分期手術(shù)治療傷口嚴(yán)重污染前臂GUSTILO ⅢC型骨折的療效分析

金 哲，楊慧愷，郁長(zhǎng)修，周洪翔

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 顯微手足修復(fù)重建病區(qū)，安徽合肥 230022；2 解放軍醫(yī)學(xué)院，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；3 安徽醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院 麻醉學(xué)，安徽合肥 230022

前臂GUSTILO ⅢC型骨折是一種由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷，其致傷原因多為機(jī)械絞傷、重物壓砸傷、車(chē)禍傷等，常伴有嚴(yán)重的軟組織缺損、血管神經(jīng)損傷、開(kāi)放性骨折及骨缺損。嚴(yán)重的前臂開(kāi)放性骨折肢體已接近毀損，故截肢率高、治療難度大，術(shù)后創(chuàng)面感染及骨感染、骨不連發(fā)生率高，是顯微修復(fù)重建外科臨床常見(jiàn)的難題。Mathews等[1]研究表明，GUSTILOⅢB型骨折患者使用一期皮瓣聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)治療的深部感染率為4.2%，明顯低于延遲皮瓣覆蓋患者的深部感染率(34.6%)。Wordsworth等[2]的研究也證明GUSTILO ⅢB型骨折運(yùn)用此方法后取得了更高的保肢率、更高的骨折愈合率和更低的感染率。GUSTILO ⅢC型骨折是合并需要修復(fù)動(dòng)脈的開(kāi)放性骨折，損傷比GUSTILO ⅢB型骨折更重，動(dòng)脈損傷嚴(yán)重者肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)消失，需盡快修復(fù)血管重建血運(yùn)，否則肢體很快發(fā)生壞死。研究表明，GUSTILO ⅢC型骨折運(yùn)用一期擴(kuò)創(chuàng)、骨折固定、血管修復(fù)和皮瓣移植等技術(shù)可以達(dá)到良好的保肢效果，能有效降低創(chuàng)面以及傷口深部感染率[3]。但遇到傷口嚴(yán)重污染的前臂GUSTILO ⅢC型骨折，一期單純運(yùn)用內(nèi)固定裝置修復(fù)骨折風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，如出現(xiàn)感染，容易發(fā)生骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。如運(yùn)用外固定裝置則影響后續(xù)保肢手術(shù)操作，難以進(jìn)行血管吻合。我科使用“一期傷口擴(kuò)創(chuàng) + 骨折復(fù)位內(nèi)固定 + 抗生素骨水泥填充 + 血管修復(fù) + 皮瓣覆蓋，二期骨水泥及內(nèi)固定取除 + 植骨內(nèi)固定術(shù)”的方法進(jìn)行傷口嚴(yán)重污染的前臂GUSTILO ⅢC型骨折的保肢治療，取得了較好的治療效果。

