ICU 病人重癥監(jiān)護體驗評估工具研究進展

胡愛萍，楊 雙，馬永紅，姜 華，向明芳

1.電子科技大學醫(yī)學院，四川 610051；2.電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）治療的病人數(shù)量不斷增長，ICU 病人存活率達到了90%[1-2]。臨床治療的目的不再局限于提高生存率，病人的身心健康及生活質量越來越受關注。但受傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式影響，ICU 護理實踐往往優(yōu)先考慮病人生存的任務和技術，一定程度上忽略了其重癥監(jiān)護體驗，這與病人遠期出現(xiàn)精神神經(jīng)后遺癥等不良結局直接相關[3-4]。ICU 監(jiān)護體驗被描述為“令人恐懼和迫害的”“被監(jiān)禁”“噩夢、幻覺”等[5-6]，而這些體驗可能導致多重不良后果[7-9]，包括延長住院時間、增加再入院率和遠期死亡率，50%～70%的ICU 幸存者在出院后還存在長期的認知障礙，焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）、ICU 后綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)等問題，其負面影響持續(xù)時間從3 d到5 年，嚴重影響ICU 幸存者生活質量，增加病人痛苦與社會經(jīng)濟負擔。國外大量研究提出，將重癥監(jiān)護體驗量化，作為ICU 病人出現(xiàn)遠期不良結局尤其是發(fā)生精神問題的預測因子，且多項研究已驗證了重癥監(jiān)護體驗對病人近期和遠期結局的影響[10-12]。國外現(xiàn)已開發(fā)多種體驗評估工具用以量化病人體驗，對開展相關研究及臨床實踐有重要的指導意義，但國內(nèi)相關領域仍以質性研究為主。因此，本研究通過綜述常見的重癥監(jiān)護體驗評估工具，旨在提高我國醫(yī)護人員對病人重癥監(jiān)護體驗的認識，為改善我國ICU 人群的重癥監(jiān)護體驗及預后提供參考依據(jù)。

1 重癥監(jiān)護體驗研究現(xiàn)狀

體驗是個體對組織文化塑造的事件或現(xiàn)象的知識[7]，影響病人對整個護理過程的認知，重癥監(jiān)護體驗被認為是病人在ICU 重癥監(jiān)護期間對治療、護理整個過程的感知[9]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 病人重癥監(jiān)護體驗分為正性體驗和負性體驗，主要來自ICU 的記憶、認知、信息、感覺和環(huán)境5 個方面[13-14]。由于暴露于多種應激源（如氣管插管、高強度侵入式治療、封閉式管理、持續(xù)照明、陌生機器包圍、與家人分離甚至目睹同病室病友逝去等）之下，使得病人的體驗以負性為主[15]。以往國外多以定性方法對ICU 病人真實體驗進行探究。Tembo 等[16]采用現(xiàn)象學方法研究機械通氣病人的體驗，這些體驗被描述為“身體是被監(jiān)禁的、自我意識是被困住的、等待熟悉而可靠的聲音”；Aslani 等[5]研究將ICU 體驗描述為“治療、護理引起身心痛苦、情緒情感與知覺不適（絕望、幻覺、噩夢）等”，認為入住ICU 是一段令人恐懼的經(jīng)歷，與Samuelson[17]研究結果一致。近年來，國外研究者開始應用體驗類評估工具了解不同病人體驗的來源、現(xiàn)狀、影響因素以及對預后的影響。Rattray 等[14]研究顯示，50%的ICU 病人認為疼痛與噪聲是負性體驗的來源，69%的病人存在著對ICU的恐怖記憶。對出院6 個月后病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護體驗越差的病人，焦慮、抑郁和PTSD 發(fā)生率越高，生活質量越差，病人體驗與這些指標間存在相關性，與Cuzco 等[18]研究結果一致。Pattison 等[8]通過量表結合訪談的混合性研究方法探討ICU 病人的體驗，發(fā)現(xiàn)43%的病人存在時間與環(huán)境定向障礙、22%的病人認為恐怖的記憶體驗會在遠期重現(xiàn)，嚴重影響預后和生活質量，而有計劃入住、慢性疾病且經(jīng)歷較少疼痛的女性病人監(jiān)護體驗較好。王克芳[19]調(diào)查顯示，機械通氣病人存在中度以上的不良體驗，病人體驗受年齡、教育程度、疾病嚴重程度和機械通氣時長的影響，這與李青等[20]研究結果一致，但均未分析體驗的來源及對遠期預后的影響。部分研究也發(fā)現(xiàn)了重癥監(jiān)護期間的正性體驗，Cuzco 等[18]研究顯示，部分ICU 病人在環(huán)境意識、回憶和護理滿意度等方面得分較高，85%的病人表示參與了決策并獲取到治療護理相關信息，這與護士提供的積極護理密切相關。綜上所述，ICU 病人重癥監(jiān)護體驗一直都是研究者關注的熱點之一，但質性研究難以針對不同病人體驗進行因人而異的評估，訪談耗時較長，對研究者訪談操作和訪談經(jīng)驗要求較高，不適用于廣泛應用且無法將結果量化[21]。應用科學的工具量化病人體驗對研究者要求較低且適用性廣，可以充分了解重癥監(jiān)護體驗與病人遠期預后之間的關系，可為臨床病人進行超前干預，改善病人體驗，促進遠期康復。但量性研究又因國家、人口學因素和治療因素的影響，呈現(xiàn)結果也各有差異。因此，量化重癥監(jiān)護體驗并在我國ICU 人群中進行實踐，有其必要性和意義，但也需要綜合考慮國內(nèi)的ICU 背景，選擇適合我國人群的評估工具。

