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    基于血漿滲透壓建立急性ST 段抬高型心肌梗死重癥患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

    2023-01-02 13:13:42陶四明
    關(guān)鍵詞:滲透壓血漿數(shù)值

    賈 吉,陶四明

    (云南大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 昆明 650021)

    急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)為心血管疾病常見危急重癥之一[1]。隨著我國胸痛中心的普及、溶栓治療和冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的發(fā)展,STEMI 患者的病死率有所下降[2],但是STEMI 患者其病死率仍較高,尤其STEMI 患者合并嚴(yán)重心功能不全、機(jī)械并發(fā)癥、心律失常及其它疾病等。因此及時(shí)對STEMI 患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)分層對改善患者預(yù)后顯得極其重要[3-4]。目前已發(fā)現(xiàn)STEMI 患者預(yù)后和許多實(shí)驗(yàn)室檢查及生化指標(biāo)有關(guān),例如白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞值等[5-8],除此之外人們也注意到急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者入院后的血漿滲透壓水平和其預(yù)后有關(guān)[9-10]。但是對于STEMI 重癥患者其血漿滲透壓是否和其預(yù)后相關(guān)、如何利用血漿滲透壓數(shù)值對STEMI 重癥患者住院期間發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估卻鮮有報(bào)道。本研究擬通過對STEMI重癥患者入院后的血漿滲透壓數(shù)值建立臨床預(yù)測模型,從而早期識(shí)別院內(nèi)死亡高風(fēng)險(xiǎn)STEMI 重癥患者,并采取相應(yīng)干預(yù)措施,降低STEMI 重癥患者病死率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2015 年1 月至2020 年12 月于云南大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院確診為STEMI 患者共2 054 例,本研究根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入STEMI 重癥患者809 例。將最后納入的研究對象按7:3 的比例隨機(jī)分配為2 組:訓(xùn)練集(573 例)和驗(yàn)證集(236 例)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2018 年ESC 指南制定的STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];(2)年齡≥18 歲,不限性別;(3)重癥患者定義為滿足以下標(biāo)準(zhǔn)1 條及以上:①心功能Killip 分級(jí)≥2 級(jí);②住院期間使用血管活性藥物;③住院期間使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)設(shè)備支持(如主動(dòng)脈球囊反搏等);④住院期間使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)用于計(jì)算血漿滲透壓的血液生化指標(biāo)缺失者;(2)患者正在進(jìn)行血液透析等治療對血漿滲透壓有明顯影響者。

    1.2 研究方法

    患者入院后即收集其一般資料,包括性別、年齡及既往病史等。血液生化指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂等。住院期間進(jìn)行多次重復(fù)檢驗(yàn)的化驗(yàn)指標(biāo),只取患者入院后第1 次檢測結(jié)果納入本研究進(jìn)行分析。血漿滲透壓按以下公式進(jìn)行計(jì)算[12]:血漿滲透壓=1.86×血鈉(mmol/L)+血糖(mg/dl)/18+血尿素氮(mg/dl)/2.8+9。用于計(jì)算血漿滲透壓的血鈉、血糖及血尿素氮,取相同時(shí)間檢測結(jié)果。

    本研究獲得云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    所有數(shù)據(jù)分析使用R 統(tǒng)計(jì)軟件完成(R 版本4.1.1,https://www.r-project.org/)。納入患者按7∶3 的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集。正態(tài)分布資料以()表示,2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示,2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用LASSO 回歸篩選變量,篩選出的變量通過多因素Logistic回歸分析建立預(yù)測模型,并繪制列線圖。評(píng)估預(yù)測模型使用區(qū)分度、校準(zhǔn)度和臨床有效性3 個(gè)指標(biāo)。以受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(area under the curve,AUC)評(píng)估區(qū)分度;校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估校準(zhǔn)度;決策曲線分析(decision curve analysis,DCA)評(píng)估臨床有效性。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

    納入患者中發(fā)生院內(nèi)死亡177 例,未發(fā)生院內(nèi)死亡632 例,其中有509 例男性患者(占比62.9%),300 例女性患者(占比37.1%),發(fā)生院內(nèi)死亡較未發(fā)生院內(nèi)死亡患者年齡更大(71.8 VS 68.0,P< 0.001)。2 組患者在是否合并慢性腎臟病、高脂血癥及心房顫動(dòng)方面,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。在服用藥物及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面,2 組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表1。

    表1 患者一般資料比較[(),n(%),M(P25,P75)]Tab.1 Comparison of general information of patients [(),n(%),M(P25,P75)]

