常規(guī)超聲與超聲造影對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷效能

陸健斐 ，卜 銳 ，劉小艷 ，張 幸 ，丁 昱 ，章 然

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科;2）心內(nèi)科，云南 昆明 650101）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一種病理類型，為近年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤[1]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC 患者常發(fā)生的事件，其中側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lateral cervical lymph node metastasis，LCLNM）高達(dá)20%～70%[2]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估LCLNM 的水平狀況對(duì)PTC 患者選擇最佳治療策略具有重要意義。術(shù)前常規(guī)超聲（ultrasonography，US）是PTC 患者LCLNM 臨床診斷的首選的影像學(xué)檢查方法[3]，在診斷良性或惡性性的甲狀腺結(jié)節(jié)方面上也顯示出潛在的應(yīng)用價(jià)值[4-5]。US 和CEUS 在PTC 患者LCLNM 臨床診斷上各具優(yōu)點(diǎn)，也有局限性[6]，單純依靠單一的檢查對(duì)區(qū)分其良惡性仍較困難[7]。本研究通過與術(shù)后確診的手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，分析術(shù)前US、CEUS 及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PTC 患者LCLNM 的超聲特征及診斷效能，以期為超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)前制定淋巴結(jié)清掃術(shù)及手術(shù)治療策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年8 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受PTC 手術(shù)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者80 例，男31 例，女49 例，年齡21～70 歲，平均（42.9±12.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)US 和CEUS 檢查；（2）聲像圖完整且質(zhì)量?jī)?yōu)良；（3）PTC 病理診斷結(jié)果明確；（4）PTC 患者同時(shí)患有其它的惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前臨床資料不完整；（2）既往曾行頸部淋巴結(jié)消融術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：審-PJ-2020-35），所有患者均簽署CEUS 知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 US 檢查采用Siemens Acuson S3000 超聲診斷儀，18L 高頻線陣探頭（頻率6～18 MHz）。依據(jù)AJCC 進(jìn)行頸部淋巴結(jié)分區(qū)[8]，側(cè)頸區(qū)為Ⅱ～Ⅴ區(qū)。記錄目標(biāo)淋巴結(jié)的長(zhǎng)短徑比（L/S）、淋巴門是否消失或偏移、皮質(zhì)回聲、內(nèi)部有無團(tuán)狀高回聲、有無鈣化、有無囊變區(qū)；觀察淋巴結(jié)內(nèi)部Adler[9]血流分級(jí)：0 級(jí)為淋巴結(jié)內(nèi)無血流信號(hào)，1 級(jí)為淋巴結(jié)內(nèi)有1～2 個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)，3 級(jí)為淋巴結(jié)內(nèi)部有3～4 支點(diǎn)狀血流或1 支清晰的血流，3 級(jí)為淋巴結(jié)內(nèi)有2 支以上清晰血流信號(hào)。觀察血流分布類型，分為4 型：無血流型、門型、周圍型、混合型。

1.2.2 CEUS 檢查使用9L4（頻率4～9 MHz）高頻線陣探頭，機(jī)械指數(shù)0.06～0.08。以目標(biāo)淋巴結(jié)的最大切面作為觀察面，選用造影劑聲諾維（SonoVue，Bracco，Italy）經(jīng)肘部靜脈快速團(tuán)注2.4 mL 混懸液，隨后注入5 mL 生理鹽水快速?zèng)_管，存儲(chǔ)DICOM 動(dòng)態(tài)圖像90s。由2 名具有豐富CEUS 診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立評(píng)估淋巴結(jié)增強(qiáng)模式和增強(qiáng)類型。增強(qiáng)模式分為離心型、向心型和混和型；增強(qiáng)類型分為4 型[10]：Ⅰ型（均勻增強(qiáng)型）；Ⅱ型（不均勻增強(qiáng)型：內(nèi)有低或無增強(qiáng)區(qū)）；Ⅲ型（不均勻微弱增強(qiáng)型）；Ⅳ型（環(huán)狀增強(qiáng)型：只有周邊增強(qiáng)，內(nèi)部無增強(qiáng)）。

1.2.3 US 聯(lián)合CEUS 檢查US 聯(lián)合CEUS 檢 查均提示為淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移時(shí)診斷為未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；任何一種檢查提示為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.2.4 病理學(xué)檢查最終獲得手術(shù)切除126 枚淋巴結(jié)標(biāo)本，依據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)病理學(xué)診斷分為未轉(zhuǎn)移組（n=45）和轉(zhuǎn)移組（n=81）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)比較未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的US 和CEUS 的聲像特征的差異，計(jì)算US、CEUS 及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PTC 患者LCLNM 的術(shù)前診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)US 聲像特征