2 重癥監(jiān)護體驗評估工具

2.1 ICU 環(huán)境壓力源量表（The Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale，ICUESS） 由美國Cochran 等[22]于1989 年編制，包括物理環(huán)境（10 個條目）、人文環(huán)境（11 個條目）、治療環(huán)境（11 個條目）和病人自身感受（10 個條目）4 個維度，共42 個條目組成。采用Likert 4 級計分法，從重度壓力、中度壓力、輕度壓力到?jīng)]有壓力分別計4～1 分。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.933，分半信度系數(shù)為0.867，得分越高，表明壓力越大。該量表已在國內(nèi)外廣泛應用。經(jīng)沈瑋[23]漢化，具有良好的信效度，多位研究者應用該工具調(diào)查ICU病人對重癥監(jiān)護期間的壓力源感知狀況及其影響因素。馬曉歡等[24]調(diào)查顯示，ICU 病人感知主要壓力源包括“被管道束縛”“沒有自主性”和“口或鼻腔插管”等，年齡、清醒時長、支付能力和焦慮水平是主要影響因素。祝利花等[25]以心臟ICU 病人為研究對象，發(fā)現(xiàn)氣管插管和口渴是病人的主要壓力源，與入住ICU 時長有關，并是病人發(fā)生譫妄的高危因素，與Abuatiq[26]研究結果一致。一方面，護理人員及管理者可根據(jù)ICUESS 的評估結果對可控壓力源采取科學的干預，降低ICU 病人壓力感知程度，以進一步改善其ICU 監(jiān)護體驗。另一方面，重癥監(jiān)護體驗往往來源于多個方面，壓力源感知僅屬于病人體驗的一部分，且該量表條目較多，不易于在臨床環(huán)境中推廣應用。