資料與方法

1 研究對(duì)象 收集2018年5月- 2022年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微手足修復(fù)重建外科就診的傷口嚴(yán)重污染的前臂GUSTILOⅢC型骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并頭胸腹嚴(yán)重?fù)p傷，受傷到急診手術(shù)之間時(shí)間在8 h內(nèi)，無(wú)免疫缺陷性疾病，患者及家屬保肢意愿強(qiáng)烈，術(shù)后隨訪時(shí)間1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重頭胸腹損傷危及生命，受傷時(shí)間超過(guò)8 h，合并免疫缺陷性疾病，患者及家屬放棄保肢。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PJ2022-02-12)，并與患者或其近親屬簽署知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微手足修復(fù)重建病區(qū)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)分兩期進(jìn)行。1)一期手術(shù)：傷口徹底清創(chuàng)，切除無(wú)血運(yùn)皮膚，切除壞死肌肉等軟組織，去除嚴(yán)重污染的游離骨塊，反復(fù)沖洗傷口至清潔。然后復(fù)位前臂骨折，采用鋼板內(nèi)固定，骨缺損處和鋼板表面填充萬(wàn)古霉素骨水泥(萬(wàn)古霉素與骨水泥混合比例為1：10)，目的是使鋼板與嚴(yán)重污染的傷口隔絕，防止殘留細(xì)菌侵犯內(nèi)固定及骨折處引起慢性骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨折穩(wěn)定后，如果患肢末梢血運(yùn)很差或消失，需立即重建血運(yùn)，動(dòng)脈長(zhǎng)段缺損者采用股前外側(cè)游離皮瓣動(dòng)脈進(jìn)行橋接吻合，或取小腿大隱靜脈橋接吻合。肌腱、神經(jīng)盡量一期修復(fù)，如伴長(zhǎng)段缺損需二期功能重建。創(chuàng)面采用股前外側(cè)游離皮瓣一期修復(fù)。如創(chuàng)面較大，皮瓣無(wú)法完全覆蓋，則皮瓣覆蓋重要組織裸露的地方，無(wú)神經(jīng)、血管、肌腱、骨質(zhì)等重要組織外露的地方可行植皮術(shù)治療。皮瓣周?chē)胖闷て?，傷口?nèi)放置負(fù)壓引流管。2)二期手術(shù)：需等前臂創(chuàng)面完全愈合無(wú)感染跡象、炎癥指標(biāo)下降至正常后進(jìn)行，一般需要至少兩個(gè)月時(shí)間[4]。二期手術(shù)術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)估骨缺損范圍，術(shù)中取出骨水泥及鋼板，注意保護(hù)誘導(dǎo)膜，清理骨折斷端，取骨植骨同時(shí)更換內(nèi)固定，需要功能重建的患者同時(shí)進(jìn)行功能重建手術(shù)，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。一般采用自體髂骨取骨植骨，大段骨缺損患者可采用游離腓骨移植治療。

3 術(shù)中及術(shù)后處理 一期手術(shù)：術(shù)前應(yīng)用一組廣譜抗生素[5]，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h后追加一組抗生素。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、鹽酸罌粟堿、低分子肝素鈣7 d。術(shù)后皮瓣應(yīng)用40 W烤燈照射治療7 d。手術(shù)負(fù)壓引流管留置5 ～ 7 d。皮瓣穩(wěn)定后積極行上肢功能鍛煉。二期手術(shù)：術(shù)前應(yīng)用一組廣譜抗生素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d，負(fù)壓引流管留置3 ～ 5 d，植骨4周內(nèi)避免患肢負(fù)重，功能重建患肢石膏需佩戴4周，術(shù)后早期行患肢功能鍛煉。拆除石膏后積極行患肢手指屈伸活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、橈尺偏活動(dòng)。

4 觀察指標(biāo) 術(shù)后統(tǒng)計(jì)患肢保肢率、患肢皮瓣愈合情況、創(chuàng)面感染情況及骨感染情況。術(shù)后隨訪，于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查并拍攝前臂X線片，觀察骨愈合情況和患肢功能情況；患肢功能評(píng)估采用前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度以及Enneking分期系統(tǒng)上下肢功能等級(jí)評(píng)分[6]。前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：≥120°為優(yōu)，90° ～120°(包含90°)為良，＜90°為差[7]。Enneking評(píng)分是根據(jù)患者的肢體疼痛、自我感受、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、功能活動(dòng)、精細(xì)操作、工作能力6個(gè)方面對(duì)患肢進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值0 ～ 5分，總分30分，積分除以滿分即為患肢功能恢復(fù)百分比。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用EXCEL2016進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。計(jì)量數(shù)據(jù)均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以±s表示，重復(fù)觀測(cè)資料行重復(fù)測(cè)量方差分析(統(tǒng)計(jì)量為F) + 兩兩時(shí)間比較差值t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)。此外，趨勢(shì)模擬為對(duì)數(shù)或直線模型，計(jì)算回歸模型系數(shù)和相關(guān)指數(shù)R2。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量分析的多次比較(兩兩比較)按Bonferroni校正法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整，α'=0.05/n，n為多次比較的次數(shù)。