常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在側(cè)頸區(qū)分布中由高到低的順序依次為Ⅳ（47 枚，占58%）、Ⅲ（21 枚，占26%）、Ⅱ區(qū)（12 枚，占14.8%）、Ⅴ區(qū)（1 枚，占1.2%）；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為淋巴門消失或偏移、皮質(zhì)回聲為非均勻低回聲、內(nèi)部存在團(tuán)狀高回聲及鈣化，血流類型多表現(xiàn)為周圍型和混合型，Adler 分級(jí)多為2 級(jí)和3 級(jí)，與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的長(zhǎng)短徑比、有無囊變區(qū)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1 和表1。

圖1 PTC 患者側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)US 聲像圖Fig. 1 The conventional ultrasonographic images of lateral cervical metastatic lymph node in PTC patients

表1 PTC 患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)US 聲像特征[n（%）]Tab.1 The conventional ultrasonographic image features of lateral cervical lymph node status in PTC patients [n（%）]

2.2 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)CEUS 聲像特征

CEUS 結(jié)果顯示：未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多表現(xiàn)為離心型和Ⅰ型，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多表現(xiàn)為向心型和Ⅱ型，其次見于Ⅲ型，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2、圖2。

表2 PTC 患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)CEUS 聲像圖特征 [n（%）]Tab.2 The contrast-enhanced ultrasound image features of lateral cervical lymph node status in PTC patients [n（%）]

圖2 PTC 患者側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CEUS 聲像圖Fig. 2 The CEUS images of lateral cervical metastatic lymph node in PTC patients

2.3 US、CEUS 與兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PTC 患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

與病理結(jié)果對(duì)比，后期研究時(shí)進(jìn)一步對(duì)US單獨(dú)分析，計(jì)算US、CEUS 及US+CEUS 聯(lián)合應(yīng)用3 種檢查方法的診斷效能分析顯示：US+CEUS聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PTC 患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于CEUS 或US 單獨(dú)應(yīng)用，見表3。

表3 US、CEUS 及US+CEUS 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PTC 患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能（%）Tab.3 Diagnostic efficacy of US，CEUS and US+CEUS combined in patients with PTC patients with lateral cervical lymph node metastasis（%）

3 討論

常規(guī)超聲（US）作為國(guó)際指南推薦的用于淺表淋巴結(jié)病變的主要影像學(xué)診斷技術(shù)[11]，目前已被用于PTC 術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)檢查[12]。研究表明：術(shù)前US 能顯示PTC 患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，但良惡性淋巴結(jié)的US 圖像存在較多重疊，有一定的假陽性率及假陰性率，造成側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃不足或過度清掃[13]；而超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為一種微血管顯影技術(shù)，可更清晰實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映淋巴結(jié)內(nèi)部血流灌注情況，CEUS 對(duì)良、惡性淺表淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性更高[6,14-15]。然而，對(duì)于良、惡性特征兼具的淋巴結(jié)，單純依靠單一的US 聲像特征或應(yīng)用CEUS 增強(qiáng)模式區(qū)分其良惡性仍較困難。因此，尋找更多的超聲特征提高診斷效能顯得至關(guān)重要。

本研究對(duì)PTC 患者術(shù)前側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的US顯示：PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為淋巴門消失或偏移、皮質(zhì)回聲為非均勻低回聲、內(nèi)部存在團(tuán)狀高回聲及鈣化，與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），這與何守偉]等[16]的結(jié)果相一致。高回聲團(tuán)形成的原因是PTC 轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞分泌的甲狀腺球蛋白不能被及時(shí)有效利用而聚集成團(tuán)后所形成[17]。大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為出現(xiàn)邊界清楚清晰、團(tuán)狀高回聲是PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)特異性征象，但本研究中發(fā)現(xiàn)有8 枚未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)見團(tuán)狀高回聲，分析原因是淋巴結(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞和纖維組織反應(yīng)性增生，從而增加局部回聲反射呈團(tuán)狀高回聲。本研究US 檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多表現(xiàn)為內(nèi)部見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，與王磊等[18]報(bào)道一致，其形成原理是淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶分泌的甲狀腺球蛋白通常會(huì)呈現(xiàn)膠體聚集的砂粒體所形成但其與淋巴結(jié)結(jié)核或其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)部的強(qiáng)回聲不同，本研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲后方多數(shù)伴有彗星尾征[19]，因此認(rèn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并后方伴有彗星尾征是PTC 轉(zhuǎn)移的高度特異性征象。本研究顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的長(zhǎng)短徑比（L/S）的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。既往研究[20]認(rèn)為淋巴結(jié)體積變大，則為轉(zhuǎn)移性的可能性大。這與本研究有差異，分析原因入組淋巴結(jié)腫瘤侵犯處于早期階段，尚未引起淋巴結(jié)整體形態(tài)改變，因此大小不能作為判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的單一聲像特征。另外，既往研究認(rèn)為PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)易發(fā)生囊性變，而本研究顯示2 組淋巴結(jié)對(duì)有無囊性變的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），分析原因結(jié)核性和反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)內(nèi)部也可出現(xiàn)囊性變，導(dǎo)致結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流類型多表現(xiàn)為周圍型和混合型，其原因是當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)后分泌大量腫瘤血管生長(zhǎng)因子，促進(jìn)生成眾多粗大扭曲的腫瘤新生血管大多分布在周邊區(qū)，因此血流呈周圍型，如果淋巴門血管未遭到破壞，部分淋巴結(jié)呈混合型。對(duì)此，筆者認(rèn)為血流類型是鑒別PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要特征。

