎盤在低氧環(huán)境中發(fā)育似乎是一種生理狀態(tài)。早期妊娠中由于子宮螺旋動(dòng)脈末端滋養(yǎng)細(xì)胞栓子的栓塞，使得絨毛間隙和母體血液中存在氧氣濃度梯度，這種低氧環(huán)境能提升早孕期滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖[12]，當(dāng)栓子移位，母體血液過早進(jìn)入絨毛間隙，消除了這種濃度梯度，使胎盤過早暴露在富氧環(huán)境中則可能導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥和妊娠丟失。

本研究結(jié)果顯示流產(chǎn)組和對(duì)照組子宮動(dòng)脈阻力存在顯著性差異，對(duì)照組子宮動(dòng)脈阻力較高間接反映了早孕期母體-胚胎界面的存在，避免母體血流過多、過早進(jìn)入絨毛間間隙，保證了胚胎生存力。隨妊娠進(jìn)展，子宮胎盤循環(huán)必須適應(yīng)血流量輸送增加需求以滿足代謝指數(shù)級(jí)的增長(zhǎng)。然而本研究中，不可存活妊娠子宮動(dòng)脈阻力降低提示在正常妊娠早孕期，絨毛間隙血流量是“先抑后揚(yáng)”的動(dòng)態(tài)過程，提示早期妊娠低氧似乎才是使妊娠持續(xù)的生理狀態(tài)。

3.2 黃體血流PI、RI 分析

在妊娠早期胎盤形成前，妊娠黃體分泌雌激素和孕酮來(lái)維持妊娠，其功能狀況對(duì)維持早期妊娠至關(guān)重要[13]。黃體功能與其血流量密切相關(guān)，血管生成是影響黃體生成的重要因素[14]。有研究表明，非妊娠婦女排卵后卵巢內(nèi)血流阻抗下降，這反映了黃體新生血管增加，而黃體的灌注情況很大程度上反映了黃體的功能[15-17]，黃體血流多普勒參數(shù)可能成為評(píng)估黃體功能的重要工具[18]。以往對(duì)早孕黃體功能的研究多以激素為主，且研究結(jié)果表明血清孕酮水平可以預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)[19]。與血清孕酮相比，超聲觀察黃體血流結(jié)果獲得更加快捷、簡(jiǎn)便。

本研究中，妊娠黃體RI、PI 不可存活妊娠組明顯高于可存活妊娠組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說明不可存活妊娠組妊娠黃體存在功能缺陷，與既往研究結(jié)果一致[20]。

黃體血管化異常、黃體血流調(diào)節(jié)異常，或者二者兼而有之，影響了妊娠黃體的血流量，引起妊娠黃體功能缺陷，從而導(dǎo)致妊娠丟失，本次研究中的數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示對(duì)于早期存活力不確定妊娠，子宮動(dòng)脈及黃體血流多普勒參數(shù)在可存活妊和不可存活妊娠中存在顯著差異，子宮動(dòng)脈阻力降低及黃體血流阻力增高對(duì)于確定早期妊娠丟失具有臨床指導(dǎo)意義。下一步本研究將繼續(xù)增加樣本量，確定子宮動(dòng)脈及黃體血流參數(shù)預(yù)測(cè)診斷的截?cái)嘀?，并評(píng)估其聯(lián)合血生化指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能。