結(jié) 果

1 患者一般資料 12例患者平均年齡45(28 ～62)歲。致傷原因：機(jī)械絞傷8例，重物壓砸傷3例，車(chē)禍傷1例。

2 術(shù)后保肢及創(chuàng)面愈合情況 12例全部保肢成功。所有患者皮瓣成活，創(chuàng)面完全愈合。10例皮瓣愈合良好，前臂創(chuàng)面一期愈合；1例出現(xiàn)皮瓣部分壞死，經(jīng)床邊清創(chuàng)換藥后愈合；1例創(chuàng)面較大，一期手術(shù)后增加一次植皮手術(shù)治療。所有患者經(jīng)二期植骨治療后，骨愈合良好，平均骨愈合時(shí)間(8.1±0.9)個(gè)月。所有患者均未發(fā)生創(chuàng)面感染及骨感染。

3 患肢術(shù)后功能恢復(fù)情況隨訪 由于患者骨損傷及軟組織損傷程度不一，故患肢功能恢復(fù)情況差異較大，神經(jīng)、肌肉缺損嚴(yán)重的患者功能恢復(fù)較差，術(shù)后12個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)功能：優(yōu)1例，良4例，差7例，優(yōu)良率為41.7%。按Enneking系統(tǒng)評(píng)分：21 ～ 25分1例，16 ～ 20分3例，11 ～15分7例，6 ～ 10分1例，平均14分，平均恢復(fù)了肢體功能的46.7%。

4 患肢術(shù)后功能恢復(fù)的總體趨勢(shì)分析 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，經(jīng)單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及Enneking評(píng)分，整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；兩兩時(shí)點(diǎn)比較，除前臂活動(dòng)度在術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后8個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，兩指標(biāo)其他兩兩時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜α’=0.005)，見(jiàn)表1。經(jīng)趨勢(shì)模擬，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為對(duì)數(shù)曲線模型，R2=0.976；由曲線可見(jiàn)前期上升迅速，后期漸趨穩(wěn)定，8個(gè)月后好轉(zhuǎn)速度變緩，至術(shù)后12個(gè)月，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度達(dá)到(95.2 ±4.6)°，評(píng)估為良好，患者基本實(shí)現(xiàn)常規(guī)的自主活動(dòng)需求。Enneking評(píng)分為一元線性模型，R2=0.989；曲線上升趨勢(shì)為線性，一直處于穩(wěn)定上升，見(jiàn)圖1。

圖1 前臂骨折患者術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和Enneking評(píng)分的變化趨勢(shì)Fig.1 Postoperative trends in forearm rotational range of motion and Enneking score in patients with forearm fractures

表1 患者功能隨訪恢復(fù)情況(n=12)Tab. 1 Functional evaluation results during follow-up (n=12)

5 典型病例 患者1，男性，51歲，系“重物砸傷致右前臂毀損3 h”入院，傷口混雜大量泥土及異物，肢體末端血運(yùn)極差。采用上述方法，一期術(shù)后3周皮瓣存活、無(wú)感染。見(jiàn)圖2。

圖2 51歲男性右前臂毀損患者一期手術(shù)照片A：術(shù)前傷口外觀；B：術(shù)前前臂開(kāi)放性骨折X線片；C：一期運(yùn)用“擴(kuò)創(chuàng) + 骨折復(fù)位 + 抗生素骨水泥被覆下鋼板內(nèi)固定 + 血管修復(fù) + 游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋”治療；D：一期手術(shù)后3周，皮瓣愈合良好，傷口閉合無(wú)感染Fig.2 Photographs of a 51-year-old man with a damaged right forearm underwent first-stage surgeryA: Preoperative wound appearance; B: Preoperative X-ray of open forearm fracture; C: The first-stage treatment which was completed by "extended debridement + fracture reduction + internal fixation with antibiotic bone cement covered steel plate +vascular repair + free anterolateral femoral flap coverage"; D: At 3 weeks after first-stage operation, the flap healed well, the wound was closed, without infection

患者2，女性，55歲，系“機(jī)械絞傷致右上肢毀損傷4 h”入院，右前臂嚴(yán)重畸形，皮膚大面積撕脫，傷口污染嚴(yán)重，末梢血運(yùn)及感覺(jué)差。采用上述分期手術(shù)，一期擴(kuò)創(chuàng) + 骨折復(fù)位 + 抗生素骨水泥被覆下鋼板內(nèi)固定 + 血管修復(fù) + 游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋，因患者皮膚缺損面積很大、受傷時(shí)狀態(tài)較差，增加一次植皮手術(shù)治療。二期更換鋼板、取髂骨植骨。末次隨訪皮瓣存活、無(wú)感染，骨折愈合，功能恢復(fù)良好。見(jiàn)圖3。