本研究CEUS 檢查顯示未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特征多表現(xiàn)為離心型和Ⅰ型（均勻增強(qiáng)型），而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特征多表現(xiàn)為向心型和Ⅱ型（不均勻增強(qiáng)型，內(nèi)有低或無增強(qiáng)），其次見于Ⅲ型（不均勻微弱增強(qiáng)型）。這與任玲等[21]報(bào)道相一致。未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常存在正常淋巴門動(dòng)脈，呈放射狀分布于淋巴結(jié)周邊皮質(zhì)下，因此呈離心性均勻性增強(qiáng)；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞侵入淋巴結(jié)外包膜下并聚集于淋巴結(jié)邊緣竇后生成生大量新生腫瘤血管，從而表現(xiàn)為由周圍向中心的向心型增強(qiáng)，同時(shí)腫瘤血管管徑不均、分布紊亂，表現(xiàn)為Ⅱ型，內(nèi)部低或無增強(qiáng)區(qū)為腫瘤細(xì)胞；部分淋巴結(jié)內(nèi)新生腫瘤血管管徑細(xì)小，受腫瘤組織壓迫管壁塌陷，對(duì)造影劑微泡流入的阻力較大而呈Ⅲ型；當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)廣泛浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞時(shí)只見周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部無增強(qiáng)，即Ⅳ型，本研究中有2 枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的增強(qiáng)類型呈Ⅳ型。

選擇高敏感度、特異度及準(zhǔn)確度的高診斷效能檢查方法對(duì)于術(shù)前診斷PTC 患者LCLNM 具有重要臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，US+CEUS 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PTC 患者LCLNM 診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于CEUS或US 單獨(dú)應(yīng)用。這與張琦等[22]的研究結(jié)果相似。CEUS 在一定程度上可彌補(bǔ)US 的不足，特別對(duì)于形態(tài)較小或內(nèi)部血流不豐富的淋巴結(jié)。本研究在后期對(duì)US 單獨(dú)應(yīng)用進(jìn)行分析，原因是本研究中US+CEUS 聯(lián)合應(yīng)用仍有14.3%（18/126）淋巴結(jié)出現(xiàn)誤診，其中假陽性淋巴結(jié)15 枚、假陰性淋巴結(jié)3 枚。在15 枚假陽性淋巴結(jié)CEUS 均表現(xiàn)為混合型增強(qiáng)，US 顯示淋巴門均消失，8 枚血流分級(jí)3 級(jí)。分析原因可能是淋巴結(jié)太靠近大血管，增強(qiáng)模式受大血管影響，CEUS 檢查出現(xiàn)假陽性。3枚假陰性淋巴結(jié)US 顯示淋巴門存在，局部皮質(zhì)非均勻低回聲，血流分級(jí)1 級(jí)，CEUS 呈門型離心型增強(qiáng)，周邊局部不均勻增強(qiáng)，導(dǎo)致US 與CEUS 檢查均出現(xiàn)假陰性。分析原因，該淋巴結(jié)可能處于腫瘤侵犯早期，由周圍侵入的腫瘤細(xì)胞尚未侵犯淋巴結(jié)門，因此當(dāng)US 顯示淋巴門存在時(shí)，CEUS 檢查應(yīng)仔細(xì)觀察周邊區(qū)增強(qiáng)的均勻性。

綜上所述，US+CEUS 聯(lián)合應(yīng)用可顯示良性和惡性的淋巴結(jié)特征性影像，對(duì)于診斷PTC 患LCLNM 診斷具有高度的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度高，在臨床上能提高其診斷效能，可以為術(shù)前制定手術(shù)治療策略提供有價(jià)值的參考依據(jù)。然而，本研究的局限性為樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量以及結(jié)合更多的超聲技術(shù)如彈性成像于今后的研究。