2.2 ICU 記憶評估工具（The Intensive Care Unit Memory Tool，ICUMT） 該評估工具由英國Jones等[27]于2000 年編制，包括入院及轉入ICU 前相關記憶、ICU 監(jiān)護期間記憶（包括ICU 記憶量表：事實記憶、情感記憶、妄想性記憶）、轉出ICU 后的記憶情況3 個維度，共14 個條目（9 個封閉式問題，5 個開放式問題），3 個維度對病人ICU 監(jiān)護期間記憶內(nèi)容采用有或無、是或否二分類選項應答。子量表內(nèi)部一致性為0.73～0.86，組內(nèi)相關系數(shù)為0.69～0.90，具有良好信效度，現(xiàn)已在美國、德國、意大利等國使用，成為國外評估ICU 記憶的主要工具[28]。國內(nèi)黃麗等[29]對ICUMT進行漢化并檢驗了其信效度，量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.801，其中事實記憶、情感記憶、妄想性記憶的內(nèi)部一致性為0.62～0.76，重測信度結果理想，適合中國文化背景下對病人ICU 記憶的評估。國內(nèi)外研究者均證實了ICU 記憶對病人結局尤其是心理疾病的影響，ICU 入住時長、機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況、睡眠質量等為病人ICU 記憶感知的影響因素[30]。另外，Capuzzo 等[31]應用意大利版ICUMT 調(diào)查病人記憶隨時間的變化情況，發(fā)現(xiàn)妄想性記憶是持續(xù)最久、影響最深的記憶，與病人是否發(fā)生感染具有相關性。該工具條目簡單易懂，為臨床評估、干預以改善病人在ICU期間的不良體驗和不良記憶提供了依據(jù)。但也有其局限性，如原始研究在開發(fā)該工具時樣本量僅有45 例，樣本量較小，且ICUMT 與ICUESS 一樣，僅能評估病人重癥監(jiān)護體驗的某方面。

2.3 危重癥病人感知不適量表（Inconforts ces Patients de RE Animation，IPREA） 該量表由法國Kalfon 等[21]在2010 年開展的一項大樣本前瞻性研究的基礎上編制，以量化評估病人對ICU 感知不適的發(fā)生率和程度。包含16 個條目，涉及病人在重癥監(jiān)護期間可能出現(xiàn)的因生理性應激源所導致的不適，包括噪聲、口渴、饑餓、寒冷、疼痛等條目，每個條目計分0～100 分，累計總分后計算均分。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.78，組內(nèi)相關系數(shù)為0.70～0.92，具有良好的信效度，在法國應用較廣，已有澳大利亞等國的回譯版本[32]。但IPREA在大量臨床應用研究中，ICU 醫(yī)護人員與病人提出該工具缺乏對情緒與呼吸不適的評估，護理人員往往低估ICU 病人感知的呼吸困難、焦慮、抑郁和PTSD 程度。鑒于此，2019 年Baumstarck 等[33]在更新版本的量表中補充了呼吸與情緒不適2 個條目，并驗證了18 個條目IPREA 量表的信效度，測量耗時7～10 min，具有良好的臨床適應性，被國外廣泛用于測量ICU 病人潛在的感知不適，以進一步改善ICU 病人的重癥監(jiān)護體驗與生活質量。但該量表沒有區(qū)分維度，以病人報告結局的形式測量，缺乏開放式條目，且測量內(nèi)容多為生理需求方面的不適。現(xiàn)有研究認為，ICU 病人的重癥監(jiān)護體驗包括正性、負性兩個方面[21]，該量表僅測量了負性體驗，不能反映病人整體重癥監(jiān)護體驗。未來研究中，可增添開放式條目，以探討更多可能影響ICU 病人感知不適的主觀因素。目前，該量表尚未在國內(nèi)應用，可結合我國重癥監(jiān)護背景，漢化適用于我國人群的版本。

2.4 重癥監(jiān)護心理評估工具（Intensive Care Psychological Assessment Tool，IPAT） 由英國Wade等[34]在重癥監(jiān)護壓力源量表基礎上編制，由14 個條目組成，涉及病人在ICU 期間可能存在的心理不適體驗的評估，包括無助、緊張、恐慌、幻覺、悲傷等條目，以三分類法（否、有一點、很多）回答，用于ICU 常規(guī)篩查病人心理壓力和未來發(fā)生心理疾病的風險。IPAT 的內(nèi)部一致性與重測信度系數(shù)均為0.8，與焦慮抑郁量表的校標關聯(lián)效度為0.7，預測未來心理疾病發(fā)病率的特異性為69%，敏感性為57%。研究顯示，IPAT 總分與3 個月時PTSD、抑郁和焦慮癥狀的心理結果之間存在高度相關性，具備良好的預測效度[34]。已被德國、土耳其、羅馬尼亞等國學者進行回譯和跨文化調(diào)試[35-37]。IPAT 條目簡單易懂，耗時短，可作為一種簡單、快速的篩查工具，評估ICU 病人心理不適感知情況，以便為病人提供心理支持，改善重癥監(jiān)護體驗，減少心理疾病的發(fā)生率。但IPAT 尚未在國內(nèi)被引進和應用，未來研究可進一步對其進行跨文化調(diào)試，為我國ICU 病人重癥監(jiān)護心理體驗評估提供參考工具。

