心臟超聲微泡造影判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的臨床價(jià)值

沈 鵬，趙連澤，安友仲，呂 杰，趙慧穎

1 北京大學(xué)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100044；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 創(chuàng)傷急救科，上海201203

中心靜脈置管是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)基本操作之一，可便于血管活性藥物的應(yīng)用以及必要的血流動力學(xué)監(jiān)測。雖然臨床上可以利用線陣超聲探頭引導(dǎo)下中心靜脈置管來減少誤傷動脈、局部血腫和氣胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥[1-2]，但僅僅依靠此技術(shù)并不能準(zhǔn)確判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置，而中心靜脈導(dǎo)管位置不合理會產(chǎn)生如心律失常、監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)偏差等相關(guān)臨床問題。目前臨床上主要還是應(yīng)用胸片來評估導(dǎo)管尖端的位置，但此方法相對耗時(shí)，且具有一定的輻射危害，亦不宜在孕婦等特殊人群中應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)在重癥領(lǐng)域的不斷推廣和應(yīng)用，臨床上開始嘗試不同的超聲技術(shù)來判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置[3-5]。本研究將探討心臟超聲聯(lián)合微泡造影技術(shù)判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的可行性和安全性。

對象與方法

1 研究對象 選擇2020年7月- 2021年6月北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的需行中心靜脈置管的危重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲；2)入住ICU且具備頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)孕婦；2)心臟術(shù)后患者；3)上腔靜脈綜合征患者；4)上腔靜脈內(nèi)已留置其他醫(yī)療器械的患者。本研究所有治療及檢測均獲得過患者家屬的知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：2020PHB029-01)。

2 中心靜脈導(dǎo)管置管及位置判斷 所有需行中心靜脈置管患者均使用型號為20 cm的雙腔抗感染中心靜脈導(dǎo)管(ARROW-gard Blue；Teleflex，Commerce place，Asheboro，North Carolina，USA)，相關(guān)超聲影像信息均使用飛利浦超聲檢查系統(tǒng)(Philips Ultrasound，Andover，Massachusetts，USA)采集?；颊咄瓿芍行撵o脈置管后取仰臥位，若患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，可應(yīng)用線陣超聲探頭觀察中心靜脈導(dǎo)管是否誤入對側(cè)頸內(nèi)靜脈或雙側(cè)鎖骨下靜脈。若患者為鎖骨下靜脈穿刺置管，則應(yīng)用超聲觀察中心靜脈導(dǎo)管是否誤入對側(cè)鎖骨下靜脈或雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈。如果應(yīng)用超聲線陣探頭掃描未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，則換用相控陣探頭在劍突下四腔心切面和心尖四腔心切面對患者心臟進(jìn)行掃查，重點(diǎn)觀察右心房及右心室內(nèi)是否可見中心靜脈導(dǎo)管的尖端。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端則表明中心靜脈導(dǎo)管置入過深；若右心房內(nèi)未發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管尖端，則需行進(jìn)一步的心臟超聲造影檢查。首先將9 mL 0.9%氯化鈉注射液與1 mL空氣混合成10 mL注射液，在兩個(gè)注射器之間快速反復(fù)推注液體直至形成完全渾濁富含空氣微泡的造影劑。而后取其中5 mL造影劑從中心靜脈導(dǎo)管的主腔遠(yuǎn)端迅速推注入患者體內(nèi)，同時(shí)在劍突下四腔心切面觀察右房內(nèi)是否有微泡的出現(xiàn)以及微泡出現(xiàn)的時(shí)間。若在開始注射造影劑2 s內(nèi)于右心觀察到大量的微泡現(xiàn)象，則表明中心靜脈導(dǎo)管尖端位于或接近上腔靜脈；如果在注射造影劑后未發(fā)現(xiàn)大量微泡(無微泡或僅有少量微泡)或微泡出現(xiàn)的時(shí)間延遲(注射造影劑2 s后)，則說明中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置不正確；若在剛開始注射造影劑的同時(shí)便發(fā)現(xiàn)右心房或右心室內(nèi)出現(xiàn)大量含微泡的湍流信號，且這些湍流信號直接發(fā)起自右心房或右心室，則表明中心靜脈導(dǎo)管尖端已深達(dá)右心房或右心室，亦可說明中心靜脈導(dǎo)管尖端位置不正確。若患者劍突下四腔心切面顯影欠佳，可采用心尖四腔心切面重復(fù)以上造影劑注射操作進(jìn)一步判斷導(dǎo)管尖端位置。見圖1，圖2。

