環(huán)血管技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

劉 榮，劉 渠,2，趙國棟，趙之明，高元興，尹注增

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 器官移植科，北京 100039

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭和鉤突惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。胰頭周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、腫瘤生物學(xué)行為差異大，故胰十二指腸切除術(shù)是最復(fù)雜、難度最高的腹部手術(shù)之一[2-3]。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)通常會先離斷胰腺頸部，再完成胰腺鉤突的切除[4]，這樣可能在離斷胰頸后遇到腫瘤侵犯腸系膜血管而無法切除的情況，而且15% ～20%的患者可能會出現(xiàn)右肝動脈發(fā)自腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)的變異，傳統(tǒng)的手術(shù)方式可能會誤傷右肝動脈[5]。為了提前判斷腫瘤的可切除性，更好地控制術(shù)中出血，提高腫瘤的R0切除率和清掃的淋巴結(jié)范圍，學(xué)者們提出了“動脈優(yōu)先”“鉤突先行”等手術(shù)入路[6-9]，這些手術(shù)入路的關(guān)注點(diǎn)主要在于如何提前評估手術(shù)可切除性，如何將胰腺鉤突更好地從腸系膜血管分離，如何實(shí)現(xiàn)更高的R0切除率。由于胰頭解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、技術(shù)難度較高，這些手術(shù)入路目前只在較大的胰腺中心采用。為了提高胰十二指腸切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性，提高惡性腫瘤切除的徹底性，筆者提出了“四標(biāo)手術(shù)”和“靶域切除”的理念，讓術(shù)者在手術(shù)中能夠做到有標(biāo)可循，能夠按照不同腫瘤的生物學(xué)行為來制定切除范圍[10-11]。在這兩個理念的指導(dǎo)下，本文進(jìn)一步提出了“環(huán)血管技術(shù)”，希望該技術(shù)的應(yīng)用能夠從手術(shù)學(xué)的規(guī)范性和腫瘤學(xué)的徹底性兩個維度來推動胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展，使更多的患者從手術(shù)中獲益。

1 概念

環(huán)血管技術(shù)是指沿血管長軸游離血管，縱向環(huán)形切除血管周圍軟組織、神經(jīng)和淋巴結(jié)的技術(shù)。該技術(shù)的關(guān)鍵首先是尋找主要的解剖標(biāo)志，即四標(biāo)手術(shù)中的尋標(biāo)[10]。術(shù)者可以利用術(shù)前的影像學(xué)檢查來明確手術(shù)關(guān)鍵血管的解剖位置，通過適當(dāng)?shù)挠坞x來尋找和顯露解剖標(biāo)志。在確定解剖標(biāo)志后，通過進(jìn)一步的游離將解剖標(biāo)志全程顯露。在這個過程中可以運(yùn)用懸吊帶對血管進(jìn)行懸吊，以便于環(huán)血管的完整切除。環(huán)血管技術(shù)可以簡單地描述為先中間縱行切開再向兩側(cè)環(huán)狀剝離。對于動脈來講，筆者建議采取鞘內(nèi)解剖的方式直至顯露動脈外膜，對于靜脈則需要緊貼其表面進(jìn)行游離和切除。在胰十二指腸切除術(shù)的過程中，當(dāng)作為解剖標(biāo)志的腸系膜上動靜脈、肝動脈、門靜脈(portal vein，PV)被逐漸尋找到并充分全程顯露后，手術(shù)的切除部分便基本完成，需要切除的軟組織、神經(jīng)和淋巴結(jié)都被清掃完畢。環(huán)血管技術(shù)與“動脈優(yōu)先”和“鉤突先行”的理念側(cè)重點(diǎn)并不相同，更強(qiáng)調(diào)實(shí)際的手術(shù)技術(shù)與操作方法，通過與不同的入路方式相結(jié)合，能夠更好地判斷手術(shù)的可切除性，避免傳統(tǒng)手術(shù)不可逆的胰頸離斷，也能夠在更加徹底地完成淋巴結(jié)清掃的同時，避免誤傷重要血管及其分支，如果有變異的右肝動脈，也更容易識別和保護(hù)。

2 腸系膜上動靜脈的環(huán)血管技術(shù)