2.5 機械通氣病人重癥監(jiān)護體驗量表（Intensive Care Experience Scale，ICES） 該量表由王克芳等[19]編制，包括環(huán)境感受、技術體驗、認知與感覺改變、人際支持需求、治療與病情信息5 個維度，共23 個條目，總量表內(nèi)部一致性為0.79，分量表內(nèi)部一致性為0.409～0.908。采用Likert 5 級評分法，從非常同意到非常不同意分別計1～5 分，分為輕度、中度、重度不適體驗，總分越高表示重癥監(jiān)護體驗越差。國內(nèi)部分研究者應用ICES 進行調(diào)查[20]，顯示70%以上的病人存在中度以上的不適體驗，不同年齡、文化程度、機械通氣時間對病人的自身體驗有影響。該工具以國內(nèi)ICU 病人為樣本編制，符合我國文化背景，結合該工具評估結果，可將病人個性化需要和感受融入護理措施，是有效減少不良感受刺激、提升護理質量的可行途徑。但ICES 個別維度條目數(shù)僅有3 項，Cronbach's α 系數(shù)僅為0.4，導致其信度較低。另外，該工具適用人群為機械通氣病人，是否適用于ICU 所有人群有待考證，目前在國內(nèi)尚未得到廣泛應用。

2.6 ICU 病人重癥監(jiān)護體驗量表（Intensive Care Experience Questionnaire，ICEQ） 由英國Rattray 等[14]結合前期廣泛文獻研究和定性研究，在ICUESS 和ICUMT 基礎上編制，用于量化描述ICU 病人的重癥監(jiān)護體驗，包括感知、感覺、記憶與滿意度4 個方面，預測重癥監(jiān)護體驗與出院時、出院后6 個月和12 個月的情緒結果（焦慮、抑郁和PTSD）之間的關系。共有31個條目，采用Likert 5 級計分法，包括同意程度（從非常同意到非常不同意）和頻率（從所有時間到從來沒有）兩種回答方式。經(jīng)因子分析后最終形成24 個條目，包括總體感知、恐怖體驗、經(jīng)歷回憶、護理滿意度4 個維度，分數(shù)越高表示病人在ICU 期間總體感知越好。各維度Cronbach's α 系數(shù)：總體感知為0.93、恐怖體驗為0.78、經(jīng)歷回憶為0.73、護理滿意度為0.71，各項指標均顯示了良好的信效度。臨床應用過程中，31 個條目版的ICEQ 用于描述病人重癥監(jiān)護體驗的來源與現(xiàn)狀，24 個條目版主要用于回歸分析，探討重癥監(jiān)護體驗的影響因素[4]。ICEQ 在英國、澳大利亞、瑞典、土耳其、約旦等國家廣泛應用[7-8，12，38]，已有韓國、阿拉伯、土耳其、希臘等國的回譯版本[39-40]。量表內(nèi)容簡短易懂，完成耗時10 min 左右，量表測評內(nèi)容涵蓋了重癥監(jiān)護體驗的各個方面，預測效度高，測量結果被國外大量研究作為病人出現(xiàn)遠期不良結局尤其是精神后遺癥的預測因子，是現(xiàn)有的成熟、科學、可推廣的評估工具，可為臨床識別高危人群、進行超前干預、改善病人體驗、促進預后、提升生活質量提供依據(jù)。但尚未檢索到ICEQ 在國內(nèi)的應用研究，缺乏漢化版本，國內(nèi)相關領域仍以質性研究為主，未見量化ICU 體驗并與病人遠期結局相聯(lián)系的研究。