圖1 在劍突下四腔心切面觀察未注入造影前的心臟超聲顯像，圖中可見右心房和右心室內(nèi)未見異常湍流信號。RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室Fig.1 The echocardiography was observed in the subxiphoid fourchamber view before the contrast agent was injected. There were no abnormal turbulence signals in the right atrium and right ventricle

判斷完中心靜脈導(dǎo)管尖端位置后，應(yīng)用超聲對患者的雙側(cè)胸壁及穿刺部位進(jìn)行掃查，以排除新發(fā)氣胸、血胸、局部血腫等穿刺相關(guān)并發(fā)癥[6-8]。每名患者中心靜脈導(dǎo)管留置成功后，均立即聯(lián)系放射科為患者行床旁胸片檢查，以便于通過X線檢查進(jìn)一步驗(yàn)證導(dǎo)管尖端的位置。所有參與此項(xiàng)研究的放射科醫(yī)生在為入組患者進(jìn)行胸片檢查操作、讀片和撰寫報(bào)告的過程中均不知曉患者對應(yīng)的超聲檢查結(jié)果。

3 觀察指標(biāo) 1)一般臨床資料：年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。2)中心靜脈置管超聲判斷指標(biāo)：置管部位、置管時(shí)間、置管操作人員、超聲檢查時(shí)間、超聲判斷中心靜脈導(dǎo)管位置的結(jié)果、超聲判斷穿刺相關(guān)并發(fā)癥(氣胸、血胸、穿刺部位血腫等)的發(fā)生率。3)床旁胸片判斷指標(biāo)：胸片判斷中心靜脈導(dǎo)管位置的結(jié)果、胸片檢查所用時(shí)間以及胸片判斷中心靜脈置管操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s或95%CI表示。計(jì)數(shù)資料及分類變量以例數(shù)(百分比)表示。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)以及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對超聲和胸片這兩種檢查結(jié)果的一致性以及具體檢查時(shí)間進(jìn)行比較。以胸片檢查結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評估超聲判斷導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確度及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者一般資料 本研究共入組74例行中心靜脈置管的ICU患者，年齡(67.3 ± 19.3)歲，男33例(44.6%)、女41例(55.4%)；體質(zhì)量(62.2 ±12.8) kg；身 高(163.5 ± 8.8) cm；BMI (23.1 ±3.9) kg/m2?；颊咧行撵o脈置管操作用時(shí)為(16.4 ±4.1) min。見表1。

表1 中心靜脈置管患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about the patients with central venous catheterization

2 超聲與胸片對導(dǎo)管尖端位置判斷的比較 心臟超聲微泡造影判斷患者中心靜脈導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈2例(2.7%)，位于右心房4例(5.4%)，位于上腔靜脈68例(91.9%)。胸片判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈2例(2.7%)，位于右心房5例(6.8%)，位于上腔靜脈67例(90.5%)。二者的一致性并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Kappa=0.916)。以床旁胸片作為金標(biāo)準(zhǔn)，心臟超聲微泡造影判斷導(dǎo)管位置的敏感度為100%(95%CI：93.2% ～ 100%)，特異性為85.7%(95%CI：42.0% ～ 99.2%)。見表2。

表2 心臟超聲微泡造影判斷導(dǎo)管尖端位置的正確率Tab. 2 Accuracy of determination of the position of catheter tip by echocardiography with microbubble contrast agent

3 超聲和胸片對導(dǎo)管尖端位置判斷的耗時(shí)比較床旁胸片判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置所需時(shí)間為77.8 min(95%CI：69.0 ～ 86.6 min)，心臟超聲微泡造影來判斷導(dǎo)管位置僅用時(shí)7.2 min(95%CI：6.6 ～7.9 min)，超聲檢查平均可縮短70.6 min (95%CI：61.8 ～ 79.4 min)，兩者耗時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 超聲和胸片判斷導(dǎo)管尖端位置耗時(shí)及穿刺并發(fā)癥的比較Tab. 3 Comparison of puncture complications and time required to determine the position of catheter tip by ultrasound versus chest radiography

4 超聲和胸片判斷中心靜脈置管并發(fā)癥情況 超聲發(fā)現(xiàn)氣胸3例，胸片發(fā)現(xiàn)氣胸4例。超聲發(fā)現(xiàn)胸腔積液17例，床旁胸片發(fā)現(xiàn)胸腔積液11例。超聲發(fā)現(xiàn)穿刺部位局部血腫6例，少量心包積液7例，床旁胸片未發(fā)現(xiàn)此類情況。見表3。