圖3 55歲女性機(jī)械絞傷致右上肢毀損傷患者的術(shù)前、術(shù)后照片A：術(shù)前傷口外觀；B：術(shù)前前臂開(kāi)放性骨折X線片；C：一期運(yùn)用“擴(kuò)創(chuàng) + 骨折復(fù)位 + 抗生素骨水泥被覆下鋼板內(nèi)固定 + 血管修復(fù) + 游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋”治療；D, E：二期手術(shù)后1年；F：二期手術(shù)后1年X線示骨折愈合良好Fig.3 Preoperative and postoperative photos of a 55-year-old woman with mechanical strangulation that caused destruction of the right upper limbA: Preoperative wound appearance; B: Preoperative X-ray of open forearm fracture; C: The first-stage treatment with "extended debridement + fracture reduction + internal fixation with antibiotic bone cement covered steel plate + vascular repair + free anterolateral femoral flap coverage"; D, E: 1 year after the second stage of surgery; F: The X-ray of the patient's forearm at 1 year after the secondstage operation, showing good fracture healing

討 論

GUSTILO Ⅲ型骨折要比一般的開(kāi)放性骨折更嚴(yán)重，發(fā)生感染、骨延遲愈合和不愈合、甚至截肢的風(fēng)險(xiǎn)都要高出許多，尤其是GUSTILOⅢB/C型骨折，如果治療不當(dāng)，很容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]。英國(guó)骨科協(xié)會(huì)(BOA)和英國(guó)整形、重建和美容外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(BAPRAS)建議開(kāi)放性骨折的皮瓣覆蓋和骨折固定的時(shí)間在受傷后越快越好，最好在受傷后72 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)皮瓣覆蓋[10-11]。軟組織覆蓋的延遲已被證明是開(kāi)放性骨折相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要原因，尤其是會(huì)增加深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。多名學(xué)者的研究也持有相同的觀點(diǎn)[1-3]。本研究的患者一期傷口徹底清創(chuàng)后直接應(yīng)用游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后均未發(fā)生感染，與這些研究結(jié)果一致。

GUSTILO ⅢC型骨折是需要修復(fù)動(dòng)脈損傷的開(kāi)放性骨折，但因?yàn)檐浗M織損傷的程度、創(chuàng)面污染程度和骨折嚴(yán)重程度并沒(méi)有體現(xiàn)在分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，導(dǎo)致GUSTILO ⅢC型骨折的患者病情嚴(yán)重程度差異很大。一部分患者傷口污染程度較輕，骨折缺損很少，僅損傷了一根動(dòng)脈，就被定義GUSTILO ⅢC型骨折[12]，這種骨折治療相對(duì)簡(jiǎn)單，一期運(yùn)用皮瓣聯(lián)合內(nèi)固定治療就有良好的預(yù)后。但對(duì)于污染嚴(yán)重的GUSTILO ⅢC型骨折一期應(yīng)用皮瓣移植聯(lián)合單純內(nèi)固定治療風(fēng)險(xiǎn)很高，一旦失敗將面臨骨感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的痛苦和治療周期，甚至導(dǎo)致二期截肢。本研究的對(duì)象是傷口嚴(yán)重污染的前臂GUSTILOⅢC型骨折，治療的主要難點(diǎn)有兩個(gè)：一是創(chuàng)面污染嚴(yán)重，容易感染；二是一期清創(chuàng)術(shù)后采用外固定架治療穩(wěn)定性差，容易移位[13]；且應(yīng)用外固定架對(duì)后續(xù)的皮瓣移植操作及血管修復(fù)帶來(lái)困難。故我科一期傷口徹底清創(chuàng)后，采用萬(wàn)古霉素骨水泥被覆下鋼板內(nèi)固定聯(lián)合皮瓣移植對(duì)傷口嚴(yán)重污染的前臂GUSTILO ⅢC型骨折進(jìn)行修復(fù)。萬(wàn)古霉素骨水泥可以將鋼板與傷口內(nèi)可能殘留的細(xì)菌隔絕開(kāi)，避免了細(xì)菌定植在鋼板上進(jìn)行繁殖，并且可以持續(xù)釋放出抗生素。這些抗生素在局部可以達(dá)到很高的濃度，能夠有效殺死傷口內(nèi)殘留的細(xì)菌[14]。移植皮瓣全部選擇傷肢對(duì)側(cè)的股前外側(cè)游離皮瓣，一是避免了術(shù)中更換體位，二是可以兩組人員同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，一組人員負(fù)責(zé)取皮瓣，另一組人員進(jìn)行傷肢的清創(chuàng)和骨折固定，這樣可以大大縮短手術(shù)時(shí)間，加快肢體血運(yùn)的重建。股前外側(cè)游離皮瓣的供區(qū)隱蔽、可切取范圍大，血管穿支恒定且蒂部較長(zhǎng)、管徑較粗，切取時(shí)可攜帶股外側(cè)肌肉填塞傷口死腔，并且切取該皮瓣不犧牲肢體主要血管，是顯微修復(fù)重建外科常用的經(jīng)典皮瓣[15-17]。