在打開胃結(jié)腸韌帶后，解剖胰腺下緣，探查腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)的腹側(cè)，然后沿著胰頭和橫結(jié)腸系膜之間向右側(cè)分離，充分下降結(jié)腸肝曲。切開十二指腸降段的側(cè)腹膜，完成廣泛的Kocher切口，以便充分顯露下腔靜脈和左腎靜脈，直至腹主動脈的左側(cè)緣[12]。在左腎靜脈與主動脈交叉的上方可以尋找到SMA的起始部。將胰頭向左上方翻起，在顯露SMA起始部后，沿著血管的軸線縱向切開SMA周圍的結(jié)締組織，注意在距離SMA起始部1 ～ 2 cm處可能存在變異的右肝動脈。如果存在變異的右肝動脈，需要用懸吊帶將其懸吊并保護(hù)起來。至此，能夠準(zhǔn)確地判斷腫瘤與腸系膜上動靜脈的關(guān)系，評估腫瘤的可切除性。繼續(xù)沿SMA右側(cè)壁向遠(yuǎn)端游離，結(jié)扎胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，直到將鉤突系膜從SMA全部切除，顯露出門靜脈和腸系膜上靜脈的側(cè)壁。繼續(xù)沿門靜脈右后側(cè)，由遠(yuǎn)端向近端，將胰腺鉤突從門靜脈后方剝離，完成完整的鉤突切除。在游離過程中會遇到2 ～ 3條通往胰頭的靜脈分支，分別予以結(jié)扎離斷，直至脾靜脈匯合處(圖1)。如果出現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈的情況，需要分別對侵犯門靜脈段的遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行游離并懸吊，再分別阻斷門靜脈的遠(yuǎn)近端及脾靜脈，來完成門靜脈的切除和重建。

圖1 環(huán)血管胰腺鉤突切除(UP：鉤突；SMA：腸系膜上動脈；PV：門靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；IPDV：胰十二指腸下靜脈；IPDA：胰十二指腸下動脈)Fig.1 Circumvascular technique in uncinate process resection (UP:uncinate process; SMA: superior mesenteric artery; PV:portal vein; SMV: superior mesenteric vein; IPDV: inferior pancreaticoduodenal vein; IPDA: inferior pancreaticoduodenal artery)

3 肝動脈和門靜脈的環(huán)血管技術(shù)

解剖胰頸上緣，在游離第8組淋巴結(jié)后可顯露肝總動脈，進(jìn)一步解剖胰腺上三角及門靜脈前壁。懸吊肝總動脈，沿其表面縱行切開肝總動脈表面的結(jié)締組織，由遠(yuǎn)端向近端，環(huán)肝總動脈剝離8a組淋巴結(jié)(圖2)。繼續(xù)向后方解剖至門靜脈表面，仍然用環(huán)血管技術(shù)，沿門靜脈正中位置縱行切開表面結(jié)締組織，并分別向左右兩側(cè)剝離。在膽囊管匯合處的膽管上方離斷膽總管后，將左側(cè)的12a、8a和8p淋巴結(jié)連同12p淋巴結(jié)自門靜脈后方牽拉至膽總管一側(cè)，完成淋巴結(jié)的整塊切除和肝十二指腸韌帶的骨骼化(圖3)[12-14]。

圖2 環(huán)血管游離肝總動脈(GDA：胃十二指腸動脈；PV：門靜脈；CHA：肝總動脈；PHA：肝固有動脈)Fig.2 Circumvascular technique in common hepatic artery mobilization (GDA: gastroduodenal artery; PV: portal vein; CHA:common hepatic artery; PHA: proper hepatic artery)

圖3 環(huán)血管肝門淋巴結(jié)清掃(LN：淋巴結(jié)；PHA：肝固有動脈；GDA：胃十二指腸動脈；PV：門靜脈；RGA：胃右動脈；CHA：肝總動脈；SMV：腸系膜上靜脈；IPDV：胰十二指腸下靜脈)Fig.3 Circumvascular technique in hilar lymph node dissection(LN: lymph nodes; PHA: proper hepatic artery; GDA:gastroduodenal artery; PV: portal vein; RGA: right gastric artery; CHA: common hepatic artery; SMV: superior mesenteric vein; IPDV: inferior pancreaticoduodenal vein)