討 論

目前臨床上仍廣泛采用床旁胸片來判斷中心靜脈導(dǎo)管的位置，這種檢查方法相對耗時(shí)，有可能會耽擱中心靜脈導(dǎo)管的及時(shí)應(yīng)用，甚至延誤急危重患者的救治。因此本研究嘗試?yán)眯碌拇才猿暭夹g(shù)取代胸片快速判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置。在應(yīng)用超聲技術(shù)判斷導(dǎo)管尖端位置的研究領(lǐng)域，部分研究曾聯(lián)合應(yīng)用血管和心臟超聲來推測中心靜脈導(dǎo)管管尖的位置[9-10]。但僅應(yīng)用普通二維心臟超聲在心尖四腔心切面或劍突下四腔心切面掃查，某些患者的超聲圖像顯影欠佳或操作者檢查經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致右心房內(nèi)的中心靜脈導(dǎo)管尖端辨識不清，從而影響其導(dǎo)管位置結(jié)果的判斷。為了使右心的顯像更加清晰，本研究嘗試將心臟超聲微泡造影這項(xiàng)新技術(shù)用于輔助判斷導(dǎo)管尖端的位置。

心臟超聲造影是近年來蓬勃發(fā)展的超聲新技術(shù)。此技術(shù)是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈向體內(nèi)注射超聲造影劑，利用血液中造影劑氣體微泡來增強(qiáng)其在心腔內(nèi)的顯影效果，從而實(shí)時(shí)動態(tài)地觀察心腔內(nèi)的血流變化及心室壁結(jié)構(gòu)[11-12]。近年來隨著超聲造影技術(shù)在心血管疾病領(lǐng)域應(yīng)用的不斷拓展，其在房間隔缺損、肥厚性心肌病、心室內(nèi)血栓、心內(nèi)腫瘤等各類心血管疾病的診療以及心功能評價(jià)中扮演著更為重要的角色[13-16]。借鑒以上各類心血管結(jié)構(gòu)性病變的心臟超聲造影診斷方法，本研究采用振蕩0.9%氯化鈉注射液的微泡物理特性進(jìn)行心臟超聲造影檢查，進(jìn)而清晰地觀察到造影劑注射時(shí)從導(dǎo)管尖端涌入右心房的大量微泡影像，并記錄其微泡出現(xiàn)的時(shí)間，從而判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置是否正確。目前應(yīng)用此種超聲微泡造影劑的心臟顯影技術(shù)相對比較成熟，在判斷心臟結(jié)構(gòu)性病變的相關(guān)報(bào)道中，未見其導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常、血流動力學(xué)明顯異常及空氣栓塞等相關(guān)情況的出現(xiàn)[17-19]。相比普通心臟超聲掃查，此項(xiàng)技術(shù)更容易觀察和判斷導(dǎo)管管尖的位置，從而避免右心房內(nèi)導(dǎo)管尖端誤判或漏診的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，與床旁胸片相比，超聲可縮短其判斷導(dǎo)管尖端位置的時(shí)間達(dá)1 h以上，且兩種檢查方法診斷結(jié)果的一致性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Kappa=0.916)。本研究中有1例胸片判斷其尖端位于右心房，而超聲卻將其誤判為上腔靜脈，分析原因考慮為患者體形肥胖、呼吸機(jī)輔助通氣、體位配合困難導(dǎo)致其心臟的超聲顯影效果欠佳所致。本研究除了此例患者之外，其余所有入組患者的判定結(jié)果基本一致。若以床旁胸片作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，心臟超聲微泡造影判斷導(dǎo)管尖端位置的敏感度高達(dá)100%，特異性亦高達(dá)85.7%。另外，本研究在應(yīng)用超聲判斷中心靜脈導(dǎo)管位置的基礎(chǔ)上，還進(jìn)行了中心靜脈穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥的評估。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用床旁超聲診斷胸腔積液的敏感度遠(yuǎn)高于床旁胸片檢查。同時(shí)，應(yīng)用床旁超聲還可以在中心靜脈穿刺前評估血管的走行方向、血管內(nèi)是否有血栓，并在穿刺后評估局部是否形成局部血腫、是否損傷動脈、是否形成假性動脈瘤等情況，以上關(guān)于血管條件的評估和穿刺導(dǎo)致的血管并發(fā)癥都是床旁胸片檢查無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)的。

綜上所述，應(yīng)用心臟超聲微泡造影可以快速準(zhǔn)確地判斷中心靜脈導(dǎo)管的位置。相比床旁胸片，心臟超聲微泡造影無創(chuàng)、耗時(shí)少、無輻射、簡便易獲取。此技術(shù)可以快速準(zhǔn)確地判斷中心靜脈導(dǎo)管的位置，為急危重癥患者的救治爭取寶貴的時(shí)間。另外，對于需要行中心靜脈置管的危重孕婦而言，由于其不宜接受放射線照射，心臟超聲微泡造影也將為其中心靜脈導(dǎo)管位置的判斷帶去新希望。

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