    表1 患者一般資料比較[(),n(%),M(P25,P75)]Tab.1 Comparison of general information of patients [(),n(%),M(P25,P75)]

    COPD=慢性阻塞性肺疾病。*P < 0.05。

    2.2 訓(xùn)練集及驗(yàn)證集一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

    訓(xùn)練集及驗(yàn)證集患者在一般資料、合并疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表2。

    表2 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的一般資料比較[(),n(%),M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of data in training and validation groups [(),n(%),M(P25,P75)]

    表2 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的一般資料比較[(),n(%),M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of data in training and validation groups [(),n(%),M(P25,P75)]

    注:COPD=慢性阻塞性肺疾病。

    2.3 LASSO 回歸篩選變量

    根據(jù)訓(xùn)練集中的患者基本信息、既往病史及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果,使用LASSO 回歸分析從22 個(gè)變量中篩選出8 個(gè)非零系數(shù)的預(yù)測變量,篩選的預(yù)測變量包括ALB、WBC、PLT、Scr、RDW、是否服用他汀類藥物、是否服用ACEI 或ARB 類藥物、血漿滲透壓,見圖1 和圖2。

    圖1 22 個(gè)變量的LASSO 曲線Fig. 1 LASSO curves for 22 variables

    圖2 在LASSO 模型中通過10 倍交叉驗(yàn)證的方法篩選最合適λ 的過程Fig. 2 Selection of predictors using the LASSO Logistic regression model

    2.4 LASSO 回歸篩選的 8 個(gè)變量多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

    將LASSO 回歸篩選的8 個(gè)變量納入多因素Logistic 回歸分析,除RDW 變量外,其余變量差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表3。為使列線圖便于應(yīng)用,將多因素Logistic 回歸篩選的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)型變量轉(zhuǎn)換為分類變量,并以正常值作為參照,繪制列線圖,見圖3。列線圖上每個(gè)變量不同取值可進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分,所有變量分值相加即為總分,在總分值坐標(biāo)軸向下繪制一條垂直線,即可得出STEMI 重癥患者發(fā)生院內(nèi)死亡的估計(jì)概率。

    圖3 STEMI 重癥患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型列線圖(注:變量單位見表3)Fig. 3 Nomogram predicting in-hospital mortality in critically ill patients with STEMI

    表3 LASSO 回歸篩選的8 個(gè)變量的多因素Logistic 回歸結(jié)果Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of 8 variables

    2.5 預(yù)測模型的驗(yàn)證

    訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的AUC 值分別為0.925 和0.913,表明預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度,見圖4。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P值分別為0.530 6 和0.935 5,二者擬合度均較好,較好的擬合度說明該模型預(yù)測概率與實(shí)際概率一致性較好。校準(zhǔn)曲線在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中表現(xiàn)出良好的一致性,見圖5 和圖6。

    圖4 預(yù)測模型預(yù)測STEMI 重癥患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)ROC 曲線Fig. 4 ROC of the nomogram for predicting in-hospital mortality in critically ill patients with STEMI

    圖5 預(yù)測模型在訓(xùn)練集中的校準(zhǔn)曲線Fig. 5 Calibration curve of prediction model in training sub-cohort

    圖6 預(yù)測模型在驗(yàn)證集中的校準(zhǔn)曲線Fig. 6 Calibration curve of prediction model in validation sub-cohort

    2.6 臨床應(yīng)用

    利用DCA 評(píng)估預(yù)測模型的臨床有效性,STEMI 重癥患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)列線圖的DCA見圖7??芍昧芯€圖預(yù)測STEMI 重癥患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí),當(dāng)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的閾值概率為5%~95%時(shí),利用該模型輔助為患者進(jìn)行決策,可增加患者的凈獲益。

    圖7 預(yù)測模型在訓(xùn)練集及驗(yàn)證集中的DCA 分析Fig. 7 Decision curve analysis of the nomogram predicting in-hospital mortality in critically ill patients with STEMI

    3 討論

    STEMI 患者若合并嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、機(jī)械并發(fā)癥等,其預(yù)后往往較差[13-14]。目前人們已發(fā)現(xiàn)許多實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及生物標(biāo)志物和STEMI 患者不良預(yù)后有關(guān),并據(jù)此建立一些臨床預(yù)后模型用于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)STEMI 患者[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI 重癥患者的高血漿滲透壓數(shù)值和其院內(nèi)全因死亡率呈顯著相關(guān),但是低血漿滲透壓數(shù)值和正常血漿滲透壓數(shù)值未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。Yanfei Shen 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)血漿滲透壓數(shù)值和患者預(yù)后關(guān)系成一“U”型曲線,即血漿滲透壓數(shù)值高于或低于正常值均和患者不良預(yù)后有關(guān),不過其數(shù)據(jù)來源為國外ICU 患者臨床數(shù)據(jù)庫,且并未對STEMI 患者做進(jìn)一步的亞組分析。