4 討論

傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)通常首先離斷門靜脈/腸系膜上靜脈的小分支，將門靜脈和腸系膜上靜脈從胰腺中分離出來，再將其向左側(cè)牽拉，以暴露出鉤突和SMA周圍的腹膜后區(qū)域，最后再將來自SMA的動脈分支和胰頭神經(jīng)叢離斷。這種手術(shù)方式對于SMA的顯露不佳，操作空間小，難以保證SMA切緣陰性，很難達(dá)到R0切除?；仡櫺匝芯勘砻餍g(shù)后的局部復(fù)發(fā)經(jīng)常發(fā)生于該腹膜后區(qū)域，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[15-16]。此外，傳統(tǒng)胰十二指腸切除先進(jìn)行SMV和PV的探查，而在離斷胰腺頸部后再行腫瘤和SMA/腹腔干的切除性評估，這樣往往會出現(xiàn)胰腺頸部離斷后發(fā)現(xiàn)腫瘤無法達(dá)到R0切除的情況，而且對于腫瘤和PV的牽拉也容易造成腫瘤的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移[5]。由于視野的遮擋，對于變異率較高的副右肝動脈的起源也難以辨認(rèn)，容易在術(shù)中損傷該動脈。2006年P(guān)essaux等[9]首先報(bào)道了動脈先行的右后側(cè)入路，自此以后學(xué)者們又相繼提出了腸系膜入路、左后入路、前入路等入路方式[8,17-19]，通過多種入路的聯(lián)合應(yīng)用，解決了因腫瘤侵犯、肥胖、炎癥等導(dǎo)致SMA無法充分顯露的問題。在此基礎(chǔ)上，2010年Hackert等[6]介紹了鉤突優(yōu)先的切除方法，通過近端空腸和鉤突的優(yōu)先離斷，一方面結(jié)合組織張力能夠清楚地觀察到SMV和SMA的分支血管，更好地控制出血，另一方面也能夠更好地觀察到鉤突的組織邊緣，確保切除的完整性。盡管動脈先行和鉤突優(yōu)先提高了胰十二指腸切除的安全性和有效性，但在實(shí)際操作中由于其技術(shù)難度大、對解剖知識的儲備要求高，目前動脈先行和鉤突優(yōu)先入路仍然主要在大型胰腺中心開展。

2022年筆者提出了定標(biāo)、尋標(biāo)、校標(biāo)、優(yōu)標(biāo)的“四標(biāo)手術(shù)”理念，通過對手術(shù)重點(diǎn)解剖標(biāo)志的尋找，將手術(shù)一步步分解開，將復(fù)雜手術(shù)簡單化，不僅有利于手術(shù)醫(yī)生更好地理解手術(shù)過程，也有利于實(shí)現(xiàn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化[10]。另外，根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為，還提出了切除腫瘤高危轉(zhuǎn)移區(qū)域的靶域切除技術(shù)[11]。在此基礎(chǔ)上，筆者將“環(huán)血管技術(shù)”應(yīng)用于胰十二指腸切除，以腸系膜血管、肝動脈和門靜脈為軸線，縱行環(huán)血管切除周圍的軟組織，包括胰頭分支血管、胰腺系膜、血管周圍淋巴結(jié)和神經(jīng)叢，以及其他連接組織。其意義在于：1)將復(fù)雜手術(shù)簡單化，有助于“動脈優(yōu)先”和“鉤突先行”入路的推廣應(yīng)用；2)通過顯露重要的血管解剖標(biāo)志，完成整個標(biāo)本的完整切除，提高了R0切除率；3)根據(jù)腫瘤的不同類型和侵犯范圍，個體化確定淋巴結(jié)和SMA神經(jīng)叢的切除范圍；4)能夠預(yù)先判斷腫瘤的可切除性，防止損傷重要血管。“環(huán)血管技術(shù)”融合了動脈優(yōu)先和鉤突先行的方法概念，是四標(biāo)手術(shù)理論的具體實(shí)施方案。沿血管軸線縱行解剖、環(huán)狀切除的方法簡單易行，便于術(shù)中尋找關(guān)鍵的解剖標(biāo)志，通過對胰腺系膜的完整切除以及血管周圍淋巴結(jié)和神經(jīng)叢的徹底清掃，可以實(shí)現(xiàn)胰十二指腸切除的根治性和規(guī)范性，有助于縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，讓更多的患者能夠從手術(shù)中獲益。