前臂GUSTILO ⅢC型骨折的骨愈合問(wèn)題需要重點(diǎn)關(guān)注。傷口嚴(yán)重污染的前臂GUSTILO ⅢC型骨折一般都是比較嚴(yán)重的粉碎性骨折，清除游離骨塊后或多或少存在著骨缺損的問(wèn)題，加上受傷的肢體血運(yùn)較差，出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合的概率很高。本研究中的患者傷口污染程度重，一期植骨感染風(fēng)險(xiǎn)太高，故選擇一期萬(wàn)古霉素骨水泥填充占位，二期取出骨水泥后植骨內(nèi)固定。骨水泥形成的誘導(dǎo)膜可以促進(jìn)骨折愈合，減少植骨的吸收[18-19]。本研究中所有患者應(yīng)用這種方法治療后骨折均達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)的愈合。

對(duì)于嚴(yán)重污染的前臂GUSTILO ⅢC型骨折保肢的治療，需要慎重考慮。因?yàn)楸Ｖ璧氖中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、治療周期較長(zhǎng)，花費(fèi)的金錢(qián)和精力很大，并且根據(jù)患者傷情嚴(yán)重程度的不同術(shù)后肢體恢復(fù)的功能及感覺(jué)也有所差異，所以決定是否保肢前需要對(duì)患肢進(jìn)行全面的評(píng)估[20]：1)患者受傷時(shí)的身體狀況，有沒(méi)有合并頭胸腹嚴(yán)重創(chuàng)傷，有無(wú)危及生命的其他疾病。本著生命第一的原則，如果保肢風(fēng)險(xiǎn)極高，需果斷截肢。2)患者及家屬的保肢意愿，如果患者及家屬保肢意愿較弱，因?yàn)樽陨矶喾矫嬖蚍艞壉Ｖ?，醫(yī)生也無(wú)法進(jìn)行保肢，因?yàn)楸Ｖ杌ㄙM(fèi)大量經(jīng)濟(jì)和時(shí)間，有些家庭難以承受。3)患者的年齡，60歲以下的患者應(yīng)積極進(jìn)行保肢，因青壯年患者對(duì)上肢的功能要求較高，條件允許的情況下應(yīng)盡最大努力進(jìn)行保肢，術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉，力爭(zhēng)最大限度恢復(fù)上肢功能。

本研究通過(guò)對(duì)12名患者術(shù)后隨訪分析可以看出，經(jīng)過(guò)分期手術(shù)以及術(shù)后積極的康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后患肢功能逐步恢復(fù)，在二期手術(shù)后12個(gè)月基本可以滿足日常生活所需水平。

綜上所述，分期手術(shù)治療傷口嚴(yán)重污染的前臂GUSTILO ⅢC型骨折保肢率高，感染率低，骨折愈合良好，在條件允許的情況下，使用該方法保肢可獲得較為滿意的療效。