3 對臨床的指導意義

國外大量前瞻性研究驗證了ICU 病人重癥監(jiān)護體驗（包括對環(huán)境、記憶、壓力源、生心不適等的認知）對其近期和遠期結局的影響[4，41-42]，病人出現(xiàn)包括焦慮、抑郁、PTSD、認知功能障礙、生活活動能力下降、ICU 獲得性衰弱等身體、心理、認知方面的問題。Hatch 等[13]通過對13 115 例ICU 幸存者開展前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，這些幸存者焦慮、抑郁和PTSD 的患病率分別為46%、40%和22%，與病人的重癥監(jiān)護體驗相關。研究發(fā)現(xiàn)，這些體驗與結局也會進一步影響病人家屬的身心狀態(tài)，增加家屬焦慮、抑郁的發(fā)病率[43]。因此，關注ICU 病人重癥監(jiān)護體驗，合理使用重癥監(jiān)護體驗評估工具在改善重癥監(jiān)護實踐方面具有重要作用。一方面，了解病人體驗來源和現(xiàn)狀，可提高醫(yī)護人員對病人應激源的意識，幫助決策者設計護理活動促進積極的病人體驗，為臨床改善重癥監(jiān)護體驗、提升護理質量提供方向。另一方面，量化體驗結果，及時識別高危人群，篩查病人發(fā)生不良結局的風險，進行超前干預，以改善ICU 幸存者的預后，提升病人及家庭成員生活質量。因此，臨床醫(yī)護人員應提高對ICU 病人重癥監(jiān)護體驗的關注與認識，合理使用重癥監(jiān)護體驗評估工具，有效發(fā)揮其對實踐的指導意義。

4 存在的問題

現(xiàn)有的重癥監(jiān)護體驗評估工具各具優(yōu)勢，但仍存在以下問題[43-45]：①各量表的評估結果基于病人報告結局形式，均為病人的主觀感受，缺乏客觀測量指標；②應用較為廣泛的ICUESS、ICUEMT、ICEQ 等均源于國外，未經(jīng)跨文化調(diào)試，難以確定是否符合我國ICU文化背景；③國內(nèi)相關研究少，已有的工具存在信度較低、研究樣本量不足等問題，導致其在國內(nèi)的應用受限；④現(xiàn)有工具多關注ICU 病人重癥監(jiān)護體驗的某一方面，局限于對記憶、生理或心理不適等方面的評估，在一定程度上忽略了病人體驗的整體性，可能導致測量結果不全面；⑤部分工具未驗證病人體驗與結局之間的關系，不具備預測效度，其臨床應用價值有限。由此可見，現(xiàn)有的重癥監(jiān)護體驗評估工具的效能可能受文化背景等多種因素的影響，且應從整體角度評估病人體驗，建議在后續(xù)的研究中根據(jù)研究目的、受試對象以及文化背景等選擇最適宜的評估工具。未來可對國外現(xiàn)存科學、成熟、可推廣性強的工具進行跨文化調(diào)試，有條件的情況下應開展大樣本的研究，以進一步開發(fā)適宜我國ICU 人群體驗的評估工具。

5 小結

隨著醫(yī)學模式的轉變與發(fā)展，ICU 治療在提高生存率的同時，病人的遠期預后與生活質量越來越被重視，這些結局與病人在ICU 期間的重癥監(jiān)護體驗相關。了解ICU 病人重癥監(jiān)護體驗的現(xiàn)狀與來源，及早識別高危人群，對臨床進行超前干預，對改善病人及家屬的長期預后尤為重要?，F(xiàn)有用于評估ICU 病人體驗的工具分為針對體驗的某一方面（如記憶、環(huán)境）進行測評的特異性工具和涵蓋整體體驗測評的普適性工具。這一系列工具多由國外開發(fā)，相關研究較成熟，而我國相關領域仍以質性研究為主，評估工具較少。建議未來在借鑒國外研究的基礎上，對國外高質量工具進行漢化引入。另外，可在系統(tǒng)分析各種評估工具優(yōu)勢與不足的基礎上，采用量性和質性研究結合的方法，開發(fā)適合我國社會、文化背景的評估量表，為未來國內(nèi)ICU 重癥監(jiān)護實踐提供適用的評估方法。