    維持水鹽電解質(zhì)平衡對重癥患者尤其重要,尤其STEMI 患者。一方面STEMI 患者好發(fā)于中老年,多合并有高血壓、糖尿病及心力衰竭等,容易出現(xiàn)水鹽電解質(zhì)紊亂[17-18];其次,患者發(fā)生心肌梗死時(shí),缺血、壞死心肌易出現(xiàn)電活動(dòng)不穩(wěn)定,水鹽電解質(zhì)紊亂可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等,引發(fā)不良后果[19-20]。在ACS 患者中,血糖、血尿素氮升高等均和患者不良預(yù)后密切相關(guān),尤其在既往無糖尿病病史的ACS 患者中[21-23]。臨床上可以方便利用鈉、鉀、尿素氮、血糖等指標(biāo)計(jì)算血漿滲透壓,其為鈉、鉀、尿素氮、血糖等指標(biāo)的綜合反應(yīng),并且具有方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。既往的臨床研究只得出高血漿滲透壓數(shù)值和患者不良預(yù)后有關(guān),而在本研究中,筆者首次將血漿滲透壓數(shù)值建立臨床預(yù)測模型,可針對每一個(gè)STEMI 重癥患者快速計(jì)算出其發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)概率值。但是如果臨床實(shí)踐中利用血漿滲透壓具體數(shù)值來估算患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)概率仍稍顯繁瑣,因此筆者進(jìn)一步將血漿滲透壓數(shù)值劃分為正常值、低于正常值及高于正常值,并作出其列線圖,在臨床應(yīng)用中更顯得便捷、直觀。

    本研究也發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥、血肌酐、白細(xì)胞、血小板升高也和STEMI 重癥患者不良預(yù)后有關(guān),這和Islam,M.S.等[24-28]研究一致。白蛋白是臨床常用評(píng)估患者營養(yǎng)指標(biāo)之一,前文已提及STEMI 患者多為中老年患者,發(fā)生營養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)較高;其次許多重癥患者由于無意識(shí)、氣管插管等導(dǎo)致不能進(jìn)食,患者隨之出現(xiàn)腸道粘膜屏障受損、腸道菌群移位或菌群失調(diào)等,從而導(dǎo)致患者病死率明顯上升[29]。血肌酐升高在STEMI 患者,尤其在已發(fā)展為缺血性心肌病患者中并不少見,二者互為因果關(guān)系[30]。STEMI 患者多長期合并血壓、血糖及血脂等代謝紊亂,多數(shù)患者已有不同程度腎功能受損。大面積心肌細(xì)胞壞死將導(dǎo)致心臟泵功能急劇受損,心輸出量明顯降低,腎動(dòng)脈灌注壓不足使腎功能損害進(jìn)一步惡化,出現(xiàn)慢性腎功能不全急性加重甚至急性腎功能不全,患者可能出現(xiàn)尿量減少、水鈉潴留加重、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等,使患者心力衰竭加重、出現(xiàn)利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致惡性心律失常等,導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而白細(xì)胞和血小板作為機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一,其升高也和STEMI 患者不良預(yù)后密切相關(guān)。

    綜上所述,血漿滲透壓可作為STEMI 重癥患者不良預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,并且聯(lián)合白細(xì)胞、白蛋白等建立的臨床預(yù)測模型預(yù)測效能較好。而白細(xì)胞、白蛋白、血肌酐等指標(biāo)為患者入院后常規(guī)檢查項(xiàng)目,容易獲得,具有很好的成本經(jīng)濟(jì)效益。并且本研究將其轉(zhuǎn)化為直觀、容易使用的列線圖,可方便臨床決策者快速計(jì)算每位STEMI 重癥患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測概率。

    本研究具有以下局限性:(1)本研究為單中心回顧性研究,尚需多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證;(2)患者血漿滲透壓數(shù)值為通過計(jì)算間接獲得,而不是通過有創(chuàng)方法直接測量得到,和真實(shí)數(shù)值之間存在一定誤差;(3)本研究雖然對預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證顯示其區(qū)分度和校準(zhǔn)度較好,但仍需使用其他中心數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證。

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